ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Podobne dokumenty
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów

Dz.U poz z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r.

Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon...

Dz.U poz. 567 USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r.

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. (Dz. U. z dnia 30 kwietnia 2014 r.)

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. (Dz.U. z 2016 r., poz. 972; Dz.U. z 2017 r., poz.

USTAWA z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów

Ustawa o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. z dnia 4 kwietnia 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 567)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

Warszawa, dnia 30 kwietnia 2014 r. Poz. 567

Dz.U poz. 567 USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 1

Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego. Wysokość zasiłku rodzinnego wynosi miesięcznie:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/60/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

U S T A W A. z dnia... o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 1)

U S T AWA. z dnia. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 1)

3. innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych m.in.:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Zasiłek pielęgnacyjny

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. 02. Numer dokumentu (1)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Zasiłek dla opiekuna WSS- 15/01

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)

Wykonanie zarządzenia powierza się kierownikowi sekcji świadczeń oraz administratorowi koordynującemu. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Data urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania...

USTAWA. z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 1)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/68/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia. Data urodzenia. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Zasiłek dla opiekuna. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych. kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Imię i nazwisko... PESEL.. Stan cywilny... Obywatelstwo... Telefon... Miejsce zamieszkania. Miejsce stałego zameldowania

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia zmieniające Zarządzenie NR OPS

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Dziennik Ustaw 48 Poz WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Miejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) ... (imię i nazwisko)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy. Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia. Data urodzenia. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy......

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

OKRES ZASIŁKOWY / WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Data urodzenia

Zasiłek pielęgnacyjny

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Data urodzenia. Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Data urodzenia... nr PESEL *)...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Data urodzenia.... (imię i nazwisko) Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.66.2014 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 15.05.2014 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej ustalenia i wypłaty zasiłku dla opiekunów Na podstawie załącznika nr 2 ust. 3 do Regulaminu Organizacyjnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu, art. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567) zarządzam, co następuje: 1 Wprowadza się do stosowania w Ośrodku Pomocy Społecznej w Sandomierzu Procedurę dotyczącą ustalania i wypłaty zasiłku dla opiekunów stanowiącą załącznik do zarządzenia. Wykonanie zarządzenia powierza się Administratorowi koordynującemu 2 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. Strona 1 z 8

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr OPS 021.1.66 z dnia 15.05.2014r. Procedura dotyczącą ustalania i wypłaty zasiłku dla opiekunów Wnioskodawca składa wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów (wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do procedury) W przypadku gdy wnioskodawca ubiega się o zasiłek dla opiekuna za okres od dnia 01.07.2013r. do dnia 14.05.2014r. do wniosku składa oświadczenie o spełnieniu warunków do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31.12.2012r. W przypadku gdy wnioskodawca ubiega się o zasiłek dla opiekuna od dnia wejścia w życie ustawy tj. od dnia 15.05.2014r. sekcja świadczeń rodzinnych zwraca się do kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osoba niepełnosprawną W oparciu o złożony wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna i załączone do niego dokumenty tj. oświadczenia pod odpowiedzialnością karną zostaje wydana decyzja Po przeprowadzeniu wywiadu jest on przekazywany do sekcji świadczeń rodzinnych. Pozytywna Negatywna W oparciu o złożony wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna i załączone do niego dokumenty tj. oświadczenia pod odpowiedzialnością karną i dane z wywiadu środowiskowego zostaje wydana decyzja Wypłata zasiłku wraz z ustawowymi odsetkami Pozytywna Negatywna Wypłata zasiłku Strona 2 z 8

Podstawa prawna: Art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567): Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. Art. 2 ust. 2 w/w ustawy: Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. Art. 2 ust.3 w/w ustawy: Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Art. 2 ust. 4 w/w ustawy: Odsetki, o których mowa w ust. 3, przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. Art. 2 ust. 5 w/w ustawy: Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub 2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego. Art. 3 ust. 1 w/w ustawy: W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Art. 3 ust. 2w/w ustawy: Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Art. 4 w/w ustawy: Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie. Art. 5 ust. 1 w/w ustawy: Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. Art. 5 ust. 2w/w ustawy: Jeżeli w okresie, o którym mowa w ust. 1, toczy się postępowanie o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osobie, nad którą jest sprawowana opieka, wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wydania tego orzeczenia. Strona 3 z 8

Art. 5 ust. 3 w/w ustawy: Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna, organ, o którym mowa w ust. 1, może odebrać oświadczenie o spełnianiu warunków do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r., odpowiednio za okresy, o których mowa w art. 2 ust. 2 pkt 1, lub w dniu składania wniosku. Art. 5 ust. 4 w/w ustawy: Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Art. 6 w/w ustawy: 1. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. 2. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności. Art. 7 w/w ustawy: 1. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres, o którym mowa w art. 2 ust. 2 pkt 2, organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1, zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. 2. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. 3. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna. Organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1, zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie aktualizacji wywiadu. Art. 8 w/w ustawy: Organ, który wypłacał świadczenia pielęgnacyjne do dnia 30 czerwca 2013 r., w terminie 14 dni od dnia wejścia w życie ustawy informuje osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1, o możliwości złożenia wniosku o przyznanie zasiłku dla opiekuna oraz o warunkach nabywania do niego prawa. Strona 4 z 8

Załącznik nr 1 do procedury dotyczącej ustalania i wypłaty zasiłku dla opiekunów Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Nazwisko.. Numer PESEL.. Data urodzenia.. Stan cywilny Miejsce zamieszkania..... Obywatelstwo.. Kod pocztowy... Ulica... Telefon:.. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad: (imię i nazwisko) Numer PESEL.... Data urodzenia... Stan cywilny.. Obywatelstwo. Miejsce zamieszkania.. Kod pocztowy..... Ulica. Telefon... Strona 5 z 8

Część II 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna Oświadczam, że: a) zatrudnienie Czy w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie tj. 14.05.2014r. ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy tj. 15.05.2014r. do chwili obecnej Pan/ Pani pracował(a)/ nie pracował/(a)?. b)sprawowanie opieki Czy sprawował ( a) Pan/ Pani w okresie od 01.07.2013r. do 14.05.2014r. oraz od 15.05.2014 do chwili obecnej opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności?. c)pobieranie innych świadczeń Czy Pan/ Pani ma ustalone prawo do: emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego?.... d) Czy Pan/Pani legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności? e) Jaki jest Pana/ Pani stopień pokrewieństwa z osobą nad, którą sprawowana jest opieka Strona 6 z 8

zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.)?. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.... data i podpis osoby ubiegającej się Część III Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403 z późn.zm.) Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia 14.05.2014r. oraz od 15.05.2014 do chwili obecnej pracowałem( am)/ nie pracowałem (am) w gospodarstwie rolnym Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.. data i podpis osoby ubiegającej się W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... Strona 7 z 8

4)... 5) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.......... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Art. 2.1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012 poz. 1548 z późn. zm.) z dniem 1 lipca 2013 r. Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. Art. 3.1. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403z późn. zm.) świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. 2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek) Strona 8 z 8