data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul...., Nr domu., Nr lokalu.. kod.. - Poczta.. Gmina..... 3. PESEL ( w przypadku jego nadania). 4. Dowód osobisty: Seria... Nr. wydany w dniu.... przez.. 5. Telefon stacjonarny:.... / komórkowy:....... 6. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe) 1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji 4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 1
7. Rodzaj niepełnosprawności (zaznacz właściwe) 1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk, 2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku, 4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy, 5) niepełnosprawność intelektualna (upośledzenie umysłowe), 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia, 7) inna (jaka?). 8. Sytuacja zawodowa (zaznacz właściwe) 1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą, 2) osoba w wieku 18-24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca, 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy, 4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy, 5) dzieci i młodzież do 18 lat. 9. Wykształcenie wnioskodawcy (zaznacz właściwe): niepełne podstawowe / podstawowe / gimnazjalne / zawodowe / średnie ogólnokształcące / średnie zawodowe / policealne / wyższe / wyższe ze stopniem naukowym / nie dotyczy 10. Korzystałem(am) z dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON (zaznacz właściwe) Tak, proszę podać rok... Nie 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:.... 12. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuję (zaznacz właściwe): samotnie / z rodziną / z osobami niespokrewnionymi 2
13. Opis budynku i mieszkania (zaznacz właściwe): 1) dom jednorodzinny/wielorodzinny prywatny/wielorodzinny komunalny/wielorodzinny spółdzielczy, 2) inne(jakie?)..., 3) budynek parterowy/piętrowy/mieszkanie na. piętrze, 4) przybliżony wiek budynku lub rok budowy:.., 5) opis mieszkania: pokoje.. (podać liczbę)/ z kuchnią/ bez kuchni/ z łazienką/ bez łazienki/ z wc/ bez wc, 6) łazienka jest wyposażona w: wannę/ brodzik/ kabinę prysznicową/ umywalkę/ sedes/ bidet, 7) w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej/ ciepłej/ kanalizacja/ centralne ogrzewanie/ prąd/ gaz, 8) inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych: 9) warunki mieszkaniowe: 1) złe, 2) przeciętne, 3) dobre, 4) bardzo dobre. 5) 14. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne): Imię i nazwisko / pokrewieństwo / wiek / niepełnosprawność (stopień i rodzaj) 1).. 2).. 3).. 4).. 5).. 6).. 7).. 8).. 15. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania do likwidacji barier. 3
16. Przedmiot dofinansowania:... 17. Przewidywany koszt realizacji zadania: zł., w tym: - deklarowany udział własny w kwocie.... zł, - kwota wnioskowana:. zł, 18. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: od do 19. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 20. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania:......... 21. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia:. 4
22. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: a) imię (imiona) i nazwisko:..... b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul... Nr domu. Nr lokalu kod... - Poczta. Gmina.... c) PESEL:.. d) dowód osobisty: Seria... Nr.. wydany w dniu. przez. d) telefon stacjonarny:...../komórkowy:.. e) postanowienie Sądu w.. z dnia sygn. akt... 23. Niezbędne załączniki do etapu I 1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. wnioskodawcy, 2) zgoda właściciela mieszkania, aktualny wypis z księgi wieczystej, 3) poświadczenie zameldowania na stałe, 4) aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o stanie zdrowia, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1, 5) zaświadczenie dyrektora powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 6) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego, 7) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy. 24. Niezbędne załączniki do etapu II 1) szkic mieszkania, 2) kosztorys, 3) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę (jeżeli dotyczy). (miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł. zł **. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) 5
CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca) OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, Wały Jarosława Dąbrowskiego 2 dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca) POUCZENIE * Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych: 1) oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozo-stałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków 6
bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości od-powiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji po-kojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm. 4)), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na pod-stawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym; 7
Dochód z gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych: W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969). Ustalając dochód rodziny uzyskany z gospodarstwa rolnego, do powierzchni gospodarstwa stanowiącego podstawę wymiaru podatku rolnego wlicza się obszary rolne oddane w dzierżawę z wyjątkiem: 1) oddanej w dzierżawę, na podstawie umowy dzierżawy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego; 2) gospodarstwa rolnego wniesionego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną 3) gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Ustalając dochód rodziny uzyskany przez dzierżawcę gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę na zasadach, o których mowa w ust. 8a, dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o zapłacony czynsz z tytułu dzierżawy. Ustalając dochód rodziny uzyskany z wydzierżawionego od Agencji Nieruchomości Rolnych gospodarstwa rolnego, dochód z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o zapłacony czynsz z tytułu dzierżawy. ** dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym UWAGA! 1. Zgodnie z 13 ust. 4 wysokość dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych wynosi do 95 % kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Zgodnie z 9 ust. 4 dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 3. Zgodnie z 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. (Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ). (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) 8
CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.. pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... data, podpis i pieczęć pracownika Adnotacje urzędowe: CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) I. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć.... podpis i pieczęć Kierownika PCPR II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. :* 1. przyznaje się dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w kwocie.. zł. (słownie: ), nie więcej jednak niż % wartości całości wynikającej z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę. 2. nie przyznaje się dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć Kierownika PCPR 9