M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J

M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY WYPADEK zdarzenie nr 840/12 statek powietrzny: szybowiec SZD-50-3A Puchacz, SP-3399 22 lipca 2012 r. - Lotnisko Krosno, EPKR Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. Warszawa 2013

SPIS TREŚCI INFORMACJE OGÓLNE... 3 Streszczenie... 3 1. INFORMACJE FAKTYCZNE... 5 1.1. Historia lotu... 5 1.2. Obrażenia osób... 7 1.3. Uszkodzenia statku powietrznego... 7 1.4. Inne uszkodzenia... 7 1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze)... 7 1.6. Informacje o statku powietrznym... 8 1.7. Informacje meteorologiczne... 9 1.8. Pomoce nawigacyjne...11 1.9. Łączność...11 1.10. Informacje o miejscu zdarzenia...12 1.11. Rejestratory pokładowe...13 1.12. Informacje o szczątkach i zderzeniu...13 1.13.Informacje medyczne i patologiczne...13 1.14. Pożar...13 1.15. Czynniki przeżycia...13 1.16. Badania i ekspertyzy....14 1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej...15 1.18. Informacje uzupełniające...15 1.19. Użyteczne lub efektywne metody badań...15 2. ANALIZA...16 2.1. Poziom wyszkolenia...16 2.2. Organizacja i przebieg lotów...16 3. WNIOSKI KOŃCOWE...19 3.1. Ustalenia Komisji...19 3.2. Przyczyna wypadku...20 4. ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA...20 5. ZAŁĄCZNIKI...20 RAPORT KOŃCOWY Strona 2 z 20

INFORMACJE OGÓLNE Rodzaj zdarzenia: Rodzaj i typ statku powietrznego: Znaki rozpoznawcze statku powietrznego: Dowódca statku powietrznego: Organizator lotów: Użytkownik statku powietrznego: Właściciel statku powietrznego: Miejsce zdarzenia: Data i czas zdarzenia: Stopień uszkodzenia statku powietrznego: Obrażenia załogi: WYPADEK Szybowiec SZD-50-3A Puchacz SP-3399 Pilot szybowcowy, instruktor Aeroklub Podkarpacki Aeroklub Podkarpacki Aeroklub Podkarpacki Lotnisko Krosno, EPKR 22 lipca 2012 r., 14.28 LMT zniszczony 1 osoba ze skutkiem śmiertelnym, 1 osoba ciężko ranna STRESZCZENIE Pilot szybowcowy-instruktor z uczniem pilotem wystartowali za wyciągarką na szybowcu SZD-53-3A Puchacz do lotu szkolnego na zadanie AI, ćw.5. Po wyczepieniu liny na wysokości około 680 m AGL załoga przystąpiła do wykonywania ćwiczenia w strefie wyznaczonej nad północno-zachodnią częścią lotniska. Po zakończeniu zadania w strefie na wysokości 200 m szybowiec zniżał się do pozycji z wiatrem prawego kręgu. W rejonie wieży i miejsca imprezy integracyjnej, która odbywała się na lotnisku, szybowiec wykonał jedno okrążenie w prawo. Po zakończeniu tego manewru na wysokości 50-60 m, szybowiec rozpoczął lot z łagodnym wznoszeniem w kierunku III-IV zakrętu lewego kręgu, ponieważ instruktor zadecydował o przecięciu osi startu i podchodzeniu do lądowania z lewego kręgu. Na wysokości około 100 m szybowiec wykonywał zakręt w lewo na kurs lądowania. W trakcie wykonywania zakrętu szybowiec został przeciągnięty, wpadł w korkociąg i w pozycji prawie pionowej zderzył się z ziemią. Uczeń pilot zginął na miejscu, a instruktor został ciężko ranny. Szybowiec został zniszczony. RAPORT KOŃCOWY Strona 3 z 20

Badanie zdarzenia przeprowadził zespół badawczy PKBWL w składzie: mgr inż. inst. pil. Ryszard Rutkowski inż. Tomasz Makowski mgr inż. inst. pil. Jacek Bogatko -kierujący zespołem, -członek zespołu, -członek zespołu. Komisja ustaliła następującą przyczynę wypadku lotniczego: Przyczyną wypadku był błąd w technice pilotażu polegający na przeciągnięciu szybowca w trakcie wykonywania zakrętu na małej wysokości, w wyniku czego szybowiec w początkowej fazie korkociągu zderzył się z ziemią. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były: - odstępstwo od zadania przewidzianego programem szkolenia w końcowej fazie lotu, - wykonywanie kręgu nadlotniskowego niezgodnie z instrukcją operacyjną lotniska Krosno EPKR, - wykonywanie zakrętu na małej wysokości, przy dużym przechyleniu i zbyt małej prędkości lotu. PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. RAPORT KOŃCOWY Strona 4 z 20

1. INFORMACJE FAKTYCZNE 1.1. Historia lotu W dniu 21. lipca 1012 r. pilot-instruktor przeprowadził z grupą podstawowego szkolenia szybowcowego odprawę podsumowującą dotychczas wykonane zadania oraz przeprowadził przygotowanie naziemne z zakresu zadania AI/5 Wyprowadzanie szybowca z korkociągu. W dniu następnym loty rozpoczęły się o godzinie 6:40 LMT (wszystkie czasy podawane w raporcie, za wyjątkiem komunikatów meteorologicznych, to czasy lokalne). Na starcie operowały dwie grupy szkolenia podstawowego pod nadzorem dwóch instruktorów. Niezależnie od tego sporadycznie odbywały się starty i lądowania samolotów. Początkowo, ze względu na niską podstawę chmur, wykonywano loty do wysokości 300 m AGL, na dwóch szybowcach Puchatek, na zadania AI/2 Nauka lotu prostoliniowego i zakrętów oraz AI/4 Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych. Wszystkie loty odbywały się z pasa trawiastego PS-1, na kierunku 29. Należy w tym miejscu dodać, że część lotniska koło wieży była wynajęta na cele imprezy integracyjnej, co jednak nie kolidowało z bezpiecznym prowadzeniem działalności lotniczej, ponieważ była zapewniona separacja miejsca imprezy od aktywnej części pola wzlotów. Około godziny12:00 pogoda się poprawiła, podstawa chmur podniosła się, a wiatr o prędkości około 5-6 m/s odchylił się na kierunek północny. Pozwoliło to na zwiększenie wysokości wyczepiania szybowców tak, aby wg pilota-instruktora rozpocząć realizację zad. AI/5 - Wyprowadzanie szybowca z korkociągu. Do tego celu przygotowano dwa szybowce Puchacz. Przed rozpoczęciem lotów, pilot-instruktor wykonał przegląd przedlotowy szybowca Puchacz SP-3399. Szybowiec był sprawny do lotu, co pilot instruktor potwierdził podpisem w pokładowym dzienniku technicznym (PDT). W godzinach 12:25 13:09 pilot-instruktor wykonał na tym szybowcu trzy loty z dwoma uczniami-pilotami na zad. AI/5, a o godzinie 13:09 grupa szkolna udała się na obiad. Loty wznowiono po przerwie obiadowej, o godzinie 13:59. Po pierwszym locie na szybowcu Puchacz SP-3399, nastąpiła zmiana ucznia-pilota i miejsce na przednim fotelu w kabinie zajął kolejny uczeń-pilot, uczestnik szkolenia szybowcowego. RAPORT KOŃCOWY Strona 5 z 20

Szybowiec wystartował za wyciągarką o godzinie 14:16. Wyczepienie nastąpiło na wysokości ok. 680 m AGL. Po wyczepieniu, pilot-instruktor z uczniem-pilotem, wykonywali korkociągi, aby uczeń-pilot opanował wyprowadzanie szybowca z tego stanu lotu. Po zakończeniu korkociągów na wysokości 500 m, pilot-instruktor demonstrował uczniowi-pilotowi lot z minimalną prędkością, wskazując na odrywanie strug, drżenie drążka sterowego, a także wykonywał przeciągnięcia statyczne w locie po prostej i w krążeniu. Elementy te uczeń-pilot wykonywał także samodzielnie. Po obniżeniu wysokości do około 350 m uczeń wykonał kilka zakrętów z większym przechyleniem, a po osiągnięciu około 200 m szybowiec opuścił strefę pilotażu i przeszedł do lotu ze zniżaniem w kierunku pozycji z wiatrem prawego kręgu. W rejonie imprezy integracyjnej, wieży i hangarów szybowiec wykonał okrążenie w prawo. Po wyprowadzeniu z krążenia, szybowiec odleciał na wysokości 50-60 m w kierunku III-IV zakrętu lewego kręgu, z łagodnym naborem wysokości, przecinając linię startu, ponieważ instruktor zdecydował o zmianie kierunku kręgu na lewy. Po minięciu trawersu znaków startowych, na wysokości nie większej niż 100 m AGL, szybowiec wykonał zakręt z dużym przechyleniem (40-45º) w lewo o 90, a zaraz po nim następny zakręt także o 90 (wg niektórych świadków wyglądało to jak jeden zakręt o 180 ). W trakcie wyprowadzania z tego manewru szybowiec został przeciągnięty, i wpadł w prawy korkociąg. Po wykonaniu ok. pół zwitki szybowiec zderzył się z ziemią w pozycji prawie pionowej o godzinie 14.28. RAPORT KOŃCOWY Strona 6 z 20

Powyżej przedstawiono przybliżoną trajektorię lotu szybowca w rzucie poziomym, opracowaną na podstawie zeznań instruktora dowódcy statku powietrznego oraz świadków zdarzenia. Należy zaznaczyć, że w tym czasie nad lotniskiem i w jego rejonie operowały dwa samoloty. Kilka minut przed wypadkiem z lotniska wystartował samolot Cessna 172, SP-MKS, który odleciał na wschód w kierunku Soliny, a bezpośrednio przed zdarzeniem lądował samolot Morane 880B, SP-RWM. Loty te odbywały się z zachowaniem odpowiedniej separacji w czasie i przestrzeni. 1.2. Obrażenia osób Obrażenia ciała Załoga Pasażerowie Inne osoby Śmiertelne 1 - - Poważne 1 - - Nieznaczne (nie było) - - - 1.3. Uszkodzenia statku powietrznego Kadłub - przednia część kadłuba zniszczona do wysokości krawędzi natarcia skrzydeł. Kadłub rozklejony od otworu luku bagażnika do polowy długości belki ogonowej. Belka ogonowa złamana w części zaskrzydłowej z widocznym ubytkiem laminatu po lewej stronie. Lewe skrzydło - rozklejone na spływie od lotki w kierunku kadłuba, na długości ok. 2 m i widoczne dwa zagniecenia pokrycia na górnej powierzchni. Prawe skrzydło - rozwarstwienie pokrycia i duży nieregularny otwór w kesonie na krawędzi natarcia na wysokości lotki oraz dwa ukośne pęknięcia górnego pokrycia w części lotkowej. Złamana lotka przy końcówce skrzydła. Stan wraku po wypadku pokazano na zdjęciach zamieszczonych w Albumie ilustracji załącznik nr 1 do raportu. 1.4. Inne uszkodzenia Nie było. 1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze) Dowódca statku powietrznego mężczyzna lat 42, pilot-instruktor szybowcowy I kl., pilot samolotowy turystyczny, posiadający licencję pilota szybowcowego wydaną przez RAPORT KOŃCOWY Strona 7 z 20

Urząd Lotnictwa Cywilnego, ważną do 31.08.2016 r., świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty i świadectwo operatora radiotelefonisty stacji lotniskowej, wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej. Orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 1/2, bez ograniczeń, ważne w zakresie kl.2 do 24.08.2012 r., a w zakresie kl. 1 poza okresem ważności (16.07.2011 r.). Kontrola techniki pilotażu ważna do 25.06.2013 r., kontrola wiadomości teoretycznych ważna do 1.03.2013 r. Nalot ogólny na szybowcach (11 typów) 1046 godz. 23 min., w tym jako instruktor 377 godz. 25 min. W okresie ostatnich 24 godzin wykonał 26 lotów w czasie 1 godz. 17 min., a w okresie 90 dni przed wypadkiem wykonał na szybowcach 758 lotów, w czasie 65godz. 39 min. Uczeń-pilot mężczyzna lat19. Orzeczenie lotniczo-lekarskie kl.2, bez ograniczeń, ważne do 09.07.2016 r. Nalot ogólny na szybowcach 2 godz. 24 min. (35 lotów). Teoretyczny kurs szybowcowy zaliczony na podstawie egzaminu w dniu 10.02.1012 r., znajomość lotniska zaliczona w dniu 14.07.2012 r. Uczeń-pilot był uczestnikiem kursu skoszarowanego od 14 lipca 2012 r., loty wykonywał systematycznie i bez większych przerw. 1.6. Informacje o statku powietrznym Rodzaj statku powietrznego: szybowiec Oznaczenie fabryczne: SZD-50-3A Puchacz Jest to szybowiec dwumiejscowy przeznaczony do szkolenia i treningu. Konstrukcja: wolnonośny średniopłat o konstrukcji laminatowej. Podwozie stałe dwa koła pod kabiną w układzie jednośladu oraz płoza tylna. Skrzydła o obrysie trapezowym z ujemnym skosem i dodatnim wzniosem. Rok budowy Producent nr fabryczny płatowca znaki rozpoznawcze nr rejestru data rejestru 1987 PDPS PZL Bielsko B-1631 SP-3399 3399 6.11.2002 Poświadczenie przeglądu zdatności do lotu (ARC) ważne do: 13.05.2013 r. Nalot płatowca od początku eksploatacji: 2144 godz. 28 min. Liczba lotów od początki eksploatacji: 6116 lotów. Nalot płatowca od ostatniego remontu lub przeglądu 100 : 47 godz. 15 min. Resurs pozostały do kolejnego remontu lub przeglądu: 2 godz. 45 min. Data wykonania ostatnich czynności okresowych 100 : 10.05.2012 r. przy nalocie całkowitym: 2097 godz. 13 min. RAPORT KOŃCOWY Strona 8 z 20

wykonano: Kolejne czynności okresowe 50 przy nalocie: w Aeroklubie Podkarpackim 2147:13 godzin Ubezpieczenie lotnicze OC ważne do: 25.10.2012 r. Pozwolenie radiowe ważne do: 29.11.2021 r. Na statku powietrznym wykonano prace obsługowe wymagane Programem Obsługi Technicznej Nr 16/T/09 Zm.2. Statek powietrzny został uznany za zdatny do eksploatacji. Przegląd przedlotowy wykonano, co potwierdzono podpisem pilota instruktora w PDT. Załadowanie szybowca (dane masowe): masa własna szybowca: masa załogi (wg oświadczenia) I kab. 65 kg, II kab. 75 kg) masa bagażu Razem: Rozliczenie masy startowej: maksymalna dopuszczalna rzeczywista 365,00 kg 140,00 kg 0,00 kg 505,00 kg 570,00 kg 505,00 kg Masa szybowca mieściła się w granicach określonych w instrukcji użytkowania w locie (IUwL). Wyważenie szybowca odpowiadało wymogom IUwL. 1.7. Informacje meteorologiczne Lot odbywał się w warunkach VMC, przy oświetleniu dziennym. GAMET na obszar 5 FAPL25 KRAK 220300 EPWW GAMET VALID 220400/221000 EPKK EPWW WARSAW FIR/A5 BLW FL150 SECN SFC VIS: 04/06 LCA 2000-5000M BR MT OBSC: 04/10 ABV 2500-4000FT AMSL BESKIDY AND BIESZCZADY 04/10 ABV 4500-5500FT AMSL TATRY ICE: 04/10 LCA MOD BTN FL075/130 SIGMET APPLICABLE: AT TIME OF ISSUE NIL RAPORT KOŃCOWY Strona 9 z 20

SECN II Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych PSYS: 06 RIDGE OF HIGH PRESSURE ASSOCIATED WITH H 1028 HPA OVER BENELUX STNR NC WAVING COLD FRONT OVER UKRAINE AND SLOVAKIA AFFECTING WEATHER S POLAND MOV SE SLW WKN SFC WIND: 04/10 360/07KT, LCA VRB/02KT WIND/T: 04/10 1000FT AMSL 360/10KT PS15 2000FT AMSL 020/15KT PS13 3300FT AMSL 030/20KT PS10 5000FT AMSL 030/20KT PS07 10000FT AMSL 020/12KT BUT LCA VRB/05KT SE PART FM MS02 NW PART TO PS01 SE PART CLD: 04/10 BKN LCA SCT AC 8000-9000/11000-13000FT AMSL 04/10 BKN LCA SCT SC 2500-4000/6000-7000FT AMSL 04/10 BKN SC 4500-5500/7000-8000FT AMSL PODHALE 07/10 FEW-SCT CU 3000-5000/6000-7000FT AMSL FZLVL: 04/10 FM 7500FT AMSL NW PART TO 10500FT AMSL SE PART prognoza nr 22916/2012 opracował synoptyk dyżurny, dnia 2012-07-22 02:26 UTC FAPL25 KRAK 220900 EPWW GAMET VALID 221000/221600 EPKK EPWW WARSAW FIR/A5 BLW FL150 SECN I MT OBSC: 10/16 ABV 5000FT AMSL TATRY 10/16 AT TIMES ABV 4000FT AMSL BIESZCZADY SIG CLD: 10/16 ISOL TCU 4000-5000/ABV 15000FT AMSL ICE: 10/16 MOD BTN FL100/130 AND MOD ABV FL100 SE PART RAPORT KOŃCOWY Strona 10 z 20

SIGMET APPLICABLE: AT TIME OF ISSUE NIL SECN II PSYS: 12 RIDGE OF EXTENSIVE H 1028 HPA CENTERED OVER W EUROPE AND ATLANTIC OCEAN MOV E NC UPPER TROUGH EXTENDING FROM NE TO SW PART OF POLAND MOV E NC SFC WIND: 10/16 360/08KT WIND/T: 10/16 1000FT AMSL 360/10KT PS18 2000FT AMSL 360/12KT PS14 3300FT AMSL 020/15KT PS11 5000FT AMSL 020/20KT PS07 10000FT AMSL 020/15KT MS01 CLD: 10/16 SCT/BKN AC 8000-9000/12000-13000FT AMSL 10/16 BKN AC AS 8000-9000/ABV 15000FT AMSL SE PART 10/16 SCT/BKN CU 6000-7000/9000-1000FT AMSL 10/16 BKN/OVC SC CU 5000-6000/8000-9000FT AMSL PODHALE FZLVL: 10/16 ABT 9500FT AMSL prognoza nr 22951/2012 opracował synoptyk dyżurny, dnia 2012-07-22 08:38 UTC Biorąc pod uwagę powyższe informacje Komisja uważa, że warunki pogodowe, nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia. 1.8. Pomoce nawigacyjne Nie dotyczy. 1.9. Łączność Szybowiec był wyposażony w radiostację pokładową typu ATR 500, produkcji Filser Electronic GmbH. Szybowiec posiadał pozwolenie radiowe na używanie RAPORT KOŃCOWY Strona 11 z 20

pokładowej stacji lotniczej nr. PA/0164/11, ważne do 29.11.2021 r. Nikt nie zgłaszał jakichkolwiek problemów z łącznością. 1.10. Informacje o miejscu zdarzenia Lotnisko znajduje się w obrębie miasta Krosno. Pas asfaltowy na kierunku 11-29, którego fragment jest widoczny w lewym dolnym rogu, jest uszkodzony i wyłączony z eksploatacji. Użytkową częścią lotniska jest część trawiasta usytuowana na północ od pasa asfaltowego, na której usytuowano pięć trawiastych pasów startu i lądowania Kierunki i wymiary użytkowanych pasów startowych : E-W PS-1 100 m x1060 m 111-291 PS-2 100 m x 925 m 111-291 SW-NE PS-3 100 m x 955 m 224-044 SE-NW PS-4 100 m x 920 m 144-324 N-S PS-5 100 m x 645 m 022-202 Miejsce upadku szybowca na terenie lotniska Krosno EPKR było zlokalizowane na części użytkowej pola wzlotów, w odległości 44 m na zachód od ul. Lotników i 358 m od wieży. Współrzędne geograficzne miejsca upadku szybowca: N 49 40 51,01 ; E 021 44 44,17 ; elewacja miejsca wypadku 279 m. Poniżej przedstawiono końcowy odcinek trajektorii lotu szybowca przed wypadkiem, z oznaczeniem charakterystycznych punktów i obiektów. RAPORT KOŃCOWY Strona 12 z 20

1.11. Rejestratory pokładowe Szybowiec nie był wyposażony w urządzenia rejestrujące parametry lotu. 1.12. Informacje o szczątkach i zderzeniu Zderzenie szybowca z ziemią nastąpiło w początkowej fazie prawego korkociągu, pod dużym kątem do nawierzchni lotniska 70-80, i w pozycji prawie pionowej. Wskazuje na to brak śladów przemieszczania się szybowca po zderzeniu, a także relatywnie niewielkie uszkodzenia prawego skrzydła i kierunek położenia wraku szybowca po upadku. Szczątki szybowca nie zostały rozrzucone i były skupione w bezpośredniej bliskości wraku. Podczas oględzin wraku na miejscu wypadku nie stwierdzono nieprawidłowości w podłączeniu napędów układu sterowania. Żaden z elementów szybowca nie oddzielił się od struktury przed uderzeniem o ziemię. Zdjęcia obrazujące uszkodzenia szybowca przedstawiono w albumie ilustracji stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego raportu. 1.13.Informacje medyczne i patologiczne Uczeń pilot: poniósł śmierć na miejscu wypadku. Przyczyną zgonu były urazy wielonarządowe, a w szczególności urazy licznych narządów wewnętrznych, klatki piersiowej, jamy brzusznej i masywnego krwotoku wewnętrznego. W chwili wypadku uczeń-pilot nie był pod działaniem alkoholu etylowego. Pilot-instruktor: ciężko ranny. Badanie pilota-instruktora na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu dało wynik negatywny 0,00 mg/l. 1.14. Pożar Nie dotyczy. 1.15. Czynniki przeżycia Szybowiec uderzył o ziemię w pozycji prawie pionowej, w pierwszej fazie rozwijającego się korkociągu. Zderzenie spowodowało zniszczenie części kabinowej, w tym szczególnie struktury pierwszej kabiny. Nie dawało to żadnej szansy na przeżycie ucznia-pilota, pomimo przeprowadzenia praktycznie natychmiastowej reanimacji przez profesjonalnych ratowników. Usytuowanie drugiej kabiny oraz energia jaką pochłonęło niszczenie struktury pierwszej kabiny, spowodowało, że instruktor dzięki prawidłowo zapiętym pasom bezpieczeństwa przeżył wypadek i w stanie ciężkim RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 20

został przetransportowany do szpitala. Uczeń i instruktor mieli prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa. Na lotnisku odbywała się impreza integracyjna ratowników medycznych, dlatego pierwsza pomoc medyczna była praktycznie natychmiastowa. 1.16. Badania i ekspertyzy. Na miejscu wypadku przeprowadzono badanie ciągów kinematycznych napędów steru wysokości, lotek i steru kierunku. Oględziny wykazały że napędy połączone były prawidłowo, a ciągi kinematyczne napędów zachowane do momentu zderzenia szybowca z ziemią. Drążek sterowy w pierwszej kabinie został zgięty, ale zachował ciągłość strukturalną. Przeprowadzono oględziny przełomu rury drążka sterowego z drugiej kabiny, które wykazały doraźny charakter zniszczenia bez śladów zmęczenia materiału. Dowodzi to tego, że instruktor do momentu zderzenia z ziemią usiłował sterami wyprowadzić szybowiec ze stanu przeciągnięcia. Przeanalizowano dokumentację techniczno-eksploatacyjną szybowca SZD-50-3A Puchacz, SP-3399. W dniu 10.05.2013 r. przeprowadzono przegląd 100 godzinny i wystawiono CRS nr. 66/2012, wykonano również biuletyn BE-007/94 na linki i BE- 45 SZD 50-3/2000. Ostatnie prace wykonane były w dniu 16.07.2012 r. - biuletyn nr BE-006/93-pasy bezpieczeństwa, oraz kontrola działania zaczepów, wystawiono CRS nr 133/2012. Na statku powietrznym wykonano prace obsługowe wymagane Programem Obsługi Technicznej Nr 16/T/09 Zm.2. Statek powietrzny został uznany za zdatny do eksploatacji. Szybowiec posiadał ważne ubezpieczenie OC, a Aeroklub posiadał ubezpieczenie OC na szkolenia lotnicze, w zakresie szkolenia personelu lotniczego i prowadzenia działalności gospodarczej przy użyciu statków powietrznych. Sprawdzono dokumentację lotniczą instruktora pilota i ucznia pilota. Instruktor-pilot - posiadał ważną licencję pilota szybowcowego, ważne KTP, KWT i pozytywne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 1/2 (bez ograniczeń). W ostatnim okresie systematycznie wykonywał loty szkolne, przede wszystkim w zakresie szkolenia podstawowego. Instruktor posiadał znaczne doświadczenie lotnicze w zakresie podstawowego szkolenia szybowcowego. Uczeń-pilot - analizując zapisy w książce szkolenia ucznia pilota można wnioskować, że szkolenie przebiegało sprawnie, a uczeń dobrze przyswajał kolejne elementy pilotażowe. Uwagi wpisywane do dziennika lotów nie odbiegają od standardowych uwag na poszczególnych etapach szkolenia, jednak od lotu 22 do 34 brak jest wpisów RAPORT KOŃCOWY Strona 14 z 20

uwag instruktora, oraz brak wpisu o przeprowadzeniu szkolenia naziemnego dopuszczającego do lotów na zadanie AI/4 i 5. Wg zeznań świadków oraz zeznania instruktora takie szkolenia się odbyły, ale nie zostały zapisane w książce szkolenia ucznia-pilota. W ramach badania wypadku przeprowadzono przesłuchania świadków i wykonano zdjęcia dokumentujące zdarzenie. 1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej Organizatorem szkolenia szybowcowego grupy podstawowej był Aeroklub Podkarpacki Szkoła Lotnicza, działający w oparciu o certyfikat Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Szkolenie praktyczne było poprzedzone kursem teoretycznym, którego zaliczenie zostało udokumentowane pozytywnym wynikiem egzaminu, indywidualnie dla każdego uczestnika kursu. O zaistniałym wypadku Aeroklub Podkarpacki powiadomił Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, której przedstawiciel przybył na miejsce wypadku w dniu zdarzenia, rozpoczął oględziny wraku szybowca, miejsca wypadku i przesłuchał pierwszych świadków. Policja zabezpieczała miejsce zdarzenia do czasu przybycia na miejsce wypadku przedstawiciela PKBWL. 1.18. Informacje uzupełniające Zgodnie z 15 Rozporządzenia Ministra Transportu, z dnia 18 stycznia 2007 r. (Dz.U.35 poz.225) organizator lotów oraz pilot-instruktor, dowódca statku powietrznego zostali powiadomieni o możliwości zapoznania się z projektem raportu końcowego wypadku szybowca SZD-50-3A, o znakach rejestracyjnych SP-3399. Pilotinstruktor, dowódca statku powietrznego, przedstawił obszerne wyjaśnienia i uzupełnienia do wcześniej złożonych zeznań jak i projektu raportu końcowego. Komisja częściowo uwzględniła przedstawione uwagi i skorygowała pewne szczegóły ujęte w projekcie raportu końcowego, co jednak nie zmieniło pierwotnych ustaleń dotyczących przyczyny zdarzenia. 1.19. Użyteczne lub efektywne metody badań Stosowano standardowe metody badań. RAPORT KOŃCOWY Strona 15 z 20

2. ANALIZA Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych 2.1. Poziom wyszkolenia Pilot-instruktor posiadał ważną licencję pilota szybowcowego z wpisem uprawnienia instruktora szybowcowego I kl. oraz licencję pilota samolotowego turystycznego. Pilotinstruktor systematycznie wykonywał loty na szybowcach i miał znaczne doświadczenie lotnicze, w tym jako instruktor szkolenia podstawowego. Pilot-instruktor spełniał wszelkie wymogi niezbędne do szkolenia uczniów-pilotów. Uczeń-pilot odbywał szkolenie w systemie skoszarowanym i tym samym wykonywał loty systematycznie. Analizując uwagi instruktora zapisane w książce szkolenia stwierdzamy, że bez problemów opanowywał kolejne elementy pilotażowe, a popełniane błędy były typowe dla tego etapu szkolenia. W książce przebiegu szkolenia nie odnotowano przygotowania naziemnego do 4. i 5. ćwiczenia oraz uwag i wskazówek instruktora dotyczących lotów wykonanych na ćwiczenie 4. Zestawienie lotów ucznia-pilota wg ćwiczeń przedstawiono w tabeli poniżej: Nr Zadania / ćwiczenia AI/ 1 AI/ 2 AI/ 3 AI/ 4 Ilość lotów wykonanych w trakcie szkolenia 2 5 18 9 Minimalna liczba lotów wg programu 2 5 18 8 Z tabeli powyższej wynika, że uczeń-pilot elementy pilotażowe przyswajał w tempie przewidzianym programem szkolenia bez potrzeby wykonywania lotów wykraczających poza minimum programowe. 2.2. Organizacja i przebieg lotów W dniu wypadku start wyciągarkowy wyłożono na najdłuższym pasie startów i lądowań PS-1, na kierunku 29, przy prawo-bocznym wietrze z kierunku północnego. Początkowo loty ograniczała niska podstawa chmur. Wykonywano wyłącznie loty na dwóch szybowcach Puchatek na zad. A/I, ćw. 2 i 4. Podstawa chmur 300 m AGL była wystarczającą wysokością do realizacji zadania. W godzinach południowych pogoda uległa poprawie i o godzinie 12.25 rozpoczęto wysokie starty, które zdaniem RAPORT KOŃCOWY Strona 16 z 20

instruktora umożliwiały loty na ćwiczenie 5. W godzinach popołudniowych wiatr się ustabilizował na kierunku północnym i zwiększył prędkość do 5-6 m/s, co mogło uczniom-pilotom utrudniać lądowanie. Wg instrukcji użytkowania w locie szybowca SZD-50-3A PUCHACZ (pkt 3.4.11) przy lądowaniu z bocznym wiatrem o prędkości 5 m/s należy zachować szczególną ostrożność. O godzinie 14:16, po zmianie ucznia w kabinie, instruktor z uczniem wystartowali do kolejnego lotu na wyprowadzanie z korkociągu. Po wyczepieniu szybowca na wysokości około 680 m uczeń z instruktorem ćwiczyli wyprowadzenie z korkociągów do wysokości około 500 m. Wg programu szkolenia szybowcowego Aeroklubu Polskiego (wydanie 1, 5.03.2004 r., zmiana nr 3, 15.01.2010 r.), wg którego prowadzono szkolenie, minimalna wysokość do realizacji tego ćwiczenie nie powinna być mniejsza niż 800 m, a więc osiągnięta przy pomocy wyciągarki wysokość 680 m była za mała dla realizacji programu objętego ćwiczeniem. Ćwiczenia w strefie powinny być zakończone tak, aby zgodnie z zapisami instrukcji operacyjnej lotniska Krosno, pkt 1.18., ppkt c, z wysokości 300 m AGL rozpocząć budowę prawego kręgu czterozakrętowego. Tymczasem ćwiczenia w strefie zakończono na wysokości 200 m, która wprawdzie pozwalała na zbudowanie nietypowego kręgu dwuzakrętowego, ale który mimo tego nie został wykonany. Rysunek poniżej przedstawia najbardziej prawdopodobny przebieg lotu po opuszczeniu strefy. Zdaniem Komisji uczeń-pilot mający zaliczony TKS i przygotowanie naziemne w zakresie zad. AI, ćwiczenia 1-5, posiadał umiejętności wykonania kręgu dwuzakrętowego, zakończonego lądowaniem przy znakach startowych. Tak się jednak nie stało i dalszy przebieg lotu wskazuje na to, że od chwili opuszczenia strefy RAPORT KOŃCOWY Strona 17 z 20

szybowiec był pilotowany przez instruktora, który najprawdopodobniej zamierzał niskim przelotem urozmaicić imprezę integracyjną odbywającą się w okolicy wieży. Instruktor, wykonując lot ze zniżaniem w kierunku pozycji z wiatrem prawego kręgu wykonał okrążenie w prawo nad wieżą i hangarami, w rejonie odbywającej się imprezy integracyjnej. Następnie jak zeznali świadkowie, szybowiec przeleciał na wysokości około 50-60 m obok miejsca imprezy na nieco zwiększonej prędkości. Szybowiec z niewielkim wznoszeniem przeciął linię startu 29 oddalając się w kierunku III-IV zakrętu lewego kręgu, ponieważ instruktor postanowił zmienić kierunek kręgu z prawego na lewy w związku, jak wyjaśniał w uwagach do projektu raportu końcowego, z niskim przelotem nad lotniskiem samolotu Cessna 172, SP-MKS. Nie znajduje to potwierdzenia w faktach. Samolot Cessna 172, SP-MKS rzeczywiście przeleciał nad lotniskiem i oddalił się na trasę w kierunku Soliny, ale miało to miejsce na kilka minut przed wypadkiem szybowca. Bezpośrednio przed wykonywaniem końcowego manewru do lądowania szybowca Puchacz SP-3399 lądował natomiast samolot Morane MS880B, SP-RWM, którego pilot usłyszał przez radiostację pokładową informację o wypadku, po skończeniu dobiegu, kiedy kołował do hangaru. Tak więc loty tych samolotów nie mogły mieć wpływu ostatnią fazę lotu szybowca Puchacz SP-3399. Łagodne wznoszenie po przelocie obok wieży i imprezy może świadczyć o małej energii szybowca, ponieważ wysokość jaką osiągnął w III-IV zakręcie lewego kręgu była nie większa niż 100 m (wg niektórych świadków była to wysokość znacznie mniejsza). Szybko postępujący spadek prędkości lotu utrudnił, a w zasadzie uniemożliwił bezpieczne zakończenie manewru do lądowania. Prawdopodobnie szybowiec wykonując zakręt w lewo na kierunek lądowania, z dużym przechyleniem (40-45º) i przy prędkości bliskiej przeciągnięcia przekroczył kierunek linii lądowania. Instruktor chcąc poprawić tą odchyłkę zbyt energicznie wychylił ster kierunku w prawo, co doprowadziło do zerwania strug i autorotacji. Szybowiec rozpoczął korkociąg w prawo gwałtownie pochylając maskę pod horyzont. Mała wysokość uniemożliwiła instruktorowi wyprowadzenie szybowca z tego stanu lotu i szybowiec zderzył się z ziemią. Szybowiec wykonał zaledwie ok. pół zwitki korkociągu w prawo. O początkowej fazie korkociągu świadczą relatywnie niewielkie uszkodzenie prawego skrzydła i duże zniszczenia struktury kabiny na skutek dynamicznego kontaktu nosowej części szybowca z nawierzchnią lotniska. Pilotowanie szybowca w tej fazie przez RAPORT KOŃCOWY Strona 18 z 20

instruktora potwierdza fakt, że drążek sterowy w drugiej kabinie został złamany, a jego końcowa część z uchwytem znajdowała się w dłoni instruktora jeszcze po wypadku. 3. WNIOSKI KOŃCOWE 3.1. Ustalenia Komisji Pilot-instruktor, dowódca statku powietrznego, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego z wpisem uprawnienia FI 1 oraz ważną licencję pilota samolotowego turystycznego PPL(A), ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie kl.1/2, ważne KWT, KTP, a także ważne świadectwa ogólne operatora radiotelefonisty i operatora radiotelefonisty stacji lotniskowej, pilot-instruktor był w treningu, intensywnie uczestnicząc w realizacji podstawowego szkoleniu szybowcowego, uczeń-pilot zaliczył po zdaniu egzaminu Teoretyczny kurs podstawowy (TKS), uczeń-pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie kl.2 w książce przebiegu szkolenia ucznia-pilota brakuje wpisów o przejściu szkolenia naziemnego w zakresie ćwiczeń 4. i 5., zad. A/I, w książce przebiegu szkolenia ucznia pilota brakuje uwag instruktora do lotów wykonanych w dniach 19, 20 i 22 lipca 2012 r., szybowiec posiadał świadectwo rejestracji, ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu (ARC), ważne pozwolenie radiowe oraz ważne lotnicze ubezpieczenie OC, na szybowcu wykonano przegląd przedlotowy, szybowiec był sprawny do lotu, co zostało potwierdzone wpisem do PDT, prace i biuletyny wykonane na szybowcu zostały potwierdzone wpisami do dokumentacji technicznej i wystawionymi CRS-ami, Komisja nie stwierdziła jakichkolwiek usterek układu sterowania, nie stwierdzono także, aby przed zderzeniem z ziemią od płatowca oddzieliły się jakieś elementy, Komisja stwierdziła odstępstwo od Programu Szkolenia Szybowcowego w zakresie minimalnej wysokości lotu przy realizacji lotów na zad. A/I, ćw. 5 Komisja stwierdziła, że końcowa część lotu (po wyjściu ze strefy) była wykonywana niezgodnie z treścią zadania lotu i niezgodnie z instrukcją RAPORT KOŃCOWY Strona 19 z 20

operacyjną lotniska Krosno EPKR w zakresie budowy kręgu nadlotniskowego pkt 1.18, ppkt c, uczeń pilot zginął w następstwie wielonarządowych obrażeń wewnętrznych, pilot-instruktor został ciężko ranny, członkowie załogi szybowca w czasie wykonywania czynności lotniczych nie byli pod działaniem alkoholu etylowego 3.2. Przyczyna wypadku Przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania polegający na przeciągnięciu szybowca w trakcie wykonywania zakrętu na małej wysokości, w wyniku czego szybowiec w początkowej fazie korkociągu zderzył się z ziemią. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były: - odstępstwo od zadania przewidzianego programem szkolenia w końcowej fazie lotu, - wykonywanie kręgu nadlotniskowego niezgodnie z instrukcją operacyjną lotniska Krosno EPKR, - wykonywanie zakrętu na małej wysokości, przy dużym przechyleniu i zbyt małej prędkości lotu. 4. ZALECENIA W DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA Nie sformułowano. 5. ZAŁĄCZNIKI 1. Album ilustracji KONIEC Kierujący zespołem badawczym podpis na oryginale... RAPORT KOŃCOWY Strona 20 z 20