I. Upadki osób z wysokości:

I. Upadki osób z wysokości: 1. Data wypadku: 23.03.2011 roku, godz.: 9:50 Poszkodowany: monter konstrukcji Wiek: 47 lat W czasie montażu elementu o wadze około 37 kg, pracownik odpadł od konstrukcji wieży i spadł z wysokości około 40 m na poziom terenu, ponosząc w wyniku obrażeń wielonarządowych śmierć na miejscu. brak opracowanej i udostępnionej pracownikom do stałego korzystania instrukcji wykonywania prac przy montażach na masztach i wieżach, (instrukcji wykonywania prac szczególnie niebezpiecznych), brak udokumentowanego instruktażu stanowiskowego poszkodowanego w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy przed podjęciem prac montażowych na wieży, brak instrukcji oraz udokumentowanego szkolenia z zakresu kompletowania i posługiwania się sprzętem ochrony przed upadkiem z wysokości, brak nadzoru (nad wykonywanymi pracami) przez osobę posiadającą wymagane uprawnienia kwalifikacyjne (określone w projekcie), nie przypięcie się przez poszkodowanego pracownika do stałego elementu konstrukcji, lekceważenie przez poszkodowanego zagrożenia upadkiem z wysokości. 2. Data wypadku: 17.05.2011 roku, godz.: 15:00 Poszkodowany: dekarz Wiek: 29 lat Do zdarzenia wypadkowego doszło podczas prowadzenia prac polegających na układaniu płyt warstwowych na elementach konstrukcyjnych dachu budowanego budynku usługowego. Upadek poszkodowanego z wysokości około 3,5 m nastąpił w czasie przemieszczenia wzdłuż ściany budynku układanej płyty warstwowej o wymiarach 1,2 x 10,5 x 0,15 m. brak środków ochrony zbiorowej - pracownicy przy układaniu płyt warstwowych na elementach konstrukcyjnych dachu nie mieli zapewnionych środków ochrony zbiorowej w postaci barierek ochronnych oraz pomostów roboczych z rusztowaniami, brak nadzoru w czasie wykonywania prac szczególnie niebezpiecznych, nieodpowiednio dobrane środki ochrony indywidualnej zabezpieczające pracownika przed upadkiem z wysokości (linka bezpieczeństwa posiadała niewłaściwą długość), niewłaściwa organizacja stanowisk pracy na wysokości. 3. Data wypadku: 02.08.2011 roku, godz.: 07:10 1

Poszkodowany : pracownik budowlany Wiek: 23 lata Poszkodowany wykonywał prace wykończeniowe (montaż zewnętrznych parapetów) przy elewacji budynku mieszkalnego z wykorzystaniem rusztowania ramowego Mostostal Plus. Przy schodzeniu z gzymsu budynku na ostatni pomost roboczy rusztowania spadł z wysokości około 12 metrów. rusztowanie (w miejscu, w którym wydarzył się wypadek) nie posiadało drabinek wejściowych na pomost roboczy, dopuszczanie do pracy pracowników z wykorzystaniem rusztowania, które nie posiadało odbioru technicznego, dopuszczanie przez pracownika nadzoru do prac na rusztowaniu, które nie posiadało bezpiecznych wejść, zejść na pomosty robocze, wchodzenie przez poszkodowanego na pomost roboczy rusztowania w miejscu i w sposób niezgodny z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy, lekceważenie przez poszkodowanego występującego zagrożenia. II. Wypadki podczas prowadzenia prac ziemnych w wykopie: 1. Data wypadku: 4.02.2011 roku, godz.: 13:30 Poszkodowany: monter instalacji wodno-kanalizacyjnej Wiek: 44 lata Prace wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku związane były z montażem kanalizacji sanitarnej (z kolejno układanych segmentów) w wykopie o głębokości ok. 2 metry. Nagłe odspojenie się gruntu od ściany wykopu spowodowało całkowite przysypanie pracownika, który w tym czasie świadczył pracę w niezabezpieczonym wykopie. Bezpośrednią przyczyną wypadku było samoistne odspojenie się gruntu od ściany niezabezpieczonego wykopu, w którym przebywał poszkodowany pracownik. Utrata stateczności gruntu nastąpiła w wyniku zmiany warunków pogodowych, tj. czasowej odwilży po dniach niskich temperatur (ujemnych) oraz z uwagi na jego obciążenie urobkiem wydobytym z wykopu. Do pośrednich przyczyn wypadku należy zaliczyć: - niewłaściwą ogólną organizację pracy jak ustalono w czasie kontroli pracodawca nie zapewnił bezpośredniego nadzoru nad prowadzonymi robotami budowlanymi. Pracownikom nie udzielono instruktażu obejmującego imienny podział pracy, kolejność wykonywania zadań, wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy przy poszczególnych czynnościach. Spośród trzech pracowników zatrudnionych w wykopie nie wyznaczono również osoby kierującej. Pracodawca nie udokumentował oceny ryzyka zawodowego występującego przy wykonywaniu prac na stanowisku montera instalacji wodno kanalizacyjnej. O ryzyku nie poinformowano zarówno poszkodowanego, jak i pozostałych pracowników zakładu, 2

- niewłaściwą organizację stanowisk pracy przy wykonywaniu prac ziemnych: w czasie wykonywania robót ziemnych nie wyznaczono i nie wygrodzono stref i miejsc niebezpiecznych, teren przy wykopie został obciążony składowanym urobkiem w pasie klina naturalnego odłamu gruntu, zastosowano ażurowe zabezpieczenie ścian wykopu w okresie zimowym (na taki sposób prowadzenia robót ziemnych wykonawca nie posiadał wyników badań gruntu i dokumentacji geologiczno-inżynierskiej), nie zabezpieczenie ścian części wykopu wąsko przestrzennego. - brak instrukcji bezpiecznego wykonywania robót budowlanych pracodawca nie opracował i nie zapoznał podległych pracowników z instrukcją bezpiecznego wykonywania prowadzonych robót budowlanych, - niewłaściwe zachowanie się pracownika pracownik wszedł i wykonywał prace w niezabezpieczonej części wykopu. 2. Data wypadku: 18.04.2011 roku, godz. 16:30 Poszkodowany : monter konstrukcji, Wiek: 47 lat zatrudniony na podstawie umowy o dzieło Wypadek miał miejsce w czasie wykonywania prac ziemnych w wykopie o głębokości około 4 metrów i szerokości 1 metra, w którym były układane rury kanalizacyjne. Poszkodowany w chwili wypadku znajdował się w niezabezpieczonym wykopie wąskoprzestrzennym. Składowany urobek wraz z niezabezpieczonymi fragmentami ścian wykopu zsunął się do wykopu przysypując poszkodowanego. nie zabezpieczenie ścian wykopu zgodnie z projektem, składowanie urobku w obrębie klina naturalnego odłamu gruntu, brak właściwego nadzoru ze strony kierownika budowy, niewyznaczenie koordynatora prac wykonywanych w tym samym miejscu przez pracowników dwóch różnych zakładów, nie opracowanie instrukcji bhp bezpiecznego wykonywania robót, lekceważenie przez poszkodowanego zagrożenia oraz lekkomyślność. III. Uderzenie przez spadający przedmiot: 1. Data wypadku: 21.04.2011 roku, godz. 08:30 Poszkodowany: lakiernik Wiek: 53 lata Bezpośrednim wydarzeniem powodującym urazy był upadek z wysokości 3,2 metra (z dachu autobusu) rolki papieru o wadze około 60 kg na stojącego (na poziomie 0 ) pracownika wykonującego prace szlifowania tylnej części szkieletu autobusu. 3

praca na uszkodzonym podeście ruchomym (podest posiadał uszkodzoną śrubę blokującą ruch poziomy), niedostateczny nadzór nad stanem technicznym podestów w zakresie przeglądów bieżących jak i okresowych, brak nadzoru nad prowadzeniem prac szczególnie niebezpiecznych (prac na wysokości), wykonywanie jednocześnie prac na dwóch poziomach: - na poziomie 0 i na wysokości (na pomostach), wykonywanie pracy przez pracownika będącego na wysokości w sposób zagrażający zdrowiu i życiu pracujących poniżej (położenie na dachu rolki papieru, praca na uszkodzonym pomoście ruchomym), niewłaściwa organizacja pracy związanej z oklejaniem dachów autobusów, nie zgłoszenie przez pracowników awarii pomostu ruchomego (uszkodzenia śruby blokującej jego ruch), małe doświadczenie zawodowe pracownika wykonującego pracę na pomoście, 2. Data wypadku: 26.04.2011 roku, godz. 07:20 Poszkodowany: robotnik gospodarczy Wiek: 55 lat Do wypadku doszło w czasie załadunku metalowego kontenera na odpady belami sprasowanej folii o masie około 200 kg. Wydarzeniem powodującym uraz był upadek beli z podniesionych na wysokość około 220 cm wideł wózka. Znajdująca się na widłach wózka bela utraciła stabilność, zaczęła się przechylać i spadła uderzając poszkodowanego w tył głowy, dociskając go jednocześnie do niedomkniętego skrzydła drzwi kontenera. niewłaściwa organizacja pracy przy załadunku z użyciem wózka podnośnikowego, brak instrukcji bhp określającej wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy przy załadunku kontenerów, brak skutecznego nadzoru nad pracownikami wykonującymi prace załadunkowe, niewłaściwe zachowanie się pracowników wykonujących prace załadunkowe. IV. Pochwycenie przez wirujące części maszyny: Data wypadku: 14.03.2011 roku, godz. 03:45 Poszkodowany: kobieta - pomocnik piekarza, Wiek: 54 lata Do wypadku doszło w czasie czyszczenia maszyny do glazurowania pączków. Uraz prawej ręki nastąpił po jej pochwyceniu i przygnieceniu do wewnętrznej powierzchni zasobnika masy lukrowej przez obracające się mieszadło. niewłaściwe urządzenia zabezpieczające, nieprawidłowości związane z eksploatacją maszyny prowadzenie demontażu i czyszczenia maszyny bez wcześniejszego odłączenia je od źródła zasilania, 4

dopuszczenie do eksploatacji czynnika materialnego bez wymaganych kontroli i przeglądów (brak udokumentowanej kontroli maszyny obejmującej sprawdzenie skuteczności funkcjonowania urządzeń ochronnych po jej zainstalowaniu), nieuwzględnienie w ocenie ryzyka zawodowego wszystkich zagrożeń występujących na stanowisku pracy, brak skutecznego nadzoru (tolerowanie przez nadzór odstępstw od bezpiecznego wykonywania pracy), brak ponownego instruktażu bhp na stanowisku pracy osoby poszkodowanej po wyposażeniu jej stanowiska pracy w maszynę do glazurowania pączków, brak dokumentacji techniczno ruchowej maszyny do glazurowania pączków w języku polskim, brak stanowiskowej instrukcji bhp związanej z eksploatacją maszyny do glazurowania pączków, zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem poszkodowana przystąpiła do prac czyszczenia maszyny przygotowanej przez mechanika z przekonaniem o braku możliwości uruchomienia mieszadła. V. Nagły zgon pracownika młodocianego w czasie pracy: W roku 2011 miał miejsce jeden przypadek badania przez inspektora pracy okoliczności i przyczyn wypadku, który nie został przez zespól powypadkowy uznany za wypadek przy pracy. Przedmiotowa kontrola została przeprowadzona w związku ze zgłoszeniem przez policję nagłego zgonu pracownika młodocianego zatrudnionego w zakładzie na podstawie umowy o zatrudnienie w celu przygotowania zawodowego, na stanowisku operator urządzeń przemysłu szklarskiego (pracodawca nie zawiadomił o zaistnieniu wypadku Okręgowego Inspektora Pracy w Kielcach tłumaczył się tym, iż uznał, że wypadek, w którym poszkodowanym był pracownik młodociany nie jest wypadkiem przy pracy). W związku z powyższym pracodawca nie zabezpieczył miejsca wypadku, nie powołał zespołu powypadkowego oraz nie ustalił okoliczności i przyczyn tego wypadku. Na podstawie przeprowadzonych czynności kontrolnych oraz informacji uzyskanych od świadków wypadku inspektor pracy ustalił następujący przebieg zdarzeń: W dniu wypadku pracownik młodociany rozpoczął prace na trzeciej zmianie, tj. od godziny 22.00. Pracę miał świadczyć do godziny 06.00 dnia następnego. Po rozpoczęciu pracy otrzymał od kierownika zmianowego polecenie wykonywania wydmuchiwania baniek z masy szklanej. Jego praca polegała pobieraniu na piszczel z pieca ( wanny ) pewnej ilości płynnego szkła o temperaturze około 1100 0 C, które następnie walcował i wydmuchiwał. Czynność tą wykonywał z wykorzystaniem stojaka ( blachy ). Po wydmuchaniu bańki studził ją i wieszał na wieszak. Prace te wykonywał stale, na pomoście przy piecu hutniczym, od godziny 22.00 do godziny 01.50. O godzinnie 01.50 poszedł na przerwę regulaminową, która trwała do godziny 02.10. Po przerwie pracownik wykonał jedną bańkę, powiesił ją na wieszaku, cofnął się żeby zacząć robić następną bańkę i w tym momencie upadł na kolana. Kolega który stał obok przytrzymał go za barki i położył na podest znajdujący się przy piecu hutniczym. Następnie inni pracownicy zaczęli poklepywać go po twarzy. Poszkodowany nie stracił przytomności, miał cały czas otwarte oczy, reagował na bodźce, ale nic nie mówił. Kierownik zmiany wyprowadził młodocianego na świeże powietrze, gdzie przebywał przez około 10 minut, a następnie odwiózł do domu. W domu stan zdrowia młodocianego pogorszył się. Wezwano pogotowie ratunkowe, które zabrało go do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, gdzie w tym samym dniu zmarł. W związku z wydanym przez inspektora pracy nakazem (ustalenia okoliczności przyczyny wypadku, jakiemu uległ pracownik młodociany) pracodawca powołał zespół powypadkowy do ustalenia przyczyn i okoliczności tego wypadku. Zespół powypadkowy po zakończeniu swojego 5

postępowania stwierdził, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy. Swoją decyzję zespół powypadkowy uzasadnił tylko jednym zdaniem Zespół Powypadkowy po przeanalizowaniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, któremu uległ Pan (..) zgodnie z ustawą z dnia 30.10.2002 r. Dz.U.Nr. 199 poz. 1673 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Art. 3.1 nie spełnia definicji wypadku brak przyczyny zewnętrznej./przyczyna chorobowa. Sekcja zwłok przeprowadzona w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Staszowie - Prosektorium (28-200 Staszów, ul. 11 listopada 78) wykazała u pracownika młodocianego (..) - Przekrwienie mózgu. Obrzęk płuc. Powiększenie serca w całości. Drobne przejaśnienia m. sercowego rozsiane w obrębie obu komór. Drobne przejaśnienia na powierzchni obu płatów wątroby. Kluskowate skrzepliny obu tętnic płucnych. Zastój żylny płuc, wątroby i nerek. Przyczyna zgonu: Zator tętnic płucnych. Dalsze bad. histologia + toksykologia. Badanie histopatologiczne wykazało natomiast u pracownika młodocianego (..) Ropne zapalenie mięśnia sercowego z wieloogniskowym bliznowaceniem. Ropne odoskrzelowe zapalenie płuc. Ostre przekrwienie wątroby. Zmiany autolityczne nerek. Analiza treści protokołu powypadkowego z badania przyczyn i okoliczności wypadku wykazała ponadto, że zespół powypadkowy nie ustalił, żadnych przyczyn wypadku, zawarł w protokole powypadkowym jedynie zapis o następującej treści: W wyniku stanu chorobowego nastąpił zator tętnic płucnych i następnie poniósł śmierć /Badanie sekcyjne Nr 1-2010-10044, oraz wyniki badań histopatologicznych/. Zespół powypadkowy nie stwierdził nieprzestrzegania przez pracodawcę przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia i nie sformułował żadnych wniosków profilaktycznych. Zespół powypadkowy argumentował swoją decyzję brakiem przyczyny zewnętrznej - jako przyczyny sprawczej, a jedynie występowanie jednostki chorobowej, która doprowadziła do zaistnienia wypadku. Zespół powypadkowy nie uznał wypadku za wypadek przy pracy pomimo, iż pracodawca w czasie oceny ryzyka zawodowego występującego przy wykonywaniu określonych prac na stanowisku pracy - operator urządzeń szklarskich uczeń/hutnik bańkarz szkła/ zidentyfikował między innymi zagrożenie: schorzenia spowodowane pracą w gorącym mikroklimacie (duża różnica temperatur powietrza) i oszacował je na poziomie średniego akceptowalnego. W karcie oceny ryzyka zawodowego jako przewidywane skutki tego zagrożenia wymieniono - przeziębienia, grypa, zapalenie płuc, odwodnienie organizmu, ubytek odpowiedniej ilości składników mineralnych spowodowane wysoką temperaturą powietrza oraz bardzo niską wilgotnością przy przechodzeniu od pieca do innych pomieszczeń. Badanie histopatologiczne przeprowadzone u pracownika młodocianego wykazało Ropne zapalenie mięśnia sercowego z wieloogniskowym bliznowaceniem. Ropne odoskrzelowe zapalenie płuc. Ostre przekrwienie wątroby. Zmiany autolityczne nerek. W związku z powyższym inspektor pracy wystąpił do pracodawcy z umotywowanym wnioskiem o ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn przedmiotowego wypadku. Przyczyny wypadku ustalone przez inspektora pracy: W ocenie inspektora pracy do zaistnienia wypadku, w którym poszkodowany został pracownik młodociany mogły się przyczynić następujące nieprawidłowości: - stałe (przez 8 godzin na dobę) zatrudnienie pracownika młodocianego przy pracach wzbronionych. Jak wykazała kontrola pracownik młodociany (przez 8 godzin na dobę) świadczył prace na pomoście ( warsztacie ) bezpośrednio przy piecu hutniczym z ciekłym szkłem o temperaturze około 1150 0 C ( wannie ), sam pobierał na piszczel z pieca pewną ilość masy szklanej o temperaturze około 1150 0 C i sam wydmuchiwał bańkę (formował masę szklaną). Prace te wykonywał bez 10 minutowych przerw po każdych pięćdziesięciu minutach pracy oraz bez nadzoru instruktora praktycznej nauki zawodu lub innej osoby uprawnionej do prowadzenia praktycznej nauki zawodu. 6

- stałe (przez 8 godzin na dobę) zatrudnienie pracownika młodocianego w mikroklimacie gorącym (do wartości wskaźnika WBGT-26 o C) oraz w narażeniu na promieniowanie podczerwone. W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany stale, tj. przez 8 godzin na dobę świadczył pracę na warsztacie, tj. na podeście, bezpośrednio przy piecu hutniczym z ciekłym szkłem o temperaturze około 1150 0 C ( wannie ), sam pobierał na piszczel z pieca pewną ilość masy szklanej o temperaturze około 1150 0 C i sam wydmuchiwał bańkę. - zatrudnianie pracownika młodocianego w porze nocnej. W dniu wypadku pracownik młodociany świadczył pracę w porze nocnej (na trzeciej zmianie, tj. od godziny 22.00 w dniu poprzedzającym dzień wypadku do godziny w dniu wypadku). Na postawie zeznań świadków ustalono, że nie był to jedyna raz, kiedy w ramach praktycznej nauki zawodu pracownik młodociany świadczył pracę w porze nocnej. Pomimo stanu faktycznego w indywidualnej karcie ewidencji czasu pracy pracownika młodocianego nie odnotowano ani jednego przypadku świadczenia pracy przez młodocianego w porze nocnej. Jedyny odnotowany w indywidualnej karcie ewidencji czasu pracy fakt świadczenia pracy w porze nocnej przez pracownika młodocianego dotyczy dnia wypadku. - zatrudnianie pracownika młodocianego przy pracach wzbronionych bez odpowiedniego nadzoru. W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany wykonywał prace wzbronione młodocianym (również w porze nocnej) bez nadzoru osób uprawnionych, tj. nauczycieli zawodu, instruktorów praktycznej nauki zawodu lub innych osób uprawnionych do prowadzenia praktycznej nauki zawodu. - brak okresowego szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. Jak wykazała kontrola w dniu, w którym zgodnie z zaświadczeniem pracownik młodociany odbył (w formie instruktarzu) okresowe szkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy nie było go w pracy, lecz uczestniczył w zajęciach szkolnych, które trwały od godziny 08.00 do godziny 13.10. - nie wyposażenie pracownika młodocianego w odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej oczu. W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany nie został wyposażony (przez pracodawcę) w odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej oczu. W okresie zatrudnienia świadczył pracę we własnej odzieży i własnym obuwiu roboczym oraz bez środków ochrony indywidualnej oczu. W związku z powyższymi ustaleniami inspektor pracy wystąpił o ponowne ustalenie przyczyn i okoliczności przedmiotowego wypadku. Ponadto w wyniku ustaleń powziętych w związku z badaniem okoliczności i przyczyn wypadku, w którym poszkodowany został pracownik młodociany inspektor pracy wydał 24 decyzje oraz skierował do pracodawcy 21 wniosków. Sporządzone zostały 3 wnioski o ukaranie do sądu oraz 2 zawiadomienia prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Ponadto inspektor pracy ukarał dwóch pracowników kierujących pracą innych osób mandatami kredytowanym w wysokości po 1100 złotych. Ponadto z uwagi na wyniki przeprowadzonej sekcji zwłok pracownika młodocianego inspektor pracy wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy o kontrolę poprawności przeprowadzenia profilaktycznych badań lekarskich tego pracownika przez lekarza medycyny pracy. 7