Uchwała nr 837/IV Krajowej Rady Komorniczej z dnia 07 września 2011 r. (zmieniona uchwałą KRK nr 929/IV z dnia 11 kwietnia 2012 r.



Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE KRAJOWEJ RADY RADIOFONII I TELEWIZJI. z dnia 18 listopada 2010 r.

POWANIA KONKURSOWEGO NA KANDYDATA NA STANOWISKO PREZESA ZARZ

3. Zgłoszenia przyjmowane będą w godzinach od 9.00 do 16.00, w dniach od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. 4.

Warszawa, dnia 18 lutego 2014 r. Poz. 216 OBWIESZCZENIE PRZEWODNICZĄCEGO KRAJOWEJ RADY RADIOFONII I TELEWIZJI. z dnia 22 listopada 2013 r.

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 7/2019 z dnia 20 maja 2019 r. Rady Nadzorczej KGP Sp. z o. o.

ROZPORZĄDZENIE KRAJOWEJ RADY RADIOFONII I TELEWIZJI. z dnia 9 września 2010 r.

1. Zgłoszenia kandydata należy dokonad w formie pisemnej: str. 1

ZARZĄDZENIE NR 136/2015 Burmistrz Miasta i Gminy Staszów z dnia 7 sierpnia 2015 roku

b) dobra znajomość zagadnień w zakresie zarządzania i funkcjonowania przedsiębiorstw; c) doświadczenie w zarządzaniu i kierowaniu zespołami

ROZPORZĄDZENIE KRAJOWEJ RADY RADIOFONII I TELEWIZJI. z dnia 9 września 2010 r.

d) pierwszy etap konkursu polega na formalnej ocenie zgłoszeń i obejmuje: 1) otwarcie w siedzibie Spółki zgłoszeń w dniu 14 kwietnia 2015 r.

REGULAMIN KONKURSU NA KANDYDATÓW NA STANOWISKO PREZESA ZARZĄDU W SPÓŁCE POLSKIE RADIO REGIONALNA ROZGŁOŚNIA W KATOWICACH RADIO KATOWICE Spółka Akcyjna

Ogłoszenie o naborze na stanowiska pracy. 2. Nauczyciel ICT 3. Nauczyciel języka angielskiego 4. Doradca zawodowy

Ogłoszenie z dnia o naborze kandydatów na członka Rady Nadzorczej Spółki: Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej

REGULAMIN. postępowania kwalifikacyjnego na stanowisko: Prezesa Zarządu Gliwickiego Zakładu Usług Górniczych Sp. z o.o.

Regulamin konkursu na Kierownika Ośrodka Harcerskiego Na Kopcu w Zaklikowie

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA NA PREZESA ZARZĄDU

OGŁOSZENIE O POSTĘPOWANIU KWALIFIKACYJNYM NA STANOWISKO WICEPREZESA ZARZĄDU WYDAWNICTWA GÓRNICZEGO SP. Z O.O.

RADA NADZORCZA Spółki Kompanijny Ośrodek Szkolenia Sp. z o.o. z siedzibą w Knurowie przy ul. Szpitalnej 8

Ogłoszenie o naborze nr 1/2015/ZAOiNW z dnia 23 marca 2015 r. Agencja Mienia Wojskowego w Warszawie

R E G U L A M I N Konkursu na Prezesa Zarządu Unia Bracka Spółka z o.o. z siedzibą w Rudzie Śląskiej

1. Kandydat na stanowisko Prezesa Zarządu Spółki musi spełniać łącznie następujące warunki:

RADA NADZORCZA PRZEDSIĘBIORSTWA PRODUKCYJNO-USŁUGOWO-HANDLOWEGO ANIA SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W PSZOWIE

OGŁOSZENIE O POSTĘPOWANIU KWALIFIKACYJNYM NA STANOWISKO PREZESA ZARZĄDU SPÓŁKI KOPALNIE RUDZKIE SP. Z O.O.

OGŁOSZENIE O POSTĘPOWANIU KWALIFIKACYJNYM NA STANOWISKO WICEPREZESA ZARZĄDU NADWIŚLAŃSKIEJ AGENCJI TURYSTYCZNEJ SP. Z O.O.

Regulamin Konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Miejskich Sieci Cieplnych w Zduńskiej Woli Spółka z o.o.

OGŁOSZENIE O POSTĘPOWANIU KWALIFIKACYJNYM NA STANOWISKO PREZESA ZARZĄDU GSU SPÓŁKA AKCYJNA.

ZARZĄDZENIE NR 119 /2017 Burmistrza Miasta i Gminy Staszów z dnia 10 lipca 2017 roku

ZARZĄDZENIE NR 146/2016 Burmistrza Miasta i Gminy Staszów z dnia 5 sierpnia 2016 roku

Regulamin postępowania kwalifikacyjnego na stanowisko Prezesa Zarządu

powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, lub świadczenia usług rachunek;

1. Adres jednostki: Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 1 Plac Wolności 9, Bydgoszcz tel ; mail:

Dyrektor IV Liceum Ogólnokształcącego im. Bolesława Chrobrego w Bytomiu

REGULAMIN konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Nowym Targu Sp. z o.o.

REGULAMIN. przeprowadzenia konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Spółka z o.o.

WÓJT GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE

Rozdział I. Zasady ogólne

R E G U L A M I N Konkursu na Prezesa Zarządu Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Spółka z o.o. w Nowogrodzie Bobrzańskim

1. Konkurs ogłasza Rada Nadzorcza PPUH "AGROMECH" Sp. z o.o. 2. Konkurs przeprowadza Rada Nadzorcza PPUH "AGROMECH" Sp. z o.o.

Kraków, dnia r.

w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Gminnego Przedszkola w Wierzbicy

ZARZĄDZENIE NR 12/2018 Wójta Gminy Lipnica Wielka z dnia 05 kwietnia 2018 roku

UCHWAŁA NR 30/132/2019 ZARZĄDU POWIATU RACIBORSKIEGO. z dnia 21 maja 2019 r.

1.Celem konkursu jest wyłonienie kandydata i wybór Prezesa Zarządu.

RADA NADZORCZA PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie

WNIOSEK O ZATRUDNIENIE PRACOWNIKA

RADA NADZORCZA SPÓŁKI POD FIRMĄ KOLEJE ŚLĄSKIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ UL. WITA STWOSZA KATOWICE

7 Rozstrzygnięcie konkursu 1. Po rozmowie kwalifikacyjnej Rada Nadzorcza dokonuje wyboru Prezesa Zarządu Spółdzielni Mieszkaniowej Lokator we

ZARZĄDZENIE NR 45/2016 WÓJTA GMINY ŁUKTA z dnia 02 grudnia 2016 r.

Regulamin konkursu. na Kierownika Stanicy Harcerskiej w Kosarzyskach.

REGULAMIN konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Spółki Zakładu Zarządzania i Gospodarowania Nieruchomościami Sp. z o. o. w Połczynie - Zdroju

Ogłaszam konkurs na stanowisko dyrektora Szkoly Podstawowej im. Wspólnoty Polskiej w Białostoczku.

Ogłoszenie Rady Nadzorczej Spółki Polskie Inwestycje Rozwojowe.S.A. z siedzibą w Warszawie. o wszczęciu postępowania kwalifikacyjnego na stanowisko

Zarządzenie Nr 174 / 2015 Burmistrza Miasta Turku z dnia 6 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 23/16. Rady Nadzorczej Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo - Kredytowej Małopolska podjęto na posiedzeniu w dniu r.

Nabór na stanowisko Prezesa Zarządu. Legnickiego Parku Technologicznego LETIA S.A.

Dyrektor IV Liceum Ogólnokształcącego im. Bolesława Chrobrego w Bytomiu, pl. gen. W. Sikorskiego 1. ogłasza nabór na stanowisko. w wymiarze 1/1 etatu

Zarządzenie Nr 95/2019 Wójta Gminy Michałowice z dnia 4 kwietnia 2019 r.

OGŁOSZENIE Nr 10/2016. Dyrektor Dzielnicowego Biura Finansów Oświaty - Śródmieście m. st. Warszawy ogłasza nabór kandydatów na wolne stanowisko

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 8 kwietnia 2010 r.

3. Zgłoszenia złożone po upływie terminu określonego do ich przyjmowania nie podlegają rozpatrzeniu. 4. Zgłoszenia kandydatów nie spełniające wymogów

Regulamin konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Dyrektora Bytomskiej Spółdzielni Mieszkaniowej

REGULAMIN KONKURSU NA STANOWISKO DYREKTORA SZKÓŁ prowadzonych przez Gliwickie Towarzystwo Szkolne im. J. Korczaka w Gliwicach

ZARZĄDZENIE NR 11/0050/2019 WÓJTA GMINY STARY LUBOTYŃ. z dnia 26 czerwca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR VII /112 / 2015 WÓJTA GMINY TARNÓW z dnia 24 czerwca 2015 roku

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3 w Bełchatowie; 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

Rada Nadzorcza HUTY ŁABĘDY SPÓŁKA AKCYJNA z siedzibą w Gliwicach

REGULAMIN KONKURSU NA STANOWISKO CZŁONKA ZARZĄDU GOKOM SP. Z O.O W BOGUCHWALE

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3 ogłasza konkurs na wolne urzędnicze stanowisko: pośrednik pracy - liczba miejsc 1.

REGULAMIN WYBORU PREZESA ZARZĄDU PRZEDSIĘBIORSTWA GOSPODARKI KOMUNALNEJ SP. Z O.O. W WISZNI MAŁEJ

OGŁOSZENIE O naborze na stanowisko psychologa

OGŁOSZENIE. Prezesa Zarządu Wodociągów Kępińskich Sp.z z o.o. w Kępnie.

R E G U L A M I N konkursu na Prezesa Zarządu Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej Spółka z o.o. w Piszu

ZARZĄDZENIE NR 72 /2018 BURMISTRZA NOWOGRODU BOBRZAŃSKIEGO z dnia 2 lipca 2018 r.

R E G U L A M I N Naboru na stanowisko Prezesa Zarządu Zakładu Gospodarki Komunalnej Bolesław Spółka z o.o. w Bolesławiu 1 1.

REGULAMIN Konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Inkubatora Przedsiębiorczości Spółka z o.o. w Tarnowskich Górach

REGULAMIN KONKURSU NA CZŁONKA ZARZĄDU/CZŁONKÓW ZARZĄDU MIEJSKIEGO PRZEDSIĘBIORSTWA GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ S.A. W POZNANIU

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko obsługi w Szkole Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Ocicach

R E G U L A M I N. Konkursu na Prezesa Zarządu Gminnego Przedsiębiorstwa Komunalnego Szemud Spółka z o.o. w Szemudzie

1 Ogłaszam konkurs na stanowisko dyrektora Szkoły Podstawowej im. kpt. Józefa Kłopotowskiego w Jacowlanach, Jacowlany 13, Sidra

I. ZASADY OGÓLNE. Załącznik do Zarządzenia nr Wójta Gminy Nędza z dnia 14 maja 2019 r. R E G U L A M I N

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 127/2015 Burmistrza Gminy i Miasta Proszowice

REGULAMIN NABORU NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE w I Liceum Ogólnokształcącym im. Leona Kruczkowskiego w Tychach

2. pełna zdolność do czynności prawnych oraz korzystanie z pełni praw publicznych;

1 Ustala się harmonogram prac nad powołaniem członków Zarządu stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

Rada Nadzorcza MPWiK S.A. z siedzibą w Krakowie ogłasza publiczny konkurs na stanowiska członków Zarządu

Regulamin konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Spółki Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Mieroszów Sp. z o.o.

DBFO-Ś/SKS/JU/1110/12/16 OGŁOSZENIE Nr 12/2016

Powiatowy Urząd Pracy w Strzelcach Opolskich

Regulamin postępowania kwalifikacyjnego na stanowisko prezesa zarządu Świebodzińskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Sp z o.o. w Świebodzinie.

w sprawie regulaminu konkursu na stanowisko dyrektora szkoły lub placówki oraz trybu pracy komisji konkursowej

Ogłoszenie o wszczęciu postępowania kwalifikacyjnego

1. Ogłaszam konkurs w celu wyłonienia kandydata na stanowisko Dyrektora Szkoły Podstawowej w Czyżach, Czyże 64.

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

O G Ł O S Z E N I E O K O N K U R S I E

Transkrypt:

Uchwała nr 837/IV Krajowej Rady Komorniczej z dnia 07 września 2011 r. (zmieniona uchwałą KRK nr 929/IV z dnia 11 kwietnia 2012 r.) Na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 14 i 18 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (jedn. tekst: Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1376) Krajowa Rada Komornicza postanawia: 1 Uchwała określa regulamin konkursu na członków rad nadzorczych Currenda sp. z o.o., w tym: 1) sposób ogłaszania, organizację i tryb przeprowadzania konkursu na członków rady nadzorczej; 2) sposób zgłaszania kandydatów na członków rady nadzorczej spółki" zwanych dalej "kandydatami"; 3) sposób ogłaszania wyników konkursu. 2 1. Krajowa Rada Komornicza, przeprowadza konkurs na: 1) członków rady nadzorczej. 2. Krajowa Rada podaje do publicznej wiadomości ogłoszenie o konkursie, o którym mowa w ust. 1, zwanym dalej "konkursem", na stronie Krajowej Rady Komorniczej. 3. Ogłoszenie o konkursie na członków rady nadzorczej przesyła się do publikacji na stronach internetowych Izb Komorniczych. 4.Ogłoszenie może być ponadto podane do publicznej wiadomości w inny sposób określony przez Krajową Radę. 5. Ogłoszenie o konkursie określa w szczególności termin, miejsce i sposób zgłaszania kandydatów oraz informacje, oświadczenia i dokumenty, jakie powinny być zawarte w zgłoszeniu. 6. Ogłoszenie o konkursie może zawierać informacje dodatkowe, istotne dla prawidłowego przebiegu i osiągnięcia celów konkursu. 3 Kandydaci na członków rady nadzorczej spółki dokonują zgłoszeń bezpośrednio do Krajowej Rady Komorniczej w sposób określony w regulaminie i ogłoszeniu o konkursie. 4 Zgłoszenie kandydata uważa się za doręczone prawidłowo, jeżeli wpłynęło do Biura Krajowej Rady w terminie wskazanym w treści ogłoszenia. 1. Kandydat powinien: 1) posiadać obywatelstwo polskie; 2) korzystać z pełni praw publicznych; 3) posiadać pełną zdolność do czynności prawnych; 4) posiadać wykształcenie wyższe; 5) być czynnym komornikiem sądowym; 6) legitymować się pozytywną opinią Rady Izby Komorniczej. 2. Kandydat nie może: 1) być karany za przestępstwo popełnione z winy umyślnej lub umyślne przestępstwo skarbowe; 2) być członkiem Krajowej Rady Komorniczej. 5

3. Zgłoszenie kandydata dokonywane jest w formie pisemnej i zawiera: 1) imię (imiona) i nazwisko kandydata; 2) imiona rodziców; 3) datę i miejsce urodzenia; 4) adres zamieszkania, adres do korespondencji, kontakt telefoniczny i adres poczty elektronicznej; 5) serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz numer PESEL. 4. Do zgłoszenia dołącza się następujące dokumenty: 1) pozytywną opinię właściwej dla kandydata Izby Komorniczej 2) list motywacyjny kandydata; 3) życiorys kandydata z przebiegiem nauki i pracy zawodowej; 4) krótką notę biograficzną kandydata do wykorzystania w komunikatach o przebiegu konkursu; 5) kopię dyplomu ukończenia studiów wyższych oraz kopie innych dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie, kwalifikacje i uprawnienia zawodowe; 6) oświadczenie kandydata według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu. 6 Konkurs składa się z: 1) pierwszego etapu - obejmującego formalną ocenę zgłoszeń; 2) drugiego etapu - obejmującego merytoryczną ocenę zgłoszeń; 3) trzeciego etapu - obejmującego rozmowę kwalifikacyjną z kandydatami wskazanymi przez Krajową Radę. 7 1. Otwarcie zgłoszeń nastąpi na posiedzeniu Komisji VI Krajowej Rady Komorniczej nie później niż do 14 dnia następującego od upływu terminu do zgłaszania kandydatów określonego w ogłoszeniu. 2. Oferty nie spełniające kryteriów, o których mowa w 5 zostaną odrzucone. 8 Zgłoszenie, które nie będzie rozpatrywane w drugim etapie, może być odebrane przez kandydata w terminie trzech miesięcy od dnia rozstrzygnięcia konkursu. Po upływie tego terminu zgłoszenia nieodebrane zostaną zniszczone. 9 1. W drugim etapie konkursu Krajowa Rada dokonuje merytorycznej oceny zgłoszeń po analizie spełnienia wymogów i treści dokumentów określonych w 5. 2. Krajowa Rada dokonuje oceny, o której mowa w ust. 1, uwzględniając następujące kryteria: 1) doświadczenie zawodowe kandydata 2) wykształcenie i uprawnienia zawodowe kandydata 3) motywację kandydata do ubiegania się o funkcję członka rady nadzorczej. 3. Krajowa Rada uchwałą wskazuje kandydatów dopuszczonych do postępowania określonego w 10. 10 1. W trzecim etapie konkursu Krajowa Rada przeprowadza z wybranymi kandydatami rozmowy kwalifikacyjne, których przedmiotem są w szczególności: 1) wiedza kandydata w dziedzinie prawa, finansów, 2) zagadnienia związane z działalnością spółki;

3) zasady funkcjonowania spółek handlowych, ze szczególnym uwzględnieniem spółek ograniczenia prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne oraz zasady nadzoru właścicielskiego, audytu i kontroli finansowej; 4) profesjonalizm i doświadczenie potrzebne do wykonywania funkcji członka rady nadzorczej w spółce. 2. Krajowa Rada dokonuje oceny kompetencji kandydatów, uwzględniając następujące kryteria: 1) doświadczenie zawodowe kandydata w dziedzinie prawa, finansów; 2) wykształcenie i uprawnienia zawodowe kandydata; 3) dotychczasową rzetelność zawodową kandydata dającą rękojmię należytego wykonywania zadań; 4) motywację kandydata do ubiegania się o funkcję członka rady nadzorczej. 11 1. Kandydaci zakwalifikowani do trzeciego etapu konkursu są powiadamiani o jego terminie i miejscu telefonicznie lub drogą elektroniczną. 2. Rozmowa kwalifikacyjna składa się z: 1) krótkiego przedstawienia przez kandydata koncepcji jego działania w radzie nadzorczej spółki; 2) odpowiedzi na pytania zadawane przez członków Krajowej Rady. 3. Nie zgłoszenie się kandydata na rozmowę kwalifikacyjną uznaje się za rezygnację kandydata z udziału w konkursie. 12 Przebieg rozmów kwalifikacyjnych jest protokołowany. 13 1. Krajowa Rada ustala w uchwale wynik konkursu, wskazując osoby wyłonione do składu rady nadzorczej. 2. Krajowa Rada może podjąć uchwałę o zakończeniu konkursu bez wyłonienia członków rady nadzorczej. 3. Uchwała, o której mowa w ust. 1 i 2, zawiera uzasadnienie. 14 1. Uchwała, o której mowa w 13 ust. 1, podlega ogłoszeniu na stronie internetowej Krajowej Rady Komorniczej oraz może być podana do publicznej wiadomości w inny sposób, określony przez Krajową Radę. 2. Uchwałę, o której mowa w 13 ust. 1, Prezes Krajowej Rady przekazuje zarządowi Currenda sp. z o.o. /na oryginale właściwe podpisy/

WZÓR OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ Ja, niżej podpisany: 1. Imię i nazwisko... 2. Numer PESEL... 3. Adres korespondencyjny... 4. Nr telefonu/e-mail.../... w związku z ogłoszeniem z dnia... Krajowej Rady Komorniczej wyrażam zgodę na kandydowanie w konkursie na członka rady nadzorczej spółki z o. o. Currenda i oświadczam, że: 1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; 2) nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz art. 585, art. 587, art. 590 i art. 591 ustawy z dnia 15 września 2000 r. - Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037, z późn. zm.); 3) nie toczą się przeciwko mnie żadne postępowania karne na podstawie przepisów, o których mowa w pkt 2; 4) przy wykonywaniu czynności nadzoru lub zarządu nie wyrządziłam/em żadnej szkody stwierdzonej wyrokiem sądu; 5) nie jestem pracownikiem, udziałowcem, akcjonariuszem, członkiem rady nadzorczej lub zarządu podmiotu powiązanego ze spółką, lub z nią współpracującego, bądź prowadzącego działalność która może być uznana za konkurencyjną; 6) w przypadku wyboru na członka rady nadzorczej nie będę pozostawać w stosunku pracy ze spółką ani nie będę świadczyć pracy lub usług na jej rzecz na podstawie innego tytułu prawnego; 7) w przypadku wyboru na członka rady nadzorczej nie będę wykonywać zajęć, które pozostawałyby w sprzeczności z obowiązkami członka rady nadzorczej albo mogłyby wywołać podejrzenie o stronniczość lub interesowność. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne (art. 271 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w powyższym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Krajową Radę Komorniczą do celów postępowania kwalifikacyjnego, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

(data i miejsce złożenia oświadczenia).. (podpis składającego oświadczenie)