... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy /.... Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy... /nr telefonu/ Będzino, dnia.. Wójt Gminy Będzino W związku z ogłoszonym naborem wniosków o dofinansowanie realizacji przedsięwzięć polegających na usuwaniu azbestu, zwracam się z prośbą o dofinansowanie prac związanych: - z usunięciem, transportem i utylizacją wyrobów azbestowych, które znajdują się na budynku mieszkalnym/użytkowym/gospodarczym/mieszkalno-gospodarczym/zabudowaniach gospodarczych/budynku jednorodzinnym/budynku wielorodzinnym 1, - transportem i utylizacją wyrobów zawierających azbest zdemontowanych przed ogłoszeniem naboru wniosków 2. Wyrażam zgodę na wstęp na mają posesję i wykonanie prac związanych z realizacją zadania przez Wykonawcę wyłonionego w drodze przetargu oraz na wstęp na moją posesje i dokonanie czynności kontrolnych dotyczących prawidłowości realizacji zadania przez upoważnionego pracownika Urzędu Gminy Będzino. Oświadczam,że jestem osobą fizyczną, a w obiekcie objętym w/w pracami nie jest prowadzona żadna działalność gospodarcza. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów realizacji usługi usuwania i unieszkodliwiania elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych położonych w granicach administracyjnych 1 Właściwe podkreślić 2 Właściwe podkreślić
gminy Będzino/zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. z 2002 r Nr 101,poz.926. z póżn.zm/. Załączniki: 1.Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane 2.Kserokopia zgłoszenia budowy lub wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę potwierdzona przez Starostw Powiatu Koszalińskiego 3. Zaświadczenie Starosty Koszalińskiego o braku sprzeciwu do Zgaszenia zamiaru wykonania robót budowlanych. 4. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest 5. Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania 6. Oświadczenie dotyczące demontażu azbestu. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. /miejscowość,data/ / czytelny podpis wnioskodawcy/
WZÓR OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest /Dz. U z 2004r.Nr 71,poz.649, ze zm./ Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy /1/... Numer działki ewidencyjnej:/2/... Numer obrębu ewidencyjnego:/2/... Rodzaj/nazwa wyrobu/3/... Ilość wyrobów /4/(m2, tony) 2)... Data sporządzenia poprzedniej oceny /5/... Grupa / Nr Wyrób rodzaj I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) Ocena Przyjęta punktacja 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5. Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6. Niewielkie uszkodzenia powierzchni/rysy, odpryski, załamania/naruszona struktura włókien 30 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8. Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m) 15 11. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub inne czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17. Na zewnątrz obiektu/np..:tynki/ 20 18. Elementy obiektu/ np. osłony balkonowe, firanki międzyokienne/ 10 19. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym 5 30
pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20. Bez kontaktu z pomieszczeniem/np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych 0 V. Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22. Stałe lub częste/np. zamieszkanie, miejsce pracy/ prze 30 23. Czasowo /np. domki rekreacyjne/ 15 24. Rzadko /np. strychy, piwnice, komórki/ 5 25. Nieużytkowane /opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty 0 urządzenia lub instalacje Suma punktów oceny Stopień pilności Stopień pilności I od 120 punktów ( Wymagane pilne usunięcie/wymiana na wyrób bezazbestowy/ lub zabezpieczenie) Stopień pilności II od 95 do 115 punktów ( wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku ) Stopień pilności III do 90 punktów (wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat) UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności....... Oceniający nazwisko i imię Właściciel / Zarządca data...... Adres Objaśnienia: 1/ Należy podać rodzaj zabudowy : budynek mieszkalny,gospodarczy, przemysłowy, inny 2/ Należy podać nr obrębu ewidencyjnego i numer ewidencyjny faktycznego miejsca występowania azbestu 3/Przy określaniu rodzaju wyrobów zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie - rury i złącza azbestowo-cementowe - izolacje natryskowe środkami zawierającymi swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna tym włókna azbestowe obrobione - szczeliwa azbestowe - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier,tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielne oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura,podać jakie 4/ ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy/mg/oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu/m2,m3,mb 5 Należy podać datę poprzedniej oceny,jeśli jest to pierwsza ocena,należy wpisać pierwsza ocena
Zał. nr 4...dnia... Wójt Gminy Będzino Informacja o wyrobach zawierających azbest 1 i miejscu ich wykorzystywania 1. Miejsce, adres 2. Właściciel/zarządca/użytkownik*): a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres 3. Tytuł własności 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2) 5. Ilość (m2, tony) 3) 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4) 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu 5) b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji 8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)... (podpis) Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury). 4) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 5) Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.
Oświadczenie dotyczące demontażu azbestu Ja, niżej podpisany/a/ /.Imię nazwisko wnioskodawcy/ legitymujący się /Numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający/ urodzony/a/.w.. /data/ /miejsce/ zamieszkały/a /. /adres/ Oświadczam, że azbest w ilości.m2.kg *, znajdujący się na wnioskowanej posesji nr domu.w miejscowości./nr ewidencyjny działki.i obrębu.został zdeponowany w dniu/dniach z /obiekt budowlany,z którego zdemontowano azbest/ /Miejscowość, data /. /czytelny podpis/ * -ilość usuniętych materiałów i elementów zawierających azbest musi być z tabelą o nazwie zestawienie adresowe w Programie usuwania wyrobów zawierających dla Gminy Będzino na lata 2012-2032 stanowiącym załącznik do Uchwały Nr XV/110/12 Rady Gminy w Będzinie z dnia 3 lutego 2012 i zmieniony Uchwałą Nr XXIX/201/13 Rady Gminy w Będzinie z dnia 16.kwietnia 20123r
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane Ja, niżej podpisany(a) 1) (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę) legitymujący(a) się... (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) urodzony(a)... w... (data) (miejsce) zamieszkały(a)... (adres) po zapoznaniu się 2 art. 32 ust, 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207 poz. 2016, z późn. zm.), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr... w obrębie ewidencyjnym... w jednostce ewidencyjnej... na cele budowlane, wynikające z tytułu: 1) własności, 2) współwłasności... (wskazanie współwłaścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia... 3) użytkowania wieczystego... 4) trwałego zarządu 2)... 5) ograniczonego prawa rzeczowego 2)... 6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych 2)... wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 3)... 7)... (inne) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia... do reprezentowania osoby prawnej... (nazwa i adres osoby prawnej} upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu innej osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu. 4) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej....... (miejscowość, data) (podpis(y)) 1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. 2) Należy wskazać właściciela nieruchomości. 3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością, na cele budowlane. 4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.