UCHWAŁA NR 0150/XLIV/987/10 RADY MIASTA TYCHY z dnia 27 maja 2010 roku

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XIX/154/12 RADY MIASTA W MYSZKOWIE. z dnia 8 maja 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr.../.../09 Rady Powiatu w Lipnie z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W UJEŹDZIE. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 0150/VIII/200/07 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 czerwca 2007 roku

UCHWAŁA NR XXVI/ 141 /2013 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 27 lutego 2013 roku


UCHWAŁA Nr XXXIII/224/09 RADY POWIATU STALOWOWOLSKIEGO z dnia 26 marca 2009 r.

Olsztyn, dnia 9 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/185/2016 RADY GMINY EŁK. z dnia 25 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/357/10 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA Nr XXII/182/05 Rady Miejskiej w Rynie z dnia 12 lutego 2005 r.

UCHWAŁA NR XXXI/236/2005 RADY GMINY LEŻAJSK. z dnia 28 lutego 2005r.

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA Nr LVII/1199/14 RADY MIASTA BYDGOSZCZY. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

U C H W A Ł A Nr 29/VII/07 RADY GMINY WIĄZOWNA z dnia 26 lutego 2007 r.

Uchwała Nr XXIV/140/2009 Rady Gminy Wojaszówka z dnia 24 marca 2009 r.

Uchwała Nr XXXV / 218 / 05 Rady Miasta i Gminy Szamotuły z dnia 29 lipca 2005 r.

Uchwała Nr XXXV/450/05 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 30 czerwca 2005 r.

Uchwała nr XXI 161 / 05 Rady Miejskiej w Baborowie z dnia 25 lutego 2005 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin przyznawania nagród dla nauczycieli za osiągnięcia dydaktyczno - wychowawcze

UCHWAŁA Nr XXV/231/09 RADY POWIATU W RZESZOWIE z dnia 29 lipca 2009 r.

Uchwała Nr XXXIV/189/2009 Rady Gminy Bralin z dnia 25 czerwca 2009 roku

UCHWAŁA NR XXVI/209/08 RADY GMINY SZEMUD z dnia 13 listopada 2008r.

UCHWAŁA NR LVIII/667/14 RADY MIASTA KĘDZIERZYN-KOŹLE. z dnia 27 sierpnia 2014 r.

Uchwałę przygotowała Jolanta Banaszek

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/235/09 RADY GMINY W LUBASZU z dnia 16 września 2009

Uchwała Nr XXI/153/2005 Rady Gminy Tymbark z dnia 31 stycznia 2005 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 14 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/66/2015 RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTYM STOKU. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Poznań, dnia 25 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/160/2016 RADY GMINY CHODZIEŻ. z dnia 20 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/334/2006. Rady Miasta Lubań z dnia 25 kwietnia 2006

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

.2 Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Wasilkowa.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXII/148/09 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 16 kwietnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XLII/286/09 RADY GMINY TYCHOWO z dnia 30 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/182/2009 RADY POWIATU KĘPIŃSKIEGO z dnia 26 sierpnia 2009 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/113/2015 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXIII/138/2009 z dnia 22 kwietnia 2009 r. w sprawie trybu i kryteriów przyznania nagród dla nauczycieli

Uchwała Nr XXXI/192/2005 Rady Powiatu w Ostródzie z dnia 24 lutego 2005r.

UCHWAŁA NR XXXII / 231 /2009 RADY MIEJSKIEJ W WĄGROWCU z dnia 30 czerwca 2009r.

UCHWAŁA NR IX/89/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH. z dnia 24 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXII/148/09 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 16 kwietnia 2009 r.

Rada Miejska w Bielsku-Białej uchwala:

UCHWAŁA NR 329/XLIV/2010 RADY GMINY PODEGRODZIE z dnia 25 lutego 2010 r.

UCHWAŁA NR VIII/69/2019 RADY MIEJSKIEJ W ZAKROCZYMIU. z dnia 26 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR 0150/ XLVIII / / 06 RADY MIASTA TYCHY z dnia 29 czerwca 2006 roku

UCHWAŁA. RADY GMINY w WILCZYCACH. w sprawie: Regulaminu przyznawania nagród dla nauczycieli za ich osiągnięcia dydaktyczno -wychowawcze.

UCHWAŁA Nr... RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia...

Uchwała Nr XXVII/181/09 R a d y M i e j s k i e j G m i n y K ł e c k o z dnia 04 listopada 2009r.

Regulamin określający tryb i kryteria przyznawania nagród dla nauczycieli ze specjalnego funduszu nagród za osiągnięcia dydaktyczno - wychowawcze.

UCHWAŁA RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia.. r. w sprawie trybu i kryteriów przyznania nagród dla nauczycieli za ich osiągnięcia dydaktyczno-wychowawcze

UCHWAŁA NR XXI/179/04 RADY GMINY SUWAŁKI

NAGRODA ORGANU PROWADZĄCEGO

Szczecin, dnia 4 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/70/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIROSŁAWCU. z dnia 26 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/357/09 RADY MIEJSKIEJ W MOGILNIE z dnia 23 września 2009 r.

U C H W A Ł A Nr XX/118/08 Rady Miejskiej w Jaworze z dnia 26 marca 2008 r.

UCHWAŁA NR LI/476/18 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 19 października 2018 r.

Lublin, dnia 10 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/458/14 RADY GMINY ZAMOŚĆ. z dnia 29 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXII/200/2017 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 17 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR LXIV/286/2018 RADY POWIATU GOLUBSKO-DOBRZYŃSKIEGO. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Uchwała Nr Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia

UCHWAŁA NR XLIX/332/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

art. 49 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karty Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz z późn. zm.)

UCHWAŁA NR XXXV/193/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 2 sierpnia 2013 r. w sprawie ustalenia kryteriów i trybu przyznawania nagród dla nauczycieli

OBWIESZCZENIE RADY POWIATU W LUBARTOWIE. z dnia 16 września 2013 r.

Uchwała Nr XXVI/269/05 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 7 marca 2005 roku

Lublin, dnia 17 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/210/2014 RADY GMINY WILKOŁAZ. z dnia 6 listopada 2014 r.

Gdańsk, dnia poniedziałek, 7 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/288/17 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 29 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr IX/51/2003 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 26 czerwca 2003 r.

Uchwała Nr XXVIII/168/05 Rady Powiatu w Ustrzykach Dolnych z dnia 28 lutego 2005 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/322/17 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 23 stycznia 2017 r.

Regulamin przyznawania nagród dyrektora szkoły

Wrocław, dnia 28 lutego 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XLI/281/14 RADY POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 25 lutego 2014 r.

Wrocław, dnia 21 marca 2016 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W TWARDOGÓRZE. z dnia 10 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/209/2009 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 25 sierpnia 2009 r.

UCHWAŁA Nr 367 RADY MIASTA KONINA. z dnia 23 maja 2012 roku

- Projekt - Uchwała Nr XLVI/ /2014 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia.. sierpnia 2014 roku

Uchwała Nr 80/XIV/2007 Rady Powiatu Skarżyskiego z dnia 27 września 2007 roku

Warszawa, dnia 29 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/340/2017 RADY GMINY MICHAŁOWICE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SŁAWNO

4. Nagrody mogą być przyznawane nauczycielom po przepracowaniu w przedszkolu, szkole lub placówce co najmniej jednego roku.

Uchwała Nr LIV/219/2014 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 24 lipca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XVIII/212/05 RADY GMINY BOCHNIA z dnia 13 kwietnia 2005 r.

UCHWAŁA NR X/44/2015 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/152/16 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 25 maja 2016 r.

Uchwała Nr LXV/619/2002 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 9 lipca 2002r.

Uchwała Nr III/56/3/2010. z dnia 22 września 2010 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/388/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 24 czerwca 2014r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia... w sprawie Kryteriów i trybu przyznawania Nagrody Prezydenta Miasta Słupska.

U c h w a ł a Nr XXXVIII/362/2005 Rady Miejskiej Starogardu Gdańskiego z dnia 7 grudnia 2005 r.

Na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. nr 118, poz ze zmianami) uchwala się

UCHWAŁA NR XLIV/771/14 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 26 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXII/210/2016 RADY GMINY PIEKOSZÓW. z dnia 30 listopada 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 0150/XLIV/987/10 RADY MIASTA TYCHY z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie kryteriów i trybu przyznawania nagród dla nauczycieli szkół i placówek prowadzonych przez Miasto Tychy za ich osiągnięcia w zakresie pracy dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1, art. 41, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm. ), art. 92 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.) w związku z art. 49 ust. 2 i art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela ( Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 z późn. zm. ), na wniosek Prezydenta Miasta po zaopiniowaniu przez Komisję Oświaty i Spraw Społecznych, Komisję Finansów Publicznych oraz związki zawodowe zrzeszające nauczycieli, uchwala: 1 Ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: 1) szkole należy przez to rozumieć także przedszkole, 2) placówce należy przez to rozumieć specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, młodzieżowe domy kultury, poradnię psychologiczno-pedagogiczną, Ośrodek Usług Opiekuńczo-Wychowawczych. 2 1. Utworzony w budżecie Miasta Tychy specjalny fundusz na nagrody dla nauczycieli za ich osiągnięcia dydaktyczno-wychowawcze przeznacza się na: 1) nagrody przyznawane nauczycielom przez Prezydenta Miasta Tychy, nazywane dalej nagrodami prezydenta, 2) nagrody przyznawane nauczycielom przez dyrektora szkoły lub placówki nazywane dalej nagrodami dyrektora. 2. Specjalny fundusz nagród, o którym mowa w ust. 1 przeznaczony jest: 1) w 20 % na nagrody prezydenta, 2) w 80 % na nagrody dyrektora. 3. Wysokość nagród oraz warunki ich wypłacania określają odrębne przepisy. 3 1. Z wnioskiem o przyznanie nagrody prezydenta może występować: 1) dyrektor szkoły lub placówki dla nauczyciela zatrudnionego w szkole lub placówce, 2) dyrektor Miejskiego Zarządu Oświaty dla nauczyciela oraz dyrektora szkoły i placówki za wyjątkiem Ośrodka Usług Opiekuńczo-Wychowawczych, 3) organ nadzoru pedagogicznego. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach z wnioskiem o nagrodę prezydenta może wystąpić rada pedagogiczna, rada rodziców, rada szkoły. 3. Z wnioskiem o przyznanie nagrody dyrektora mogą wystąpić: 1) organ nadzoru pedagogicznego, 2) rada pedagogiczna, 3) organy społeczne szkoły, 4) zakładowe organizacje związków zawodowych. 4. Wnioski, o których mowa w ust. 1 pkt 1, ust. 2 i 3 podlegają zaopiniowaniu przez radę pedagogiczną pod warunkiem, że podmiot ten nie jest wnioskodawcą przyznania nagrody. 5. Wnioski, o których mowa w ust. 3 podlegają zaopiniowaniu przez związki zawodowe pod warunkiem, że podmiot ten nie jest wnioskodawcą przyznania nagrody.

6. Prezydent Miasta Tychy może z własnej inicjatywy przyznać dwie nagrody prezydenta, a dyrektor szkoły lub placówki dwie nagrody dyrektora w ciągu jednego roku szkolnego. W takich przypadkach wnioski nie podlegają zaopiniowaniu przez radę pedagogiczną, zakładowe organizacje związkowe oraz komisję nagród. 4 1. Wnioski o przyznanie nagrody prezydenta z okazji Dnia Edukacji Narodowej składa się w Miejskim Zarządzie Oświaty w terminie do dnia 10 września danego roku, wg wzoru określonego w załączniku do niniejszej uchwały. W przypadku nagród przyznawanych z innych okazji nie później niż na 1 m-c przed planowanym wręczeniem. 2. Wnioski o przyznanie nagrody dyrektora składa się do dyrektora szkoły lub placówki w terminie do dnia 10 września danego roku, wg wzoru określonego w załączniku do niniejszej uchwały. 5 1. Wnioski, o których mowa w 4 ust 1 opiniuje komisja nagród w składzie: 1) wiceprezydent Miasta Tychy nadzorujący sprawy oświaty przewodniczący, 2) przewodniczący Komisji Oświaty i Spraw Społecznych Rady Miasta Tychy, 3) dyrektor Miejskiego Zarządu Oświaty w Tychach, 4) zastępca dyrektora Miejskiego Zarządu Oświaty w Tychach, 5) przedstawiciele związków zawodowych. 2. Przy opiniowaniu komisja kieruje się kryteriami określonymi odpowiednio w 6 ust. 1 lub ust. 2 niniejszej uchwały. 3. Komisja przed przystąpieniem do opiniowania wniosków ustala zasady swojej działalności. 4. Decyzję o przyznaniu nagrody prezydenta podejmuje Prezydent Miasta Tychy po zapoznaniu się z opinią komisji nagród. 5. Decyzję o przyznaniu nagrody dyrektora podejmuje dyrektor szkoły lub placówki, po zapoznaniu się z opinią rady pedagogicznej i zakładowej organizacji związków zawodowych, o której mowa w 3 ust. 4 i 5. 6 1. Nagroda prezydenta oraz nagroda dyrektora może być przyznana nauczycielowi, który: 1) aktualnie jest zatrudniony w szkole lub placówce oświatowej na co najmniej ½ etatu lub był zatrudniony w szkole lub placówce w okresie bezpośrednio poprzedzającym rok wręczania nagród, 2) przepracował w danej szkole lub placówce co najmniej 1 rok, 3) posiada wyróżniającą ocenę pracy ustaloną w ostatnich pięciu latach pracy pedagogicznej lub aktualną pozytywną ocenę dorobku zawodowego, 4) osiąga liczące się w skali szkoły, a w przypadku nagród prezydenta co najmniej w skali miasta osiągnięcia w pracy dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej, w tym w realizacji zadań związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa uczniom w czasie zajęć organizowanych przez szkołę oraz realizacji zadań statutowych szkoły, w szczególności w zakresie: a) podejmowania działalności innowacyjnej poprzez wdrażanie nowatorskich metod nauczania i wychowania, opracowywanie programów autorskich i publikacji, b) osiągania znaczących efektów w pracy z uczniem zdolnym, w szczególności z laureatami konkursów i olimpiad przedmiotowych, konkursów artystycznych, zawodów sportowych oraz z uczniami mającymi trudności w nauce lub z uczniami z zaburzeniami i odchyleniami rozwojowymi, c) wyróżniającej organizacji zajęć pozalekcyjnych, wycieczek dydaktycznych, imprez kulturalnych, sportowych, rekreacyjnych, które stwarzają możliwości poszerzania zainteresowań i rozwoju uzdolnień wychowanków bądź też przeciwdziałają wszelkim formom patologii i wykluczeniu społecznemu dzieci i młodzieży,

d) prowadzenia działalności w zakresie rozwijania współpracy szkoły lub placówki z zagranicą w tym pozyskiwania środków z funduszy unijnych na cele edukacyjne, e) przygotowania i podejmowania i wyróżniających się działań i prac na rzecz rozwoju oświaty w mieście, rozwoju szkoły lub placówki i środowiska lokalnego, w tym związanych z promocją szkoły lub placówki oraz realizacją Strategii Oświatowej Miasta Tychy. 2. Nagroda prezydenta może być przyznana nauczycielowi pełniącemu funkcję dyrektora szkoły lub placówki, który ma znaczące osiągnięcia w pracy dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 4 i / lub osiąga sukcesy w zakresie zarządzania szkołą lub placówką, w tym między innymi: 1) zapewnia szczególnie korzystne warunki do efektywnej realizacji zadań dydaktycznych i opiekuńczo wychowawczych szkoły lub placówki, 2) systematycznie podnosi jakość pracy placówki, 3) zapewnia bezpieczne warunki do prowadzenia zajęć organizowanych przez szkołę lub placówkę oraz dba o estetykę szkoły lub placówki i jej otoczenia, 4) osiąga znaczące sukcesy w zakresie realizacji projektów edukacyjnych, w szczególności współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej oraz w zakresie pozyskiwania środków unijnych i innych środków zewnętrznych na doposażenie szkoły lub placówki, 5) aktywnie wspomaga rozwój zawodowy nauczycieli. 7 Nauczyciel, któremu została przyznana nagroda prezydenta lub nagroda dyrektora otrzymuje dyplom, którego odpis umieszcza się w jego aktach osobowych. 8 Traci moc Uchwała Nr 0150/VIII/200/07 Rady Miasta Tychy z dnia 28 czerwca 2007 roku w sprawie trybu i kryteriów przyznawania nagród dla nauczycieli szkół, placówek oświatowych oraz Ośrodka Usług Opiekuńczo-Wychowawczych prowadzonych przez Miasto Tychy za ich osiągnięcia dydaktyczno-wychowawcze, opiekuńczo-wychowawcze oraz realizację innych zadań statutowych szkoły. 9 Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta. 10 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Miasta Tychy /-/ mgr Zygmunt Marczuk

Załącznik do Uchwały Nr 0150/ XLIV/987/10 Rady Miasta Tychy z dnia 27 maja 2010 r. Tychy, dnia... WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY PREZYDENTA MIASTA / DYREKTORA SZKOŁY * ZA OSIĄGNIĘCIA DYDAKTYCZNO-WYCHOWAWCZE ORAZ OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE Wniosek należy wypełniać ściśle według załączonego wzoru czcionką Arial 10. Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta / Dyrektora Szkoły * Pani / Panu... urodzonej/ emu... zatrudnionej/ emu obecnie/w poprzednim roku szkolnym* w... / nazwa szkoły / placówki/...... / stanowisko / / wykształcenie, stopień awansu zawodowego, staż pracy w szkole lub placówce /... / dotychczas otrzymane nagrody ministra, kuratora, dyrektora rok otrzymania / Uzasadnienie wniosku przez zgłaszającego /dotyczące okresu od ostatnio przyznanej Nagrody Prezydenta/ : Opis jednego najbardziej znaczącego osiągnięcia: 1) 6, ust.., pkt...:

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) http://bip.umtychy.pl/index.php?action=pobierzplik&id=8174 Opis dodatkowych osiągnięć (wskazać nie więcej niż 3): 1) 6, ust.., pkt : 2) 6, ust.., pkt..: 3) 6, ust.., pkt..: Ostatnia ocena pracy / ocena dorobku zawodowego /nie dotyczy dyrektora szkoły lub placówki/...... / ocena / /rok uzyskania oceny/ Organ sporządzający wniosek......... /miejscowość i data/ / pieczęć / /podpis, pieczątka imienna / Opinia rady pedagogicznej /jeśli dotyczy/ Opinia związków zawodowych /jeśli dotyczy/... /data, czytelny podpis nauczyciela-protokolanta/......... /miejscowość i data/ / pieczęć / /podpis, pieczątka imienna/ * niewłaściwe przekreślić