Załącznik nr 4 do Regulaminu konkursu ofert na najem komunalnych lokali uŝytkowych przeznaczonych na cele kulturalne". (pieczęć organizacji pozarządowej* /podmiotu* /jednostki organizacyjnej *) OFERTA ORGANIZOWANIA I PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI KULTURALNEJ składana przez...... (nazwa organizacji pozarządowej* /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) w związku z konkursem ofert na najem komunalnych lokali uŝytkowych przeznaczonych na cele kulturalne, ogłoszonym przez Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych w lokalu (nazwa, adres lokalu) w lokalu (alternatywna lokalizacja) (nazwa, adres lokalu - alternatywna lokalizacja) I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*: l. pełna nazwa. 2. forma prawna 3. nr w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innej ewidencji czy rejestrze* data wpisu, rejestracji lub utworzenia. 4. nr NIP... nr REGON..... 5. dokładny adres: miejscowość... ul. gmina...powiat województwo... 6. tel.... faks... e-mail:... http://...... 1
7. nazwa banku i numer rachunku: 8. nazwiska i imiona osób upowaŝnionych do podpisywania umowy o najem lokalu 9. osoba upowaŝniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 10. przedmiot działalności statutowej: a) działalność statutowa nieodpłatna b) działalność statutowa odpłatna 11. jeŝeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców b) przedmiot działalności gospodarczej 2
II. Opis projektu: l. Nazwa projektu 2. Cele projektowanej działalności kulturalnej z opisem moŝliwości ich realizacji w przedmiotowym lokalu 3. Szczegółowy opis projektowanej działalności kulturalnej oraz zakładane rezultaty realizacji projektu 4. Sposoby realizacji planowanej działalności kulturalnej /tabelarycznie/ Forma planowanych działań Harmonogram Liczbowe określenie skali działań /naleŝy (np. impreza wystawa, koncert, planowanych działań (z uŝyć miar adekwatnych dla danego zadania, Lp. spektakl, zajęcia edukacyjne, warsztaty, przeglądy, konkursy podaniem terminów ich rozpoczęcia, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/ itp.) zakończenia) 1. 2. 3. 4. 5. 5. Plan promocji projektu 3
6. Wstępne warunki ekonomiczne funkcjonowania w lokalu zamierzonej działalności przedstawienie wstępnych załoŝeń finansowych i harmonogramu przedsięwzięć /środki własne, uzyskiwane z innych źródeł/ 7. Ewentualne inne uwagi dotyczące planowanej działalności III. Inne wybrane informacje dotyczące projektu l. Partnerzy lub podwykonawcy biorący udział w realizacji zadania 2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/ 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/ 4
IV. Pozostałe informacje: 1. Wskazanie jaka działalność uzupełniająca będzie prowadzona w lokalu /na powierzchni nie przekraczającej 30% powierzchni przedmiotu najmu (bez uwzględnienia pow. pomieszczeń przynaleŝnych) 2. Informacja o wynajmowanych lokalach i gruntach od Miasta Poznania oraz oświadczenie o niezaleganiu w opłatach czynszowych za ich najem 3. oświadczenie oferenta o zapoznaniu się ze stanem technicznym lokalu 4. oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z regulaminem konkursu 5. oświadczenie oferenta, Ŝe posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji programu 6. szacunkowe dodatkowe nakłady na remont i adaptację lokalu (poza wskazanymi przez Wynajmującego) w kwocie netto wraz z wstępnym zakresem prac 5
7. oświadczenie oferenta, iŝ wszelkie prace remontowo budowlane, w tym mające na celu ulepszenie przedmiotu najmu, wykona na własny koszt i ryzyko bez moŝliwości rozliczenia poniesionych nakładów zarówno w trakcie jak i po rozwiązaniu lub wygaśnięciu stosunku najmu i zrzeka się wszelkich roszczeń z tego tytułu 8. oświadczenie oferenta o upowaŝnieniu ZKZL na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z InfoMinitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Canaletta 4 ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Związku Banków Polskich 9. oświadczenie oferenta, iŝ dane osobowe w ofercie podaje dobrowolnie i wyraŝa zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym postępowania przy najmie zasobu uŝytkowego. (pieczęć organizacji pozarządowej * / podmiotu* / jednostki organizacyjnej *) (podpis osoby upowaŝnionej lub podpisy osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej * / podmiotu * / jednostki organizacyjnej *) 6
Załączniki i rekomendacje /wymagane zgodnie z regulaminem konkursu/: 1..... 2..... 3..... * Niepotrzebne skreślić 7