Zasiłek rodzinny BE Witamy w naszej firmie! - Ankieta - proszę dokładnie wypełnić i podpisać - Wniosek belgijski tylko podpisać w miejscu oznaczonym X - Vollmacht (Pełnomocnictwo) tylko podpisać w miejscu oznaczonym X - Umowa proszę wypełnić, podpisać jeden egzemplarz proszę odesłać do nas. - Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (jeśli jest belgijski dowód osobisty to także proszę dołączyć kserokopię) - Kserokopia dowodu osobistego partnera /opiekuna dzieci ( jeśli jest belgijski dowód osobisty to także proszę dołączyć kserokopię) - Akt małżeństwa na druku europejskim (w przypadku rozwodników również) - Akt urodzenia dzieci na drukach europejskich - Zaświadczenie o wspólnym zameldowaniu z dziećmi, wnioskodawcy i osoby opiekującej się dziećmi pobrane z Urzędu Miasta lub Gminy (Urząd Stanu Cywilnego) - Kserokopia rocznych kart podatkowych FICHE oraz Individuale rekening - Kserokopia wszystkich miesięcznych/tygodniowych odcinków z pracy za aktualny rok kalendarzowy Loonbon, loonbrief, loonafrekening itp. - Wszelkie pisma z Kinderbijslagfound jeśli otrzymałeś - Kopia decyzji o przyznaniu bądź nieprzyznaniu prawa do zasiłku rodzinnego w Polsce wystawiona przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej. Decyzja wystawiana jest na wniosek, więc jeśli nie został jeszcze złożony wniosku o rodzinne w Polsce, należy zrobić to teraz. - Dokumenty potwierdzające pobierane zasiłki, emerytury, renty, status osoby bezrobotnej, prowadzenie własnej działalności gospodarczej (dotyczy wnioskodawcy, współmałżonka/partnera/opiekuna dzieci). - Potwierdzenie rachunku bankowego - numer rachunku polskiego lub belgijskiego którego właścicielem MUSI BYĆ opiekun dziecka (na zaświadczeniu powinny widnieć dane właściciela, numer konta w formacie IBAN, kod SWIFT) Płatność z góry 500 PLN na konto ING Bank Śląski, Timetax sp. z o.o. ul. Niemodlińska 8, 45-710 Opole Nr rachunku 78 1050 1504 1000 0023 6331 5496 TYTUŁ PRZELEWU: imię i nazwisko, RODZINNE BE UWAGA Jeżeli starasz się o Kinderbijslag na dziecko które nie jest Twoim dzieckiem biologicznym to przedstaw zaświadczenie o wspólnym zameldowaniu w Polsce tłumaczone przysięgle na język holenderski, angielski lub niemiecki. UWAGA Jeżeli starasz się o Kinderbijslag na dziecko adoptowane przedstaw również wyrok sądu tłumaczony przysięgle język holenderski, angielski lub niemiecki.
80 Reeds kinderbijslag ontvangen? 81 Is vroeger al kinderbijslag betaald voor de in rubriek 50 vermelde kinderen? nee ja, door (naam en adres instelling)...... dossiernummer... Meld ons elke wijziging in de gezinssituatie of in de situatie van de kinderen zo snel mogelijk per brief, telefoon, fax of e-mail. Ondertekening Ik verklaar dat ik de informatie bij dit formulier gelezen heb en dat ik deze aanvraag naar waarheid ingevuld heb. Datum... Handtekening... Als de aanvrager niet zelf ondertekent Naam en voornaam van de ondertekenaar... AA (0413) - 6
contact telefoon dossiernummer Betaling van de kinderbijslag De kinderbijslag wordt betaald aan de moeder of aan de persoon die haar vervangt in het gezin.het bedrag kan op een bankrekening gestort worden of betaald worden per circulaire cheque. Storting op een bankrekening is makkelijker, veiliger en kosteloos. Voor betaling op een rekening: vul hiernaast het rekeningnummer in en laat de verklaring hieronder invullen door de financiële instelling. Ik ondergetekende (naam en voornaam)... vraag dat mijn kinderbijslag wordt gestort op rekening IBAN BIC _ Datum... Handtekening... Verklaring van de financiële instelling Voor een rekening op naam van één rekeninghouder Wij verklaren dat rekening IBAN BIC _ op naam staat van... Voor een gemeenschappelijke rekening Wij verklaren dat de handtekening van... volstaat om te beschikken over rekening IBAN BIC _ op naam van... en... Stempel Datum Handtekening.... AA (0413) - 7
VOLMACHT (PEŁNOMOCNICTWO) Ik, de ondergetekende: Nationaal numer (indien bekend): Geboortedatum:.. Straat, huisnummer: Postcode en woonplaats: PL - - /POLEN Hierbij verleen ik een volledige volmacht aan TIMETAX sp. z o.o., Niemodlińska 8, 45-710 OPOLE / POLEN om mij te vertegenwoordigen in RKW / Kinderbijslagfonds, met de mogelijkheid om verdere volmachten te verlenen. Deze volmacht omvat in het bijzonder het vertegenwoordigen van mijn persoon in:* *Niniejszym udzielam pełnomocnictwa TIMETAX sp. z o.o., ul. Niemodlińska 8, 45-710 Opole do reprezentowania mnie w RKW/Kinderbijslagfounds z możliwością udzielania dalszych pełnomocnictw. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje w szczególności: RKW / Kinderbijslagfonds in het kader van: - het in mijn naam voeren van alle briefwisseling* *prowadzenia w moim imieniu wszelkiej korespondencji - contacten met de RKW / Kinderbijslagfonds in mijn zaken - telefonisch en e-mail* *telefonicznego i e-mailowego kontaktowania się w moim imieniu z RKW/Kinderbijslagfounds - en in andere omstandigheden die hier niet uitdrukkelijk vermeld worden maar vallen binnen de onbeperkte volmacht.* *oraz z innych sytuacjach nie wymienionych szczegółowo a obejmujących zakres wykonywanej usługi Op het moment van het verlenen van deze volmacht worden alle eerdere in deze zaak gegeven volmachten per direct afgeroepen.* *Z chwilą udzielenia niniejszego pełnomocnictwa odwołane zostają ze skutkiem natychmiastowym wszystkie inne udzielone w tej sprawie pełnomocnictwa. Ik geef hierbij toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens en in overeenstemming met de Wet: D.U. z dnia 29 sierpnia 1997 r. nr. 133 poz. 883 Art. 1 2, Art. 3 2 pkt. 2 o ochronie danych osobowych.* *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz nie sprzeciwiam się postanowieniom poniższej ustawy: D.U. z dnia 29 sierpnia 1997 r. nr. 133 poz. 883 Art. 1 2, Art. 3 2 pkt. 2 o ochronie danych osobowych. X Plaats, datum Handtekening
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI ZASIŁEK RODZINNY BELGIA 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest pośrednictwo pomiędzy zagranicznym urzędem RKW / Kinderbijslagfonds, a Zleceniodawcą przy złożenie wniosku o zasiłek rodzinny z Belgii z tytułu pracy na terenie tego kraju. W szczególności usługa ta obejmuje kompletowanie niezbędnych dokumentów i zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę i złożenie dokumentacji w RKW / Kinderbijslagfonds. Usługę uznaje się za wykonaną z momentem wystawienia decyzji przez RKW / Kinderbijslagfonds lub otrzymania pierwszego przelewu. 2 Zleceniodawca zobowiązuje się: 1. Dostarczyć Zleceniobiorcy i wypełnić zgodnie z prawdą dokumenty i informacje niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy 2. Niezwłocznie poinformować Zleceniobiorcę o wszelkiej korespondencji dotyczącej zasiłku rodzinnego z zagranicznego urzędu RKW / Kinderbijslagfonds w terminie 3 dni od daty jej otrzymania. 3. Do nie występowania samodzielnie, lub za pośrednictwem osób trzecich o zasiłku rodzinnego przed RKW / Kinderbijslagfonds w czasie obowiązywania niniejszej umowy. Na wypadek naruszenia niniejszego postanowienia Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy karę umowną w wysokości 200 PLN. 3 1. Zleceniodawca upoważnia (imię i nazwisko). data ur. - - r. do pozyskiwania informacji o przebiegu i etapie świadczonej dla niego usługi. 2. Jeżeli w kolejnych okresach, nie objętych postanowieniami niniejszej umowy Zleceniodawca zdecyduje się korzystać z usług innego podmiotu, zobowiązany jest samodzielnie dokonać zmian w RKW / Kinderbijslagfonds wprowadzonych przez Zleceniobiorcę w trakcie wykonywania niniejszej umowy np. pełnomocnictwo, adres korespondencyjny, numer konta itp. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za zaniechanie tych czynności przez Zleceniodawcę. 4 Strony ustaliły wysokość wynagrodzenia za usługę dla Zleceniobiorcy w wysokości 500 PLN (słownie: pięćset złotych) brutto płatne przelewem lub gotówką z góry 5 Zleceniodawca udziela pełnomocnictwa Zleceniobiorcy do załatwienia sprawy zgodnie z niniejszą umową. Dane kontaktowe Zleceniodawcy: E-mail : Telefon komórkowy : Telefon stacjonarny: 6 Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za: - wszelkie konsekwencje, w szczególności wydłużenie terminu załatwienia sprawy lub zmiany kwoty zasiłku. - konsekwencje wynikające z niewywiązywania się Zleceniodawcy z zobowiązań wynikających z 2, a także z udzielenia niepełnej, błędnej lub nieprawdziwej informacji przez Zleceniodawcę - utratę bądź zniszczenie lub uszkodzenie dokumentacji w zagranicznym urzędzie lub urzędzie pocztowym - treść decyzji wydanych przez RKW / Kinderbijslagfonds - skutki wynikłe z niedostarczenia przez Zleceniodawcę wszystkich odpowiednich dokumentów. 7 Zleceniodawca zobowiązany jest do zapłaty kwoty 500 PLN (słownie: sto złotych) na rzecz Zleceniobiorcy, stanowiącej koszty przygotowania dokumentacji i prowadzenia sprawy przez Zleceniobiorcę w przypadku, gdy: - zasiłek zostanie wstrzymany z powodu pobieranych zasiłków socjalnych, nałożonych kar i nieuregulowanych opłat w stosunku do belgijskich urzędów przez Zleceniodawcę, - Zleceniodawca stara się o zwrot nieprzysługującego zasiłku za dany rok rozliczeniowy. 8 W przypadku wypowiedzenia umowy przez Zleceniodawcę po przystąpieniu do jej wykonania przez Zleceniobiorcę, a przed ukończeniem świadczenia usługi Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie ryczałtowe w wysokości 100 PLN (słownie: sto złotych) odpowiadające wydatkom poczynionym celem należytego wykonania czynności objętych niniejszą umową. 9 Zleceniodawca zobowiązuje się do informowania Zleceniobiorcy o zmianie swojego adresu z tym skutkiem, że pismo nadane przez Zleceniobiorcę bądź zagraniczny urząd skierowane według adresu podanego na umowie i dokumentach złożonych w biurze będzie uważane za doręczone. 10 1.Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy Zleceniobiorcy wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do realizacji przedmiotu umowy w terminie 7 dni od wezwania do ich uzupełnienia. W takiej sytuacji Zleceniobiorca zwróci zleceniodawcy dotychczas zapłacone wynagrodzenie po potrąceniu kwoty 100 zł (słownie: sto złotych) odpowiadającej wydatkom poczynionym celem należytego wykonania czynności objętych niniejszą umową. 2.Zleceniodawca ma prawo odstąpienia od niniejszej umowy, w przypadku, gdy mimo dostarczenia przez Zleceniodawcę wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do wykonania umowy, Zleceniobiorca nie przystąpi do jej wykonania w terminie 60 dni od ich otrzymania. 11 W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej Umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz właściwe przepisy szczególne. 12 Spory mogące powstać przy realizacji Umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 14 Zleceniodawca wyraża zgodę na wykonanie kserokopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, która będzie wykorzystywana wyłącznie do celów związanych z wykonaniem niniejszej umowy. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zniszczenia wykonanej kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości niezwłocznie po wykonaniu usługi. Klauzula dotycząca danych osobowych Zleceniodawcy: Podpisując niniejszą umowę Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez TimeTax Sp. z o.o. z siedzibą: ul. Niemodlińska 8, 45-710 Opole, Polska, jako Administratora danych, jego danych osobowych, przekazanych przy zawarciu i w toku wykonania w/w umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), w związku i w celu jej wykonania. Oświadcza też, iż został poinformowany zgodnie z art. 24 ust.1 z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie wyrażonej przez niego dobrowolnie zgody, w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, w związku z wykonaniem postanowień niniejszej umowy, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Wyraża także zgodę na przetwarzanie jego danych w powyższym zakresie przez podmioty, współpracujące z Administratorem w związku z wykonaniem niniejszej umowy i w celu jej wykonania, w tym w szczególności na ich przekazywanie właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy w zakresie zwrotu podatku, organom skarbowym. Podpisy: Zleceniodawcy/ów - 1. Zleceniobiorca - w imieniu TimeTax sp. z o.o.
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI ZASIŁEK RODZINNY BELGIA 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest pośrednictwo pomiędzy zagranicznym urzędem RKW / Kinderbijslagfonds, a Zleceniodawcą przy złożenie wniosku o zasiłek rodzinny z Belgii z tytułu pracy na terenie tego kraju. W szczególności usługa ta obejmuje kompletowanie niezbędnych dokumentów i zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę i złożenie dokumentacji w RKW / Kinderbijslagfonds. Usługę uznaje się za wykonaną z momentem wystawienia decyzji przez RKW / Kinderbijslagfonds lub otrzymania pierwszego przelewu. 2 Zleceniodawca zobowiązuje się: 1. Dostarczyć Zleceniobiorcy i wypełnić zgodnie z prawdą dokumenty i informacje niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy 2. Niezwłocznie poinformować Zleceniobiorcę o wszelkiej korespondencji dotyczącej zasiłku rodzinnego z zagranicznego urzędu RKW / Kinderbijslagfonds w terminie 3 dni od daty jej otrzymania. 3. Do nie występowania samodzielnie, lub za pośrednictwem osób trzecich o zasiłku rodzinnego przed RKW / Kinderbijslagfonds w czasie obowiązywania niniejszej umowy. Na wypadek naruszenia niniejszego postanowienia Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy karę umowną w wysokości 200 PLN. 3 1. Zleceniodawca upoważnia (imię i nazwisko). data ur. - - r. do pozyskiwania informacji o przebiegu i etapie świadczonej dla niego usługi. 2. Jeżeli w kolejnych okresach, nie objętych postanowieniami niniejszej umowy Zleceniodawca zdecyduje się korzystać z usług innego podmiotu, zobowiązany jest samodzielnie dokonać zmian w RKW / Kinderbijslagfonds wprowadzonych przez Zleceniobiorcę w trakcie wykonywania niniejszej umowy np. pełnomocnictwo, adres korespondencyjny, numer konta itp. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za zaniechanie tych czynności przez Zleceniodawcę. 4 Strony ustaliły wysokość wynagrodzenia za usługę dla Zleceniobiorcy w wysokości 500 PLN (słownie: pięćset złotych) brutto płatne przelewem lub gotówką z góry 5 Zleceniodawca udziela pełnomocnictwa Zleceniobiorcy do załatwienia sprawy zgodnie z niniejszą umową. Dane kontaktowe Zleceniodawcy: E-mail : Telefon komórkowy : Telefon stacjonarny: 6 Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za: - wszelkie konsekwencje, w szczególności wydłużenie terminu załatwienia sprawy lub zmiany kwoty zasiłku. - konsekwencje wynikające z niewywiązywania się Zleceniodawcy z zobowiązań wynikających z 2, a także z udzielenia niepełnej, błędnej lub nieprawdziwej informacji przez Zleceniodawcę - utratę bądź zniszczenie lub uszkodzenie dokumentacji w zagranicznym urzędzie lub urzędzie pocztowym - treść decyzji wydanych przez RKW / Kinderbijslagfonds - skutki wynikłe z niedostarczenia przez Zleceniodawcę wszystkich odpowiednich dokumentów. 7 Zleceniodawca zobowiązany jest do zapłaty kwoty 500 PLN (słownie: sto złotych) na rzecz Zleceniobiorcy, stanowiącej koszty przygotowania dokumentacji i prowadzenia sprawy przez Zleceniobiorcę w przypadku, gdy: - zasiłek zostanie wstrzymany z powodu pobieranych zasiłków socjalnych, nałożonych kar i nieuregulowanych opłat w stosunku do belgijskich urzędów przez Zleceniodawcę, - Zleceniodawca stara się o zwrot nieprzysługującego zasiłku za dany rok rozliczeniowy. 8 W przypadku wypowiedzenia umowy przez Zleceniodawcę po przystąpieniu do jej wykonania przez Zleceniobiorcę, a przed ukończeniem świadczenia usługi Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie ryczałtowe w wysokości 100 PLN (słownie: sto złotych) odpowiadające wydatkom poczynionym celem należytego wykonania czynności objętych niniejszą umową. 9 Zleceniodawca zobowiązuje się do informowania Zleceniobiorcy o zmianie swojego adresu z tym skutkiem, że pismo nadane przez Zleceniobiorcę bądź zagraniczny urząd skierowane według adresu podanego na umowie i dokumentach złożonych w biurze będzie uważane za doręczone. 10 1.Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy Zleceniobiorcy wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do realizacji przedmiotu umowy w terminie 7 dni od wezwania do ich uzupełnienia. W takiej sytuacji Zleceniobiorca zwróci zleceniodawcy dotychczas zapłacone wynagrodzenie po potrąceniu kwoty 100 zł (słownie: sto złotych) odpowiadającej wydatkom poczynionym celem należytego wykonania czynności objętych niniejszą umową. 2.Zleceniodawca ma prawo odstąpienia od niniejszej umowy, w przypadku, gdy mimo dostarczenia przez Zleceniodawcę wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do wykonania umowy, Zleceniobiorca nie przystąpi do jej wykonania w terminie 60 dni od ich otrzymania. 11 W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej Umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz właściwe przepisy szczególne. 12 Spory mogące powstać przy realizacji Umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 14 Zleceniodawca wyraża zgodę na wykonanie kserokopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, która będzie wykorzystywana wyłącznie do celów związanych z wykonaniem niniejszej umowy. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zniszczenia wykonanej kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości niezwłocznie po wykonaniu usługi. Klauzula dotycząca danych osobowych Zleceniodawcy: Podpisując niniejszą umowę Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez TimeTax Sp. z o.o. z siedzibą: ul. Niemodlińska 8, 45-710 Opole, Polska, jako Administratora danych, jego danych osobowych, przekazanych przy zawarciu i w toku wykonania w/w umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), w związku i w celu jej wykonania. Oświadcza też, iż został poinformowany zgodnie z art. 24 ust.1 z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie wyrażonej przez niego dobrowolnie zgody, w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, w związku z wykonaniem postanowień niniejszej umowy, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Wyraża także zgodę na przetwarzanie jego danych w powyższym zakresie przez podmioty, współpracujące z Administratorem w związku z wykonaniem niniejszej umowy i w celu jej wykonania, w tym w szczególności na ich przekazywanie właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy w zakresie zwrotu podatku, organom skarbowym. Podpisy: Zleceniodawcy/ów - 1. Zleceniobiorca - w imieniu TimeTax sp. z o.o.