MATERIAŁY DOTYCZĄCE KONKURSU OFERT NA USŁUGI REHABILITACYJNE

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Departament Prewencji i Rehabilitacji MATERIAŁY DOTYCZĄCE KONKURSU OFERT NA USŁUGI REHABILITACYJNE SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na prowadzenie rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym w ramach prewencji rentowej ZUS Część I. Instrukcja dla Oferentów Część II. Wymagania dla ośrodków rehabilitacyjnych Część III. Formularz oferty Część IV. Projekt umowy Załącznik - Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych Konkursy NR.A 2010-2012

CZĘŚĆ I INSTRUKCJA DLA OFERENTÓW 1. Informacje ogólne 1.1 Zakład Ubezpieczeń Społecznych, ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa, zwany dalej Zakładem lub w skrócie ZUS, zaprasza do składania ofert na prowadzenie rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym w ramach prewencji rentowej w latach 2010-2012. 1.2 Konkurs ofert na usługi rehabilitacyjne będzie przeprowadzony zgodnie z: - rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz. U. Nr 131, poz. 1457), zwanego dalej rozporządzeniem, - regulaminem udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, - postanowieniami zawartymi w Materiałach dotyczących konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne zwanymi dalej Materiałami. 1.3 Oferent przystępujący do konkursu ofert jest zobowiązany spełniać od dnia złożenia oferty wszystkie wymagania formalno prawne oraz wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych. a) Wymagania formalno prawne określone zostały w części II Materiałów. b) Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych określone są w załączniku do Materiałów oraz w części II Materiałów. W/w załącznik stanowi integralną część Materiałów. c) W przypadku nieposiadania własnego obiektu lub własnej bazy diagnostycznorehabilitacyjnej Oferent może korzystać z obiektu lub bazy diagnostycznorehabilitacyjnej nie będących jego własnością na podstawie odrębnych umów zawartych z innymi podmiotami. 1.4 Część III Materiałów stanowi formularz oferty. Oferent składa ofertę wraz ze wszystkimi wymaganymi dokumentami, o których mowa w wymaganiach formalno prawnych określonych w części II Materiałów. 1.5 Dodatkowo Oferent załącza do oferty propozycję harmonogramu turnusów rehabilitacyjnych zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do formularza oferty. Proponowany przez Oferenta harmonogram turnusów rehabilitacyjnych nie będzie uwzględniany przez komisję konkursową przy ocenie ofert. 1.6 1) Usługi rehabilitacyjne będące przedmiotem konkursu ofert powinny być świadczone przez okres obowiązywania umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych tj. od dnia

określonego w umowie do dnia 31 grudnia 2012 r. Projekt umowy stanowi część IV Materiałów. 2) Zgodnie z 3 ust. 2 w/w projektu umowy stawka kosztu jednego dnia pobytu w ośrodku osoby skierowanej przez Zakład ulega zmianie z dniem 1 marca każdego kolejnego roku obowiązywania umowy w oparciu o średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem w poprzednim roku kalendarzowym ogłaszany przez Prezesa GUS w Monitorze Polskim. 1.7 Materiały dostępne są na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl oraz w siedzibie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa, nr telefonu (022) 667-10-15, nr faksu (022) 667-10-50. 2. Przedmiot zamówienia 2.1 Przedmiotem konkursu ofert są następujące zadania: 1) zrealizowanie w ośrodkach rehabilitacyjnych oferujących dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiektach położonych na terenie miast: Białystok, Bielsko Biała, Poznań i Zielona Góra w systemie ambulatoryjnym: a) w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla łącznie 550 osób skierowanych przez Zakład, b) w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla łącznie 770 osób skierowanych przez Zakład, c) w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla łącznie770 osób skierowanych przez Zakład uwzględniając wysokość środków finansowych zaplanowanych na realizację powyższego zadania, 2) dokonanie osobom skierowanym przez Zakład zwrotu kosztów przejazdu do i z ośrodka rehabilitacyjnego najtańszym środkiem komunikacji publicznej, z uwzględnieniem przysługującej ulgi (zgodnie z 8 ust. 2 rozporządzenia), 3) przekazanie do Zakładu Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. 2.2 Zadanie, o którym mowa w pkt 2.1.1, dzielone jest na części z tym, że w ośrodkach rehabilitacyjnych oferujących dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiektach położonych na terenie miast: 1) Białystok oferowana przez Oferenta liczba miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym postawionych do dyspozycji Zakładu na potrzeby rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym w każdym roku obowiązywania umowy (tj. 2010, 2011 oraz 2012) będzie wynosiła 25 i Oferent zrealizuje w roku 2010 dziesięć turnusów, a w roku 2011 oraz 2012 po czternaście turnusów, 2) Bielsko Biała, Poznań i Zielona Góra - oferowana przez Oferenta liczba miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym postawionych do dyspozycji Zakładu na potrzeby rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym w każdym roku obowiązywania umowy (tj. 2010, 2011 oraz 2012)

będzie wynosiła 10 i Oferent zrealizuje w roku 2010 dziesięć turnusów, a w roku 2011 oraz 2012 po czternaście turnusów. 2.3 Ogłasza się następujące konkursy ofert od nr XLI-NR.A-2010-2012 do nr XLIV -NR.A-2010-2012: 1) Konkurs nr XLI-NR.A-2010-2012 zrealizowanie w ośrodku rehabilitacyjnym oferującym dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiekcie położonym na terenie miasta Białystok: - w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 25 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 25 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 25 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym; Komisja konkursowa dokonuje wyboru jednej oferty w konkursie. 2) Konkurs nr XLII-NR.A-2010-2012 zrealizowanie w ośrodku rehabilitacyjnym oferującym dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiekcie położonym na terenie miasta Bielsko - Biała: - w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym; Komisja konkursowa dokonuje wyboru jednej oferty w konkursie. 3) Konkurs nr XLIII-NR.A-2010-2012 zrealizowanie w ośrodku rehabilitacyjnym oferującym dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiekcie położonym na terenie miasta Poznań: - w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym; Komisja konkursowa dokonuje wyboru jednej oferty w konkursie.

4) Konkurs nr XLIV-NR.A-2010-2012 zrealizowanie w ośrodku rehabilitacyjnym oferującym dla potrzeb ZUS usługi rehabilitacyjne w obiekcie położonym na terenie miasta Zielona Góra: - w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym, - w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla 10 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie rehabilitacyjnym; Komisja konkursowa dokonuje wyboru jednej oferty w konkursie. 2.4 Każde postępowanie konkursowe stanowi odrębny konkurs ofert. Komisja konkursowa rozpatruje oferty oddzielnie dla każdego z w/w miast. 3. Termin związania ofertą 3.1 Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 3.2 Składający ofertę jest nią związany przez okres 45 dni liczony od dnia następującego po dniu określonym w pkt 4.3. 4. Miejsce i termin składania ofert 4.1 Ofertę można złożyć osobiście lub przesłać w formie przesyłki kurierskiej za zwrotnym poświadczeniem odbioru. 4.2 Ofertę składaną osobiście należy złożyć w sekretariacie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa od poniedziałku do piątku w godzinach urzędowania od 8.00 do 16.00, z zastrzeżeniem pkt 4.3, w zamkniętej kopercie oznaczonej i zaadresowanej w niniejszy sposób: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Prewencji i Rehabilitacji - sekretariat ul. Szamocka 3, 5 01-748 Warszawa Oferta konkursowa...-nr.a- 2010-2012 4.3 Ofertę należy złożyć do dnia 15 lutego 2010 r. do godz. 12.00. 4.4 Ofertę kierowaną do Zakładu w formie przesyłki kurierskiej należy przesłać do sekretariatu Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa od poniedziałku do piątku w godzinach urzędowania od 8.00 do 16.00, z zastrzeżeniem pkt 4.3, w zamkniętej kopercie oznaczonej i zaadresowanej w sposób określony w pkt 4.2.

4.5 Wymóg przekazania oferty w terminie będzie spełniony, jeżeli fakt złożenia oferty lub dostarczenia drogą pocztową na adres określony w pkt 4.2 części I Materiałów zostanie potwierdzony przez Zakład przed upływem terminu określonego w pkt 4.3 części I Materiałów. 4.6 Oferty, które wpłyną do Zakładu po terminie określonym w pkt 4.3 części I Materiałów, zostaną odrzucone. 4.7 Oferent może złożyć tylko jedną ofertę dotyczącą danego konkursu ofert. Oferent, który złoży więcej niż jedną ofertę w danym postępowaniu konkursowym, zostanie wykluczony z postępowania, a złożone przez niego oferty w danym postępowaniu konkursowym zostaną pozostawione bez rozpatrzenia. 5. Wyjaśnienia postanowień zawartych w Materiałach 5.1 Oferent może zwrócić się wyłącznie na piśmie do Zakładu o wyjaśnienie postanowień zawartych w Materiałach. 5.2 Zakład udzieli wyjaśnień, jeżeli wniosek Oferenta wpłynie do niego nie później niż na 6 dni przed upływem terminu otwarcia ofert określonego w pkt 7. Treść wyjaśnienia w formie pisemnej zostanie przekazana Oferentowi, który zwrócił się z zapytaniem do Zakładu. 6. Modyfikacje i wycofanie oferty 6.1 Oferent może zmodyfikować formularz oferty w zakresie spełnienia wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku do Materiałów i w części II Materiałów oraz ceny pobytu, z zastrzeżeniem pkt 1.1 części II Materiałów, lub wycofać ofertę wyłącznie przed wyznaczonym terminem składania ofert określonym w pkt 4.3 w drodze pisemnego zawiadomienia Zakładu. 6.2 Zawiadomienia o modyfikacji formularza oferty lub wycofaniu oferty powinny być przygotowane, oznaczone i dostarczone w trybie określonym w pkt 4.1 do 4.5 Instrukcji dla Oferentów oraz dodatkowo opisane hasłem Modyfikacja lub Wycofanie. 6.3 Oferty wycofane zostaną zwrócone Oferentowi bez otwierania nie wcześniej niż po upływie terminu otwarcia ofert. 7. Miejsce i termin otwarcia ofert Komisja konkursowa dokona otwarcia ofert w dniu 15 lutego 2010 r. o godz. 12.30 w siedzibie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa.

8. Kryteria oceny i wyboru ofert 8.1 W toku postępowania komisja konkursowa może zwrócić się do Oferenta o udzielenie wyjaśnień dotyczących nieścisłości w treści złożonej oferty, w szczególności w przypadku rozbieżności w ofercie pomiędzy ceną pobytu wpisaną słownie i liczbowo; Oferent jest zobowiązany do złożenia wyjaśnień niezwłocznie, nie później niż w terminie 2 dni roboczych liczonych od dnia wysłania zapytania faksem, po uprzednim telefonicznym zawiadomieniu oferenta o zamiarze wysłania zapytania. 8.2 Komisja konkursowa może przeprowadzić w ośrodku rehabilitacyjnym kontrolę dotyczącą spełnienia wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku do Materiałów oraz w części II Materiałów. Przewodniczący komisji konkursowej powołuje zespół przeprowadzający kontrolę w ośrodku rehabilitacyjnym. Oferent jest zobowiązany udostępnić do wglądu aparaturę leczniczą i diagnostyczną zgodnie z wymaganiami określonymi w załączniku do Materiałów oraz w części II Materiałów w/w zespołowi przeprowadzającemu kontrolę. Ustalenia kontroli zostają zawarte w protokole sporządzonym w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Oferenta i Zakładu. Powyższy protokół podpisują oraz parafują: osoby uprawnione do reprezentacji Oferenta oraz członkowie zespołu przeprowadzającego kontrolę w ośrodku rehabilitacyjnym. 8.3 Komisja konkursowa odrzuca oferty, które nie zapewniają realizacji przedmiotu zamówienia określonego w pkt 2 Instrukcji dla Oferentów lub nie spełniają wymagań formalno prawnych określonych w części II Materiałów lub wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku do Materiałów oraz w części II Materiałów, a także w przypadku: - nienadesłania wyjaśnień, o których mowa w pkt 8.1 części I Materiałów, niezbędnych do ustalenia, czy oferta spełnia w/w wymagania formalno prawne lub wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne, - jeżeli Oferent nie oświadczył w formularzu oferty, czy spełnia w/w wymagania Zakładu, - jeżeli Oferent wpisał w formularzu oferty więcej niż jedną cenę pobytu (z wyłączeniem przypadku, o którym mowa w pkt 8.1 części I Materiałów). Niespełnienie któregokolwiek z w/w wymagań spowoduje odrzucenie oferty. 8.4 Komisja konkursowa nie uwzględnia modyfikacji formularza oferty w zakresie spełnienia wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku do Materiałów i w części II Materiałów oraz ceny pobytu, dokonanej przez Oferenta po terminie składania ofert. 8.5 Ocenie podlegają wyłącznie ważne oferty, tzn. oferty, które nie zostały odrzucone z przyczyn określonych w pkt 8.3. 8.6 Komisja dokonuje wyboru najkorzystniejszych ofert spośród ważnych ofert, o których mowa w pkt 8.5. Oferty te umieszcza się na liście w kolejności od najniższej do najwyższej ceny. Wybór może być dokonywany do wyczerpania przedmiotu zamówienia. W przypadku, gdy ostatnie miejsce przed wyczerpaniem przedmiotu

zamówienia zajmują dwie lub więcej ofert o tej samej cenie wybór ośrodka rehabilitacyjnego dokonywany jest przy uwzględnieniu dodatkowych kryteriów przyjętych przez komisję konkursową. 9. Zawiadomienie o rozstrzygnięciu konkursu ofert Przewodniczący komisji konkursowej niezwłocznie zawiadomi na piśmie Oferentów o rozstrzygnięciu konkursu i jego wyniku. 10. Środki odwoławcze oraz unieważnienie konkursu ofert 10.1 Oferent może złożyć do Zakładu umotywowany, pisemny protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu. 10.2 Protest musi być podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta, o których mowa w części II Materiałów (Wymagania formalno-prawne). Wszystkie strony protestu muszą być parafowane przez w/w osoby. 10.3 Protest należy złożyć osobiście w sekretariacie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub przesłać w formie przesyłki kurierskiej za zwrotnym poświadczeniem odbioru w terminie 7 dni od daty otrzymania przez Oferenta zawiadomienia o rozstrzygnięciu konkursu i jego wyniku na adres: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Prewencji i Rehabilitacji - sekretariat ul. Szamocka 3, 5 01-748 Warszawa 10.4 Protest przesłany faxem nie będzie rozpatrywany. 10.5 Wymóg złożenia protestu w terminie będzie spełniony, jeżeli protest wpłynie do Zakładu do godz. 10.00 następnego dnia po upływie terminu na składanie protestów, o którym mowa w pkt 10.3. 10.6 Zakład pozostawia bez rozpatrzenia protest, który wpłynie do Zakładu na adres określony w ogłoszeniu jako miejsce składania ofert po upływie terminu na składanie protestów. O pozostawieniu protestu bez rozpatrzenia Zakład zawiadamia Oferenta, który złożył protest. 10.7 Protest winien zawierać: 1) wskazanie przepisów rozporządzenia lub postanowień zawartych w Materiałach, które zdaniem Protestującego zostały przez Zakład naruszone, 2) wskazanie naruszenia interesu prawnego Protestującego, 3) wskazanie związku przyczynowego pomiędzy naruszeniem w/w przepisów i postanowień a naruszeniem interesu prawnego Protestującego, 4) umotywowane żądanie Protestującego.

10.8 Zakład rozpoznaje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od daty jego złożenia. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zakład informuje niezwłocznie w formie pisemnej wszystkich Oferentów. 10.9 Protest nie przysługuje w przypadku unieważnienia przez Zakład konkursu ofert. 10.10 Zakład unieważnia konkurs ofert, jeżeli: nie wpłynęła żadna oferta, wszystkie oferty zostały odrzucone, w postępowaniu komisji konkursowej stwierdzono naruszenie prawa, mogące mieć wpływ na wynik postępowania. 10.11 O unieważnieniu konkursu Zakład zawiadamia pisemnie oferentów biorących w nim udział.

CZĘŚĆ II WYMAGANIA DLA OŚRODKÓW REHABILITACYJNYCH 1. WYMAGANIA FORMALNO-PRAWNE 1.1 Oferent ma obowiązek złożyć ofertę na formularzu oferty stanowiącym część III Materiałów. 1.2 Formularz oferty winien być wypełniony na maszynie do pisania lub komputerze lub inną trwałą i czytelną techniką. 1.3 Do oferty należy załączyć: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo z rejestru właściwego wojewody wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 2) aktualne zaświadczenia właściwego organu podatkowego oraz właściwej terytorialnie jednostki organizacyjnej Zakładu, że Oferent nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenia społeczne albo, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 3) polisę lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający, że Oferent na dzień złożenia oferty jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności, 4) aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 1.4 Oferta musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta. Za osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta uznaje się osoby wskazane we właściwym rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej bądź w stosownym pełnomocnictwie. 1.5 Oferent może przedstawić kserokopie dokumentów, o których mowa w pkt 1.3 lub kserokopię pełnomocnictwa, o którym mowa w pkt 1.4, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta. Potwierdzenie za zgodność z oryginałem kserokopii pełnomocnictwa, o którym mowa w pkt 1.4, może być dokonane przez osobę, na którą pełnomocnictwo zostało wystawione. W przypadku, gdy kserokopie w/w dokumentów są potwierdzone za zgodność z oryginałem przez adwokata lub radcę prawnego lub notariusza, nie jest wymagane ich potwierdzenie przez osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta. Parafowanie kserokopii powyższych dokumentów przez w/w osoby będzie uznawane za równoznaczne z potwierdzeniem za zgodność z oryginałem. 1.6 Zaleca się, żeby wszystkie strony oferty były: 1) parafowane przez osoby, o których mowa w pkt 1.4; 2) ponumerowane i połączone w sposób trwały.

2. WYMAGANIA LOKALOWE, KADROWE I MEDYCZNE 1) Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych określone są w załączniku do Materiałów. 2) Oferent jest zobowiązany spełniać wszystkie wymagania określone w załączniku do Materiałów, tj. Warunki wspólne dla świadczeniodawców dotyczące rehabilitacji leczniczej w systemie ambulatoryjnym i wymagania dla programu rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym, przy czym w przypadku zaoferowania 10 łóżek w jednym turnusie rehabilitacyjnym w związku z pkt 2.2 części I Materiałów Oferent jest zobowiązany w szczególności: - zatrudniać przynajmniej: a) lekarza legitymującego się tytułem specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej lub ortopedii i traumatologii lub neurologii, b) 2 fizjoterapeutów, w tym co najmniej 1 mgr fizjoterapii, b) 1 masażystę. - dysponować w udostępnionym obiekcie: a) stanowiskami do kinezyterapii indywidualnej w salach ćwiczeń, w tym co najmniej: 1 Uniwersalny Gabinet Usprawniania Leczniczego lub inny system spełniający jego funkcję, stanowisko do ćwiczeń manualnych, stanowiska do ćwiczeń oporowych kończyn górnych i kończyn dolnych, b) gabinetami fizjoterapii ze stanowiskami: stanowisko do zabiegów z zakresu elektroterapii, stanowisko do zabiegów światłoleczniczych, 3 stanowiska do zabiegów wodoleczniczych, w tym: - wanna do hydromasażu wyposażona w końcówkę ciśnieniową, - urządzenie umożliwiające wykonanie hydromasażu kończyn górnych, - urządzenie umożliwiające wykonanie hydromasażu kończyn dolnych, stanowisko do leczenia polem elektromagnetycznym wielkiej częstotliwości, stanowisko do leczenia polem elektromagnetycznym małej częstotliwości, stanowisko do leczenia ultradźwiękami, stanowisko laseroterapii, stanowisko do miejscowych zabiegów ciepłoleczniczych, stanowisko do miejscowego leczenia zimnem, stanowisko masażu leczniczego, c) salą ćwiczeń grupowych z 7 stanowiskami do ćwiczeń.

CZĘŚĆ III FORMULARZ OFERTY /NARZĄD RUCHU W SYSTEMIE AMBULATORYJNYM/ Nazwa i adres Oferenta... (pieczątka) (miejscowość, data) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Prewencji i Rehabilitacji ul. Szamocka 3, 5 01-748 Warszawa

OGÓLNE DANE OFERENTA 1. Pełna nazwa Oferenta:......... 2. a) Adres z kodem pocztowym:......... b) Adres korespondencyjny z kodem pocztowym, na który Zakład w szczególności powinien przesłać zawiadomienie o rozstrzygnięciu konkursu ofert:......... 3. Numer telefonu:... 4. Numer faksu:... 5. NIP:... 6. REGON:... 7. Nazwa banku i numer konta:......... 8. Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Oferenta: 1... 2... 9. Numer telefonu kontaktowego:... 10. Numer i data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego albo ewidencji działalności gospodarczej:......... 11. Numer i data wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej:........

I. PRZEDMIOT OFERTY 1. Składamy ofertę w konkursie ofert numer...-nr.a-2010-2012 /wpisać numer konkursu ofert/. 2. Oferujemy zrealizowanie w systemie ambulatoryjnym: - w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla ogółem. osób skierowanych przez ZUS (wpisać odpowiednio: 100 albo 250 tj. liczbę miejsc pozostawionych do dyspozycji Zakładu w skali roku wynikającą z przemnożenia liczby turnusów przez oferowaną liczbę miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym)., - w roku 2011 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla ogółem osób skierowanych przez ZUS (wpisać odpowiednio: 140 albo 350 tj. liczbę miejsc pozostawionych do dyspozycji Zakładu w skali roku wynikającą z przemnożenia liczby turnusów przez oferowaną liczbę miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym). - w roku 2012 czternastu 24 dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu dla ogółem osób skierowanych przez ZUS (wpisać odpowiednio: 140 albo 350, tj. liczbę miejsc pozostawionych do dyspozycji Zakładu w skali roku wynikającą z przemnożenia liczby turnusów przez oferowaną liczbę miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym). 3. Oferujemy udostępnienie. miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym (wpisać oferowaną liczbę miejsc w jednym turnusie 10 albo 25 - zgodnie z pkt 2.2 i 2.3 części I Materiałów dotyczących konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne) dla potrzeb ubezpieczonych skierowanych przez ZUS w obiekcie:. / wpisać nazwę obiektu oraz adres/ 4. Oferowany przez ośrodek dla potrzeb ZUS obiekt jest położony na terenie miasta: /wpisać nazwę miasta właściwą dla konkursu/ II. OFEROWANA CENA POBYTU Proponujemy stawkę kosztu jednego dnia pobytu w ośrodku osoby skierowanej przez Zakład w pierwszym roku obowiązywania umowy w kwocie... zł. /słownie złotych/...... IV. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczamy, że zapewniamy realizację przedmiotu zamówienia oraz spełniamy wszystkie wymagania Zakładu określone w Materiałach dotyczących konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Materiałami dotyczącymi konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne, nie zgłaszamy zastrzeżeń do warunków w nich określonych i zobowiązujemy się do ich stosowania oraz ścisłego przestrzegania. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w warunkach składania ofert tj. okres 45 dni liczony od dnia następującego po terminie składania ofert. 4. Oświadczamy, że zamieszczony w części IV Materiałów dotyczących konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się na warunkach określonych we wzorze - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy w miejscu i czasie określonym przez Zakład. V. ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY: Do niniejszego formularza oferty załączamy oryginały bądź potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie niżej wymienionych dokumentów (niewłaściwe skreślić): 1. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 2. aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 3. aktualne zaświadczenie właściwego organu podatkowego, że Oferent nie zalega z opłacaniem podatków albo uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 4. aktualne zaświadczenie właściwej terytorialnie jednostki organizacyjnej Zakładu, że Oferent nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne albo uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 5. polisa lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający, że Oferent jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności, 6. proponowany przez Oferenta harmonogram turnusów rehabilitacyjnych.... /imienne pieczątki oraz podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Oferenta/

Załącznik do formularza oferty PROPONOWANY PRZEZ OFERENTA HARMONOGRAM TURNUSÓW REHABILITACYJNYCH Lp. Początek turnusu (data) Koniec turnusu (data) Liczba miejsc w jednym turnusie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

UMOWA nr... zawarta w dniu... w Warszawie pomiędzy: Zakładem Ubezpieczeń Społecznych z siedzibą w Warszawie, ul. Szamocka 3, 5, nr NIP 521-30-17-228, nr REGON 000017756, reprezentowanym przez Prezesa Zakładu, w imieniu którego działają: 1.... 2.... zwanym w treści umowy Zakładem a ośrodkiem rehabilitacyjnym pn...., z siedzibą w..., posiadającym NIP nr..., REGON nr... reprezentowanym przez: 1... 2.... zwanym w treści umowy Ośrodkiem

1. Zakład zamawia a Ośrodek zobowiązuje się do zrealizowania: 1) w roku 2010 dziesięciu 24 dniowych (z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy) turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla. osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie, 1 2) w roku 2011 czternastu 24 dniowych (z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy) turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla. osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie, 3) w roku 2012 czternastu 24 dniowych (z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy) turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym dla. osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie. 2. Czas trwania rehabilitacji w ramach turnusu, o którym mowa w ust. 1, może być przedłużony lub skrócony w przypadku: 1) pozytywnego rokowania co do odzyskania zdolności do pracy osoby skierowanej przez Zakład w przedłużonym czasie trwania rehabilitacji, 2) wcześniejszego przywrócenia osobie skierowanej przez Zakład zdolności do pracy, 3) zaistnienia innych przyczyn, leżących po stronie osoby skierowanej przez Zakład. 3. Decyzję w sprawie przedłużenia lub skrócenia czasu trwania rehabilitacji podejmuje ordynator Ośrodka, po uprzednim uzyskaniu zgody Zakładu. 1. Ośrodek zobowiązuje się do zapewnienia w ciągu całego okresu obowiązywania umowy wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych stanowiących załącznik nr 1 do umowy. 2. Stwierdzenie faktu obniżenia wymagań, o których mowa w ust. 1 trwającego dłużej niż jeden turnus, z przyczyn leżących po stronie Ośrodka, stanowi podstawę do rozwiązania przez Zakład umowy bez wypowiedzenia. 3. Zmiany obiektu, w którym zgodnie z ofertą prowadzony jest program rehabilitacji leczniczej, Ośrodek może dokonać po uprzednim uzyskaniu zgody Zakładu. 4. Postanowienia umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych, w części dotyczącej zwiększenia lub zmniejszenia liczby miejsc i turnusów w danym profilu, można zmienić aneksem do tej umowy tylko w wypadku konieczności przeprowadzenia remontu Ośrodka lub z ważnych przyczyn leżących po stronie Zakładu. 2 3

1. Stawka kosztu jednego dnia pobytu w Ośrodku osoby skierowanej przez Zakład w pierwszym roku obowiązywania umowy, zwana dalej ceną pobytu wynosi... zł (słownie:...... złotych). 2. Cena pobytu ulega zmianie z dniem 1 marca każdego kolejnego roku obowiązywania umowy w oparciu o średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem w poprzednim roku kalendarzowym ogłaszany przez Prezesa GUS w Monitorze Polskim. 3. Wynagrodzeniem za realizację przez Ośrodek przedmiotu umowy, o którym mowa w 1 ust. 1, jest kwota w złotych wynikająca z przemnożenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu osób poddanych rehabilitacji przez cenę pobytu. 4 1. Ośrodek zobowiązuje się do zwrotu osobom skierowanym na rehabilitację kosztów przejazdu do Ośrodka oraz powrotu do ich miejsca zamieszkania najtańszym środkiem komunikacji publicznej z uwzględnieniem przysługującej tym osobom ulgi na przejazd danym środkiem transportu bez względu na to z jakiego tytułu ulga ta przysługuje. 2. Koszty, o których mowa w ust. 1, są refundowane przez Zakład na podstawie wystawionej przez Ośrodek noty obciążeniowej oraz listy osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty podróży. 3. Wzór listy, o której mowa w ust. 2, stanowi załącznik nr 2 do umowy. 5 1. W przypadku, gdy Zakład nie może skierować na rehabilitację leczniczą liczby osób określonej w 1 ust. 1, Ośrodek może wolne miejsca wykorzystać w inny sposób. 2. W terminie nie później niż 6 dni od daty rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej Ośrodek zobowiązuje się do przesłania imiennej listy osób skierowanych przez Zakład, które nie zgłosiły się na rehabilitację leczniczą wraz z podaniem oddziału Zakładu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania tych osób - na adres Centrali Zakładu. 3. W terminie nie później niż 6 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej Ośrodek zobowiązuje się do przesłania Zawiadomienia o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS wraz z załączoną dokumentacją medyczną osób, o których mowa w ust. 2, na adres oddziału Zakładu właściwego ze względu na ich miejsce zamieszkania. 6 1. Zakład zobowiązuje się do przekazywania na rzecz Ośrodka zaliczki w wysokości 80% kwoty wynikającej z przemnożenia planowanego wykorzystania dni pobytu osób skierowanych przez Zakład w danym turnusie przez cenę pobytu, z zastrzeżeniem ust. 6.

2. Ośrodek zobowiązuje się do przedkładania do Zakładu dokumentów rozliczeniowych za każdy turnus najpóźniej w terminie 7 dni od dnia zakończenia turnusu. 3. Dokumenty rozliczeniowe, o których mowa w ust. 2, stanowią: 1) faktura VAT wystawiona na kwotę wynikającą z przemnożenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu osób skierowanych przez Zakład w danym turnusie zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy przez cenę pobytu określoną w 3, 2) dokumenty, o których mowa w 4 ust. 2, 3) Zawiadomienia o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS osób, które ukończyły rehabilitację, 4) Informacje o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS osób, które ukończyły rehabilitację. 4. Zakład na podstawie otrzymanych dokumentów rozliczeniowych, o których mowa w ust. 3 oraz przekazanej zaliczki, o której mowa w ust. 1 dokonuje rozliczenia kosztów za dany turnus. 5. W przypadku poniesionych przez Ośrodek wyższych kosztów za dany turnus w stosunku do otrzymanej zaliczki Zakład przekazuje powstałą niedopłatę wraz z zaliczką na kolejny turnus. 6. W przypadku poniesionych przez Ośrodek niższych kosztów za dany turnus w stosunku do otrzymanej zaliczki Zakład pomniejsza kwotę kolejnej zaliczki o powstałą nadpłatę. 7. Płatności, o których mowa w ust. 5 i ust. 6, Zakład dokonuje na rachunek bankowy Ośrodka w terminie 21 dni od daty dostarczenia przez Ośrodek prawidłowo sporządzonych dokumentów rozliczeniowych z zastrzeżeniem ust. 8. 8. W przypadku stwierdzenia przez Zakład nieprawidłowości w sporządzonych dokumentach, o których mowa w ust. 3, termin określony w ust. 7 ulegnie przesunięciu i będzie liczony od daty dostarczenia przez Ośrodek do Zakładu ostatniego, skorygowanego dokumentu. 7 1. Ośrodek zobowiązuje się do sporządzania w trzech oryginalnych egzemplarzach Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS na formularzu stanowiącym załącznik nr 4 do umowy. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1, musi zawierać opinię końcową uwzględniającą stan funkcjonalny osoby skierowanej przez Zakład w aspekcie odzyskania zdolności do pracy. 3. Ośrodek powinien przekazać oryginał informacji, o której mowa w ust. 1: 1) osobie skierowanej przez Zakład - w ostatnim dniu pobytu w Ośrodku, 2) do oddziału Zakładu - w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji osoby skierowanej przez Zakład, 3) do Centrali Zakładu - w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji osoby skierowanej przez Zakład.

8 1. Zakład zastrzega sobie prawo przeprowadzania, w każdym czasie i bez uprzedniego powiadomienia, kontroli realizacji postanowień niniejszej umowy. Kontrolą objęte będzie w szczególności: 1) dokumentowanie przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego oraz wyników rehabilitacji, 2) dokumentowanie prowadzenia różnych form oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie edukacji zdrowotnej, 3) przestrzeganie wymagań, o których mowa w 2 ust. 1 i 3, 4) prawidłowość rozliczeń finansowych z Zakładem. 2. Ośrodek zobowiązuje się do przedstawiania na żądanie upoważnionych przedstawicieli Zakładu informacji i dokumentów niezbędnych dla oceny prawidłowości i efektywności wykonania niniejszej umowy. 9 Ośrodek nie może powierzyć zobowiązań ani też przenieść wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie bez pisemnej zgody Zakładu. 10 Umowa niniejsza została zawarta na okres od dnia... do dnia 31 grudnia 2012 r. 11 1. Umowa o prowadzenie usług rehabilitacyjnych może być rozwiązana przez każdą ze stron: 1) bez wypowiedzenia, w przypadku zdarzeń spowodowanych siłą wyższą lub niedotrzymaniem warunków umowy, 2) za trzymiesięcznym wypowiedzeniem. 2. Zakład w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami z przyczyn leżących po stronie Ośrodka, ma prawo nałożenia na Ośrodek kary umownej w wysokości 1% kwoty zobowiązania Zakładu wobec Ośrodka z tytułu realizacji umowy w roku, w którym naliczana jest kara. 3. W razie bezskutecznego upływu terminu do zapłaty określonego w wezwaniu do zapłaty, Zakład zastrzega sobie prawo do potrącenia kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z bieżących należności przysługujących Ośrodkowi od Zakładu. W przypadku zatwierdzenia w ustawie budżetowej na dany rok środków finansowych w wysokości niewystarczającej na pokrycie zobowiązań wynikających z zawartych umów na realizację zadań z zakresu prewencji rentowej, Zakład jednostronnie zastrzega sobie prawo do odpowiedniego zmniejszenia przedmiotu zamówienia lub rozwiązania umowy w drodze wypowiedzenia. 12

13 1. Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w 11 ust. 1 i 12 oraz wszelkie zmiany niniejszej umowy dla swej ważności wymagają formy pisemnej. 2. Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w 11 ust. 1 pkt 2 oraz 12, następuje po upływie 3 miesięcy kalendarzowych licząc od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło wypowiedzenie. 14 W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy: 1) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne, 2) Kodeksu Cywilnego. 15 Ewentualne spory mogące wyniknąć z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Centrali Zakładu. 16 Załączniki do niniejszej umowy stanowią jej integralną część. 17 Umowa niniejsza została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa dla każdej ze stron. Wykaz załączników: Załącznik nr 1 - Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne. Załącznik nr 2 - Lista osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty podróży. Załącznik nr 3 - Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które odbyły rehabilitację leczniczą. Załącznik nr 4 - Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. OŚRODEK ZAKŁAD............

Załącznik nr 2 do umowy nr. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych Lista osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty podróży Lp Nazwisko i imię Turnus Miejsce zamieszkania Liczba km Zwrot za przejazd (kwota) na podstawie Podpis 1 2 3 biletu oświadczenia 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem Ogółem Pieczęć ośrodka... pieczęć i podpis osoby upoważnionej

Załącznik nr 3 do umowy nr. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które odbyły rehabilitację leczniczą w okresie... dotyczy faktury nr... Lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nazwisko i imię Okres pobytu Adres od do Razem ogółem Liczba osobodni...... pieczęć ośrodka podpis i pieczęć osoby upoważnionej

Załącznik nr 4 do umowy nr zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych... pieczęć ośrodka rehabilitacyjnego Nr ks. gł.... INFORMACJA O PRZEBYTEJ REHABILITACJI LECZNICZEJ W RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS Imię i nazwisko...nr PESEL... Adres zamieszkania: kod...-... - miejscowość... ul.... nr... nr m... Rodzaj świadczenia: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, renta, bez świadczenia /właściwe podkreślić/ data przyjęcia... data wypisu...dni pobytu... Rozpoznanie ustalone przez lekarza orzecznika ZUS:...nr stat... Rozpoznanie ustalone w ośrodku rehabilitacyjnym: choroba podstawowa... nr stat.... choroby współistniejące... nr stat....... nr stat.... Zawód wykonywany... Zawód wyuczony... Ocena kliniczna w dniu przyjęcia: a) wywiad (zgłaszane dolegliwości, przebieg choroby i stosowane leczenie, przebyte inne choroby, operacje, wywiad rodzinny, nałogi): b) badanie przedmiotowe (zakres ruchomości, siła mięśniowa, czucie, odruchy, objawy ubytkowe, funkcja kończyn górnych, chód):

Badania dodatkowe niezbędne dla ustalenia i realizacji programu rehabilitacji leczniczej (rodzaj, data wykonania, wynik): Konsultacje: Liczba dni zabiegowych: 1. Rehabilitacja lecznicza: a) Kinezyterapia (rodzaj, okolica i liczba ćwiczeń): indywidualna grupowa ćwiczenia w basenie inne b) Fizykoterapia (rodzaj, okolica, na którą zastosowano zabiegi oraz ich liczba): zabiegi ciepłolecznicze krioterapia elektroterapia zabiegi światłolecznicze hydroterapia pole magnetyczne w.cz. pole magnetyczne n.cz ultradźwięki laser masaż klasyczny masaż wibracyjny inne 2. Leczenie farmakologiczne: 3. Formy oddziaływania psychologicznego: psychoedukacja (liczba godzin, daty) treningi relaksacyjne (liczba treningów, daty) inne 4. Edukacja zdrowotna (temat, data): a) czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych b) podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil schorzenia c) czynniki zagrożenia dla zdrowia w miejscu pracy d) podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika e) inne

TEST Test bólu 1 2 3 4 Test wydolności fizycznej 1 2 3 4 Test ruchu 1 2 3 4 Test czynności 1 2 3 4 codziennych Test siły mięśniowej 1 2 3 4 Test lokomocyjny 1 2 3 4 Test sprawności 1 2 3 4 psychospołecznej Test przystosowania zawodowego 1 2 3 4 Skrócony opis: 1 - norma 2 do 3 - nasilenie badanej cechy w sensie ujemnym 4 - brak możliwości wykonania funkcji Testy funkcjonalne Wyniki rehabilitacji leczniczej: (opinia końcowa z uwzględnieniem stanu funkcjonalnego w aspekcie odzyskania zdolności do pracy obejmująca ocenę: zakresu ruchomości, siły mięśniowej, czucia, odruchów, objawów ubytkowych i chodu) Zalecenia dla osoby skierowanej przez Zakład:...,..dnia......... podpis i pieczęć podpis i pieczęć lekarza prowadzącego ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego NR-4/R - Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS