UMOWA RACHUNKÓW BANKOWYCH ORAZ KARTY DEBETOWEJ

UMOWA RACHUNKÓW BANKOWYCH ORAZ KARTY DEBETOWEJ Numer Rachunku... : Numer Konta Oszczędnościowego: Numer Konta Walutowego w:... : Millekod: dla: numer: Karta debetowa... : dla: numer: zawarta w Placówce:... w dniu:... pomiędzy: Bankiem Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-593 Warszawa, wpisanym pod nr KRS 0000010186 do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) - 526-021-29-31 i kapitale zakładowym całkowicie wpłaconym w wysokości 1.213.116.777,00 złotych, zwanym dalej Bankiem a Panią/ Panem: Nazwisko: Imiona : PESEL 1) : CIF: Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki: Telefon domowy: Dokument tożsamości: Seria i numer: Telefon komórkowy 2) : Adres e-mail: Forma zatrudnienia: Telefon służbowy wew.. Stan cywilny: Rezydencja podatkowa 8) rezydent nierezydent Dodatkowe obywatelstwo USA 9) Podstawowe obywatelstwo: TAK NIE TIN 11) : (jeżeli obywatelstwo lub kraj Podstawowy kraj rezydencji podatkowej: rezydencji podatkowej USA) Numer identyfikacji podatkowej: Adres zameldowania/adres zamieszkania 3) Dodatkowy kraj rezydencji podatkowej USA 10) TAK NIE Dealer 12) Broker 12) (jeżeli obywatelstwo lub kraj rezydencji podatkowej USA) Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Poczta: Miejscowość: Kraj: Adres korespondencyjny Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Poczta: Miejscowość: Kraj: zwanym dalej Posiadaczem rachunku. Zawarcie Umowy Rodzaj otwieranego rachunku Wyciąg: Oprocentowanie: Czas trwania umowy: 1. 1. Strony zawierają Umowę Rachunków bankowych oraz Karty debetowej, zwaną dalej Umową. 2. Pojęcia użyte w Umowie mają znaczenie nadane im w Regulaminie ogólnym świadczenia usług bankowych dla osób fizycznych w Banku Millennium S.A., zwanym dalej Regulaminem. 3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Rachunki oszczednościowo-rozliczeniowe 2. 1. Bank otwiera: 1) rachunek oszczędnościowo rozliczeniowy:... w złotych, zwany dalej ROR, 2) Konto Walutowe w walucie:..., (dotyczy sytuacji, gdy Klient otwiera Konto Walutowe) 2. Rachunki wymienione w ust. 1 będą prowadzone jako rachunki: indywidualne wspólne dla osoby małoletniej 3. 1. Miesięczny wyciąg łączony do ROR będzie: przesyłany na adres do korespondencji Posiadacza rachunku:..., przekazywany w formie elektronicznej za pośrednictwem Millenet do Posiadacza rachunku:... 2. Jeżeli Posiadacz rachunku, na którego adres wysyłane są wyciągi, zgłosi do Banku zmianę adresu korespondencyjnego, wyciągi będą wysyłane pod zmieniony adres. 4. 1. Środki na ROR są oprocentowane według zmiennej stopy procentowej, określonej w Cenniku usług. 2. Odsetki naliczone od środków na ROR są stawiane do dyspozycji Posiadacza rachunku lub pobierane z ROR w terminie określonym w Cenniku usług. 3. Bank obciąża ROR opłatami i prowizjami za czynności związane z obsługą oferowanych produktów i usług w wysokości określonej w Cenniku usług. 4. Umowa w zakresie ROR zawierana jest na czas nieokreślony. 1 / 5

Dostęp: Millekod nr: H@sło 1: Pakiet MilleSMS: Aplikacja Mobilna: Dane karty: Zasady wydania karty: Czas trwania umowy: Odstąpienie od umowy: Rodzaj otwieranego rachunku: Oprocentowanie: Kanały Bankowości Elektronicznej 5. Pan/ Pani:... otrzymuje dostęp do Kanałów Bankowości Elektronicznej:... przekazane w bezpiecznej kopercie w stanie nienaruszonym o numerze referencyjnym... 6), przesłane w wiadomości SMS 7) (forma dostarczenia H@sła 1 do wyboru przez Posiadacza rachunku) aktywuje Pakiet MilleSMS (dotyczy sytuacji, gdy Klient wybierze Pakiet MilleSMS) link do Aplikacji Mobilnej zostanie przesłany w wiadomości SMS (w przypadku zgody na wysłanie takiej wiadomości) Karta debetowa 6. 1. Bank wydaje Kartę debetową... do...:(dotyczy sytuacji, gdy Klient zdecyduje się na kartę przy otwieraniu rachunku) Pani/Panu:..., zwanej/mu dalej Posiadaczem karty. Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie:... Numer karty:... Bank przekaże Kartę debetową: na adres korespondencyjny Posiadacza rachunku do Placówki Banku nr: adres placówki:... (dotyczy Posiadaczy rachunków Prestige, Bankowości Prywatnej) 1. Bank może wydać Posiadaczowi rachunku Kartę debetową do ROR lub Konta Walutowego. (dotyczy sytuacji, gdy Klient nie zdecyduje się na kartę w dniu otwierania rachunku) 2. Posiadacz rachunku może w dowolnym momencie w trakcie trwania Umowy, do wskazanego w Umowie ROR lub Konta Walutowego: 1) złożyć telefonicznie dyspozycję wydania Karty debetowej - w takim przypadku za datę zawarcia Umowy Karty debetowej przyjmuje się dzień złożenia dyspozycji o wydanie Karty debetowej przez Posiadacza rachunku lub 2) zawrzeć odrębną umowę Karty debetowej w Placówce Banku lub za pośrednictwem Millenet. Posiadacz Karty debetowej wraz z Kartą debetową otrzymuje Potwierdzenie zawarcia Umowy Karty debetowej, określające typ, numer Karty debetowej oraz limity dzienne transakcji gotówkowych i bezgotówkowych. 3. Umowa w zakresie Karty debetowej zawierana jest na okres równy okresowi ważności Karty debetowej i jest przedłużana na kolejne okresy podane w Cenniku usług, pod warunkiem wznowienia lub wydania nowej Karty debetowej. 4. Posiadacz rachunku ma prawo odstąpić od Umowy w zakresie Karty debetowej w ciągu 14 dni od otrzymania pierwszej Karty debetowej, o ile jeszcze nie została dokonana żadna transakcja tą Kartą debetową. Konto Oszczędnościowe 7. 1. Bank otwiera Konto Oszczędnościowe w złotych, które jest rachunkiem przeznaczonym do gromadzenia środków pieniężnych, za pośrednictwem którego nie przeprowadza się rozliczeń pieniężnych. 2. Konto Oszczędnościowe wymienione w ust. 1 będzie prowadzone jako rachunek: indywidualny wspólny dla osoby małoletniej 3. Prowizje i opłaty za czynności związane z obsługą rachunku Konta Oszczędnościowego są pobierane z ROR nr:..., który jest jednocześnie rachunkiem powiązanym z Kontem Oszczędnościowym. 4. Środki na rachunku Konta Oszczędnościowego oprocentowane są według zmiennej stopy procentowej, zgodnie z Cennikiem usług. Oprocentowanie standardowe rachunku Konta Oszczędnościowego na dzień zawarcia Umowy wynosi:. %. 5. W okresie trwania promocji dotyczącej Konta Oszczędnościowego, oprocentowanie promocyjne jest zgodne z Cennikiem usług. 6. Odsetki są: dopisywane na rachunku Konta Oszczędnościowego w trybie miesięcznym przelewane na ROR powiązany w trybie miesięcznym. Czas trwania umowy: 7. Umowa w zakresie Konta Oszczędnościowego zawierana jest na czas nieokreślony. 8. Pozostałe warunki są zgodne z obowiązującym Regulaminem oraz w okresie trwania promocji ze stosownym Pozostałe warunki regulaminem promocji. Pakiet Bardzo Pomocny: Dokumenty w Podróży i Concierge Ubezpieczenia 8. 1. W przypadku zawarcia przez Posiadacza rachunku Umowy ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny (dalej Umowa ubezpieczenia ) w tym Umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek każdy z Posiadaczy rachunku oświadcza, że jako Ubezpieczony wskazany w Umowie ubezpieczenia, upoważnia Bank Millennium S.A. do przekazywania Ubezpieczycielowi zdefiniowanemu w Umowie ubezpieczenia oraz do podmiotów, z którymi Ubezpieczyciel współpracuje przy świadczeniu usług objętych Umową ubezpieczenia, informacji stanowiących tajemnicę bankową, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywania Umowy ubezpieczenia. (dotyczy Konta 360 lub Konta Prestige World) 2. Poniższe oświadczenia wymienione w pkt. 1 oraz 2 mają zastosowanie i zostają złożone przez Posiadacza rachunku będącego Ubezpieczającym w myśl postanowień zawartej przez Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na warunkach określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny (dalej Umowa ubezpieczenia ): 1) Oświadczam, że otrzymałem od Banku Millennium S.A. informacje niezbędne do podjęcia świadomej i dobrowolnej decyzji w zakresie zawarcia Umowy ubezpieczenia a także, że Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny wraz z Kartą Produktu oraz Regulamin Oferty Pakiet Bardzo Pomocny zostały mi udostępnione przez Bank Millennium S.A. w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności oraz przyjmuję do wiadomości i akceptuję ich treść oraz uznaje ich wiążący charakter. 2) Oświadczam, że przed zawarciem Umowy ubezpieczenia zostało mi okazane Pełnomocnictwo wydane przez Ubezpieczyciela dla Banku do wykonywania czynności agencyjnych w jego imieniu oraz wydane przez Bank (Agenta) stosowne upoważnienie dla osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne. (dotyczy sytuacji przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta 360 lub Konta Prestige World) 3. Na zasadach określonych w Warunkach Grupowego Ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge. (dalej Warunki Ubezpieczenia), Cenniku usług, Bank oferuje do Konta Prestige World dodatkowe ubezpieczenie, zwane dalej Dokumenty w Podróży i Concierge. (dotyczy Konta Prestige World) 2 / 5

Pakiet Bezpieczeństwa: Bezpieczna Karta: Regulamin/ Cennik: Aneksowanie Umowy: Oświadczenia Banku: Oświadczenie Posiadacza rachunku: Biuro Informacji Kredytowej S.A.: 4. Posiadacz rachunku wyraża zgodę / nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge w zakresie określonym Umową Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance zawartą przez Bank z Europ Assistance S.A. z siedzibą we Francji, Gennevilliers, 1, promenade de la Bonnette, 92230 Gennevilliers ( Europ Assistance ) i jednocześnie akceptuje treść Warunków Ubezpieczenia. (dotyczy przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 5. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance będą przekazane przez Bank do Europ Assistance S.A. oraz Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Wołoskiej 5, 02-675 Warszawa oraz do podmiotów, którymi Europ Assistance posługuje się przy świadczeniu usług objętych tą umową oraz że ww. dane osobowe będą przetwarzane przez ww. podmioty dla potrzeb związanych z realizacją umowy ubezpieczenia, na zasadach wynikających z Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance oraz wynikających z właściwych przepisów, w tym przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej. W myśl art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową przez Europ Assistance S.A oraz Europ Assistance Polska Sp. z o.o. w celach związanych z objęciem ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance i świadczeniem mi usług w tym zakresie. Przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu na warunkach określonych prawem. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. (dotyczy przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 6. Posiadacz rachunku wyraża zgodę / nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge. (dotyczy sytuacji nie przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 7. Bank oferuje do Kart debetowych Pakiet Bezpieczeństwa, który składa się z: 1) Pakietu powiadomień SMS o transakcjach dokonanych kartą oraz 2) Pakietu ubezpieczeń Ochrona karty. 8. Ochrona ubezpieczeniowa w ramach Pakietu Bezpieczeństwa rozpoczyna się z chwilą aktywacji Karty. 9. Zakres i zasady oferowania Pakietu Bezpieczeństwa oraz pobierania opłat, jak też ich wysokość są określone w Cenniku usług. 10. Posiadacz rachunku przystępuje do Pakietu Bezpieczeństwa oraz wyraża zgodę na udostępnienie PZU S.A. przez Bank wszelkich informacji niezbędnych do przystąpienia i obsługi ubezpieczenia oferowanego przez PZU S.A. (nie dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 11. Bank oferuje do Kart debetowych pakiet ubezpieczeń Bezpieczna Karta ochrona ubezpieczeniowa w ramach pakietu rozpoczyna się z chwilą aktywacji Karty. Zakres, zasady oferowania pakietu ubezpieczeń oraz pobierania opłat, jak też ich wysokość są określone w Cenniku usług. Posiadacz rachunku przystępuje do pakietu ubezpieczeń Bezpieczna Karta i wyraża zgodę na udostępnienie PZU S.A. przez Bank wszelkich informacji niezbędnych do przystąpienia i obsługi ubezpieczenia oferowanego przez PZU S.A. (dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) Postanowienia końcowe: 9. 1. Regulamin określa: 1) przypadki, w jakich Bank ma prawo do dokonywania zmian Regulaminu i Cennika usług w trakcie trwania Umowy oraz tryb informowania Posiadacza rachunku o dokonanych zmianach, 2) sposób dysponowania środkami zgromadzonymi na rachunku, oraz zasady realizacji dyspozycji przez Bank, 3) zakres odpowiedzialności Banku, 4) tryb i warunki dokonywania zmian Umowy, 5) zasady, sposób i termin wypowiedzenia lub rozwiązania Umowy, 6) tryb i zasady składania reklamacji przez Posiadacza rachunku oraz jej rozpatrzenia przez Bank. 2. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się postanowienia Regulaminu oraz Cennika usług. 3. Podpisania aneksu do Umowy nie wymagają: 1) zmiany dokonane w zakresie, o którym mowa w 3, 5, 6, 1) zmiana rodzaju ROR, 2) zmiany Regulaminu lub Cennika usług. Oświadczenia: 10. 1. Bank oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy udostępnił Posiadaczowi rachunku w postaci elektronicznej: 1) Regulamin, Cennik usług, obowiązujące w dniu zawarcia Umowy, 2) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Ochrona Karty dla posiadaczy i użytkowników kart wydanych przez Bank Millennium S.A. oraz Kartę Produktu (nie dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 3) Regulamin kart debetowych wydawanych do konta walutowego w Banku Millennium S.A. (dotyczy sytuacji, gdy Posiadacz rachunku zdecyduje się na kartę do Konta Walutowego przy otwieraniu rachunku) 4) Warunki ubezpieczenia pakietu Bezpieczna Karta dla posiadaczy kart płatniczych oraz Kartę Produktu (dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 5) Warunki Grupowego Ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge oraz Kartę Produktu. (dotyczy sytuacji przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 2. Na żądanie Posiadacza rachunku Bank przekaże Posiadaczowi rachunku w formie papierowej dokumenty, o których mowa powyżej. 3. Posiadacz rachunku oświadcza, iż przed zawarciem niniejszej Umowy zostały mu udostępnione w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności dokumenty, o których mowa w ust. 1 oraz przyjmuje do wiadomości i stosowania ich treść oraz uznaje ich wiążący charakter. Zgody: 11. Bank informuje, że w celu podjęcia odpowiednich działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonaniem czynności bankowych, a także w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego zgromadzone przez Bank dane osobowe (w tym dane dotyczące zawartych umów kredytowych) na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2012 r. poz. 1376 z późn. zm.), będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie. Dane mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym. Podanie danych jest dobrowolne ale 3 / 5

Należności wymagalne: Przetwarzanie informacji przez Bank po zakończeniu umów: Zgody marketingowe oraz oświadczenie FATCA: niezbędne do wykonania ustawowo określonych czynności bankowych. Posiadaczowi rachunku przysługuje prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt. 7) i 8) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (dotyczy sytuacji, gdy Klient wnioskował o limit w koncie ale nie zawarł umowy limitu) W przypadku wystąpienia należności wymagalnej Posiadacz rachunku wyraża zgodę na dokonywanie przez Bank blokady środków pieniężnych zgromadzonych na którymkolwiek lub wszystkich rachunkach bankowych, prowadzonych na rzecz Posiadacza rachunku. O dokonaniu blokady na rachunku bankowym innym, niż ROR, na którym wystąpiła należność wymagalna, Bank powiadomi Posiadacza rachunku z jednoczesnym wskazaniem terminu, do którego należy uregulować wymagane należności. W przypadku braku spłaty wymagalnych należności oraz kosztów, o których mowa w Regulaminie oraz Cenniku usług, w terminie wskazanym w piśmie Banku, Posiadacz rachunku wyraża zgodę na ich potrącenie przez Bank z któregokolwiek lub wszystkich rachunków bankowych, prowadzonych na rzecz Posiadacza rachunku, o czym Bank poinformuje odrębnym pismem. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank informacji, stanowiących tajemnicę bankową, wynikających z ROR nr:... otwartego na podstawie Umowy z uwzględnieniem Kart debetowych wydanych do ROR, linii kredytowych przyznanych do ROR oraz rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych w walucie, rachunków oszczędnościowych lokat terminowych i z rachunków oszczędnościowych powiązanych z ROR, po spełnieniu świadczenia wynikającego z Umowy oraz z umów w zakresie wymienionych powyżej produktów bankowych zawartych w dniu dzisiejszym jak również po dacie złożenia niniejszego oświadczenia, zgodnie z art. 105a Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia * * Powyższe oświadczenie dotyczy informacji podanych przeze mnie w niniejszym dokumencie a wymaganych na podstawie ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-593 Warszawa ( Bank ), informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Bank w celu zawarcia umów z Bankiem i ich należytego wykonania oraz realizacji obowiązków Banku wynikających z ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Pani/ Panu prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. MARKETING Na podstawie art. 32. ust. 1 pkt 8 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wnoszę sprzeciw na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celach marketingowych oraz w celu przekazania moich danych innemu administratorowi danych. (dotyczy sytuacji gdy Posiadacz rachunku nie wyraża zgody) / Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu marketingu produktów i usług oferowanych przez Bank. (dotyczy sytuacji gdy Posiadacz rachunku wyraża zgodę) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu marketingu bezpośredniego usług i produktów podmiotów stanowiących jednostki powiązane z Bankiem oraz współpracujące z Bankiem na podstawie umowy (Lista jednostek dostępna na stronie www.bankmillennium.pl) dalej podmioty trzecie MARKETING ZA POMOCĄ ŚRODKÓW POROZUMIEWANIA SIĘ NA ODLEGŁOŚĆ (wyrażenie zgody umożliwi Bankowi przekazywanie w sposób i w zakresie zaznaczonym przez Panią/Pana poniżej, informacji o produktach i usługach własnych a w razie wyrażenia zgody na marketing podmiotów trzecich również informacji o produktach i usługach tych podmiotów) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji handlowych lub marketingowych poprzez Millenet, Aplikację Mobilną, SMS, Kanał bankomatowy, pocztę elektroniczną, czat oraz każdy inny środek umożliwiający przesyłanie wiadomości na odległość pomiędzy komputerami lub innymi urządzeniami elektronicznymi. Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na używanie telefonu oraz innych telekomunikacyjnych urządzeń końcowych lub automatycznych systemów wywołujących w celu przekazywania komunikatów głosowych w ramach marketingu bezpośredniego. Ubezpieczający upoważnia/ nie upoważnia Bank Millennium S.A. do obciążania rachunku bankowego prowadzonego w Banku Millennium S.A., którego dotyczy oferta ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny, kwotą miesięcznej składki należnej z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia w terminie i na zasadach określonych w Cenniku usług oraz do przekazania składki do Ubezpieczyciela zgodnie z terminem wskazanym na wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia. Tym samym Bank jako pełnomocnik Posiadacza rachunku może być drugą stroną czynności prawnej dokonywanej w imieniu Posiadacza rachunku tj. polecenia przelewu w imieniu Posiadacza rachunku. (dotyczy sytuacji przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta 360 lub Konta Prestige World) Podpis Posiadacza rachunku, stanowiący jednocześnie wzór podpisu Imię i nazwisko Posiadacza rachunku PESEL 1) CIF: Podpis i pieczątka imienna osoby reprezentującej Bank 4 / 5

1) w przypadku braku numeru PESEL prosimy podać datę urodzenia w formacie RRRR/MM/DD 2) zmiana w/w numeru telefonu komórkowego nie oznacza automatycznej zmiany numeru telefonu zdefiniowanego dla MilleSMS oraz H@sełSMS. W celu jego zmiany Klient powinien zdefiniować go zgodnie z zasadami określonymi w Millenet 3) adres zamieszkania wpisywany tylko wówczas, gdy Klient nie posiada adresu zameldowania 4) w przypadku, gdy Posiadacz rachunku jest osobą małoletnią lub ubezwłasnowolnioną 5) w przypadku, gdy Posiadacz rachunku jest osobą małoletnią brak zaznaczenia sprzeciwia się oznacza brak sprzeciwu 6) H@sło 1 ważne jest przez 90 dni od podpisania umowy, 7) H@sło1 ważne jest przez 90 dni od podpisania umowy, przesłane jest w wiadomości SMS podczas pierwszego logowania. Ważność wiadomości SMS wygenerowanej przy pierwszym logowaniu wynosi 15 minut. 8) Bank Millennium S.A. jest zobowiązany do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: rezydentów amerykańskich osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Bank Millennium S.A. nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są rezydentami USA. Szczegóły dostępne na www.bankmillennium.pl 9) wypełnić w przypadku, gdy podstawowe obywatelstwo nie jest obywatelstwem USA 10) wypełnić w przypadku, gdy USA nie jest podstawowym krajem rezydencji podatkowej 11) amerykański numer identyfikacji podatkowej. W przypadku gdy krajem rezydencji podatkowej jest USA, pole obowiązkowe, 12) Pojęcia Dealer i Broker są zdefiniowane w Umowie między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient nie może być jednocześnie Dealerem i Brokerem. Szczegóły dostępne na www.bankmillennium.pl 5 / 5