OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty 1..., dnia... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... w... (miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... papiery wartościowe:...... na kwotę:...
II. 1. Dom o powierzchni:... m 2, o wartości:...tytuł prawny:... 2. Mieszkanie o powierzchni:... m 2, o wartości:...tytuł prawny:... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:... o wartości:... rodzaj zabudowy:... tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... o wartości:... tytuł prawny:... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta akcji:... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków tub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.........
...... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... osobiście:... wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... osobiście:... wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):...... jestem członkiem zarządu (od kiedy):... jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... 2. W spółdzielniach:...... jestem członkiem zarządu (od kiedy):... jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...... jestem członkiem zarządu (od kiedy):... jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000,- złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000,- złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności....... (miejscowość, data) (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
INFORMACJA na temat wypełniania oświadczenia majątkowego. Oświadczenie majątkowe należy złożyć w dwóch jednakowych egzemplarzach każdy z nich podpisując, do każdego egzemplarza oświadczenia należy dołączyć zeznanie podatkowe za rok 2015 składane w urzędzie skarbowym (np. kopia, kserokopia PIT-37 bez konieczności potwierdzania jej przez US). Wszystkie rubryki muszą zostać wypełnione w sposób uniemożliwiający uzupełnienie ich. Sformułowania "nie dotyczy" należy używać w sytuacji kiedy nie ma możliwości podania żadnej informacji w innym przypadku można napisać np. nie posiadam, nie osiągnąłem. Proszę pamiętać o nagłówku oświadczenia, w którym należy określić m.in. rodzaj pełnionej funkcji oraz wpisać nazwisko rodowe. Wpisując składniki majątku należy określić ich przynależność do majątku odrębnego lub objętego małżeńską wspólnością majątkową (dotyczy również środków pieniężnych). Jeżeli majątek objęty jest współwłasnością z inną osobą należy opisać w jakiej części stanowi współwłasność. W przypadku posiadania domu oprócz wypełnienia punktu I ppkt 1 należy wypełnić ppkt 4 Inne nieruchomości w którym należy opisać dane dotyczące działki, na której stoi dom. Jeżeli rubryka na wpisanie określonego majątku jest za mała (np. więcej niż 1 działka w ppkt 4) można dokonać wpisu w kolumnach lub oznaczając poszczególne elementy kolejnymi literami (np. a) b) c)..). W przypadku nie zachowania czytelności takiego wpisu ze względu na większą ilość składników danego rodzaju majątku, należy wymienić te składniki w dodatkowym załączniku, o którym należy napisać we właściwym punkcie oświadczenia. W punkcie VIII Inne dochody należy wymienić wszystkie łączne dochody uzyskane w roku 2015 z podziałem na grupy, np. ze stosunku pracy, umowy zlecenie, emerytury, renty, diety, zasiłki, spadek, najem tj. te dochody, które zostały osiągnięte w 2015 roku, a nie zostały wymienione we wcześniejszej części oświadczenia. W przypadku dochodu, który jest potwierdzony w zeznaniu podatkowym należy wpisać dochód tj. przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu. Oświadczenie majątkowe dotyczy składników majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową dlatego w punkcie tym dodatkowo można wymienić dochody współmałżonka (np. podanie dochodu współmałżonka wskazane jest jeżeli przyrost składników majątku wymaga wskazania dodatkowego źródła dochodów). W punkcie IX wymieniając składniki mienia ruchomego, dodatkowo należy podać jego wartość. W punkcie X należy szczegółowo wymienić warunki, na jakich zostały udzielone kredyty i pożyczki, wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości udzielono kredytu, oprocentowanie, jaka kwota pozostała do spłacenia na dzień 31.12.2015. Dopuszczalną formą zmiany złożonego oświadczenia majątkowego jest wypełnienie nowego oświadczenia z dopiskiem "korekta" lub szczegółowe opisanie zmian w dodatkowym piśmie informującym o błędnym zapisie w oświadczeniu majątkowym i złożenie go w Starostwie Powiatowym w Pabianicach. Zmiany dokonane na wniosek urzędu skarbowego przekazywane są do właściwego urzędu skarbowego przez Starostwo Powiatowe w Pabianicach. Wypełnione oświadczenie majątkowe wraz z kopią zeznania podatkowego (do zeznania podatkowego należy dołączyć wszystkie wskazane w zeznaniu podatkowym załączniki, np. PIT/O PIT/D) należy złożyć do dnia 30.04.2016 r. w Starostwie Powiatowym w Pabianicach w pokoju nr 26 (kadry). Osobą upoważnioną do odbioru w/w oświadczenia jest inspektor Marcin Somorowski tel. 42 225 40 24. W przypadku nieobecności w/w pracownika osobą upoważnioną do odbioru oświadczenia jest sekretarz powiatu Jacek Barasiński, pokój nr 16. UWAGA! Z upływem kadencji rady powiatu w 2010 roku, znosi się obowiązek złożenia Oświadczenia Informacji.