Skorowidz najważniejszych informacji do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Mediraty Assistance dla klientów Medical Finance Group SA zgodnie z Ustawą z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Rodzaj informacji Numer zapisu z wzorca umownego 1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje zakład ubezpieczeń do wypłaty świadczenia/odszkodowania 7 ust. 4-6 2. Ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty świadczenia/ odszkodowania lub jego obniżenia 5 oraz 7 ust. 7-8 3. Wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty świadczenia/ odszkodowania lub jego obniżenia 5 oraz 7 ust. 7-8 4. Wysokość składki i częstotliwość jej pobierania 4 1 S t r o n a
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA MEDIRATY ASSISTANCE DLA KLIENTÓW MEDICAL FINANCE GROUP S.A. Postanowienia ogólne 1 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Mediraty Assistance zwane dalej OWU mają zastosowanie do Umowy Ubezpieczenia Grupowego Mediraty Assistance dla Klientów Medical Finance Group SA (zwanej dalej Umową Ubezpieczenia ) zawartej przez Europ Assistance S.A., zwanym dalej Ubezpieczycielem z Medical Finance Group SA zwanym dalej Ubezpieczającym" w zakresie Assistance medycznego; Definicje 2 Przez pojęcia użyte w niniejszych OWU należy rozumieć: 1. Centrum Alarmowe Europ Assistance Polska Sp. z o.o. 2. Choroba przewlekła wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy, które mają jedną lub więcej z następujących cech charakterystycznych: są trwałe, pozostawiają po sobie inwalidztwo, spowodowane są nieodwracalnymi zmianami patologicznymi, wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego albo według wszelkich oczekiwań wymagać będą długiego okresu nadzoru, obserwacji czy opieki; 3. Drobny sprzęt rehabilitacyjny niewielkich rozmiarów sprzęt pomocniczy umożliwiający przebieg prawidłowej rehabilitacji, bądź ułatwiający egzystencję pacjenta; 4. Lekarz Centrum Alarmowego zatrudniony w Centrum Alarmowym lekarz konsultant; 5. Miejsce zamieszkania mieszkanie, dom jednorodzinny na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którego adres jest wskazany przez Ubezpieczonego jako miejsce stałego zamieszkania, miejsce tymczasowego zamieszkania lub adres korespondencyjny, w zależności od tego gdzie nastąpiło pierwsze zgłoszone przez Ubezpieczonego do Centrum Alarmowego zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową; 6. Nagłe zachorowanie stan chorobowy powstały w sposób nagły, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej; 7. Nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie powstałe w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia lub zmarł; 8. Okres ubezpieczenia okres liczony miesiącach kalendarzowych, w trakcie którego Ubezpieczyciel udziela ochrony ubezpieczeniowej, który jest równy okresowi, na jaki jest udzielona Pożyczka; 9. Osoba niesamodzielna Członek rodziny zamieszkujący w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone nie jest samodzielna i nie może zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych oraz wymaga stałej opieki; 10. Pożyczka określona ilość pieniędzy przeniesiona na cele medyczne na podstawie Umowy pożyczki przez Ubezpieczającego na Ubezpieczonego z obowiązkiem zwrotu; 11. RP terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 12. Ubezpieczający Medical Finance Group SA, z siedzibą w 02-156 Warszawa, ul. Lechicka 23A, zwany dalej również Mediraty; 13. Ubezpieczony osoba fizyczna, której została udzielona Pożyczka przez Ubezpieczającego; 14. Ubezpieczyciel Europ Assistance S.A. Ubezpieczyciel, zarejestrowany w rejestrze handlu i spółek Naterre pod numerem 451 366 405, z siedzibą we Francji, 1 Promenade de la Bonnette, 92230 Gennevilliers w którego imieniu działa Centrum Alarmowe w ramach realizacji Umowy Ubezpieczenia; 15. Umowa pożyczki umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczonym określająca wysokość oraz warunki zwrotu Pożyczki; 2 S t r o n a
Czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela 3 1. Ubezpieczyciel udziela ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonym, od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta Umowa Pożyczki; 2. Ochrona ubezpieczeniowa każdego Ubezpieczonego kończy się: a) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego obowiązywania Umowy Ubezpieczenia, b) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Umowa Pożyczki zostaje rozwiązana lub wygasa, c) z dniem odstąpienia od Umowy Pożyczki; d) w dniu zgonu Ubezpieczonego; w zależności od tego, które z w/w zdarzeń nastąpi wcześniej. Składka 4 1. Do zapłaty składki zobowiązany jest wyłącznie Ubezpieczający. 2. Wysokość, zasady określania oraz tryb i terminy płatności składki ubezpieczeniowej określone są w Umowie ubezpieczenia. Wyłączenia odpowiedzialności 5 Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są szkody powstałe: a) z winy umyślnej oraz wskutek rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego lub wyrządzone umyślnie przez osoby, z którymi pozostaje on we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osoby, za które Ubezpieczony faktycznie oraz z mocy przepisów prawa i zwyczajów ponosi odpowiedzialność; b) w związku ze spożyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających; c) w wyniku jakichkolwiek roszczeń skierowanych do Ubezpieczonego przez osoby trzecie w związku z wystąpieniem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową; d) wskutek działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wewnętrznych zamieszek, strajków, rozruchów, lokautów, aktów terroryzmu lub sabotażu, powstań, rewolucji, demonstracji; e) wskutek trzęsienia ziemi, reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia lub zanieczyszczenia opadami przemysłowymi, działania broni biologicznej lub chemicznej, promieni laserowych i maserowych, pola magnetycznego lub elektromagnetycznego, oddziaływania azbestu lub formaldehydu; Obowiązki Ubezpieczonego 6 1. W celu realizacji świadczeń assistance, Ubezpieczony jest zobowiązany: a) przed podjęciem jakichkolwiek działań we własnym zakresie, niezwłocznie skontaktować się z Centrum Alarmowym czynnym przez całą dobę pod numerem telefonu: (+48 22) 203 75 79 b) przy zgłoszeniu szkody Ubezpieczony powinien podać następujące informacje: i) numer PESEL lub numer konta; ii) krótki opis zaistniałego zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, iii) numer telefonu do skontaktowania się z Ubezpieczonym lub wskazaną przez niego osobą, iv) lokalizację miejsce zdarzenia, v) inne informacje niezbędne pracownikowi Centrum Alarmowego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług; c) ponadto Ubezpieczony powinien: i) udzielić pracownikowi Centrum Alarmowego wyjaśnień dotyczących zdarzenia, niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i zakresu świadczeń, ii) udzielić specjaliście lub lekarzowi przysłanemu przez Centrum Alarmowe wszelkich niezbędnych pełnomocnictw, 3 S t r o n a
iii) nie powierzać wykonania świadczeń, do których spełnienia zobowiązany jest Ubezpieczyciel innym osobom, chyba że Centrum Alarmowe nie przystąpi do spełniania świadczenia w okresie dwóch godzin od zawiadomienia o szkodzie (w razie braku innych uzgodnień pomiędzy Ubezpieczonym a Centrum Alarmowym) lub wyrazi zgodę na spełnienie świadczenia przez inną osobę, iv) współdziałać z Centrum Alarmowym w zakresie niezbędnym do wykonania zobowiązania. 2. W razie niedopełnienia przez Ubezpieczonego z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązków wymienionych w ust. 1 Ubezpieczyciel może odmówić spełnienia świadczenia w całości lub w części, jeżeli miało to wpływ na ustalenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo ustalenie okoliczności powstania lub wielkości szkody. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 7 1. Przedmiotem ubezpieczenia są świadczone całodobowo na rzecz Ubezpieczonego usługi Assistance medycznego, na terytorium RP; 2. Usługi wymienione w ust. 1, zapewnia firma Europ Assistance Polska sp. z o.o., której Ubezpieczony (lub w jego imieniu inna osoba) zobowiązany jest zgłosić zaistniałe zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową; 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela za świadczenie usług assistance polega na zorganizowaniu i pokryciu (w wysokości określonej w niniejszych OWU) kosztów dojazdu usługodawcy oraz pokryciu wyłącznie kosztów tych usług, które zostały wymienione w niniejszych OWU; 4. W przypadku Nagłego zachorowania lub Nieszczęśliwego wypadku, Centrum Alarmowe zapewnia następujące świadczenia assistance: a) Wizyta lekarza Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa koszty pierwszej wizyty lekarza pierwszego kontaktu w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego; b) Transport medyczny w przypadkach niewymagających interwencji pogotowia ratunkowego, Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa koszty transportu medycznego: i) z Miejsca zamieszkania/ pobytu do najbliższego, wyznaczonego przez Lekarza Centrum Alarmowego szpitala, ii) ze szpitala do szpitala (jeśli placówka medyczna w której przebywa Ubezpieczony nie może zapewnić mu wymaganej opieki, bądź gdy skierowany jest on na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny), iii) ze szpitala do Miejsca zamieszkania/ pobytu (jeśli pobyt w szpitalu trwał dłużej niż 5 dni); c) Wizyta pielęgniarki Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa koszty wizyty pielęgniarki w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego, w ramach ustalonego limitu. O celowości wizyty pielęgniarki decyduje lekarz pierwszego kontaktu wysłany przez Centrum Alarmowe lub Lekarz Centrum Alarmowego; 5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, przez okres dłuższy niż 5 dni, na skutek Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania na terytorium RP Ubezpieczyciel zapewnia następujące świadczenia assistance. O celowości i sposobie realizacji poszczególnych Świadczeń assistance decyduje Lekarz Centrum Alarmowego: a) Rehabilitacja jeżeli Ubezpieczony uległ Nieszczęśliwemu wypadkowi i zgodnie ze wskazaniem lekarza ortopedy wymaga rehabilitacji w Miejscu zamieszkania lub stacjonarnej placówce świadczącej usługi rehabilitacyjne, Centrum Alarmowe zorganizuje i pokryje koszty wizyty specjalisty fizykoterapeuty w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub zorganizuje transport oraz wizyty w poradni rehabilitacyjnej (maksymalnie 3 wizyty). b) Zakup sprzętu rehabilitacyjnego Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa do wysokości sumy ubezpieczenia koszty zakupu oraz dostarczenia Drobnego sprzętu rehabilitacyjnego do Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego, do wysokości sumy ubezpieczenia. Centrum Alarmowe dokonuje zakupu Drobnego sprzętu rehabilitacyjnego na podstawie pisemnego zalecenia lekarza ortopedy, c) Refundacja leków Centrum Alarmowe refunduje koszty zakupionych lekarstw, przepisanych przez lekarza, jeżeli po zakończeniu hospitalizacji lekarz zalecił dalsze leczenie. 4 S t r o n a
d) Pomoc domowa po hospitalizacji Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa koszty pomocy domowej w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego na terytorium RP. W zakres obowiązków pomocy domowej wchodzą następujące czynności: drobne zakupy, drobne porządki, przygotowywanie posiłków. Koszty zakupu wszelkich materiałów, środków spożywczych i usług ponosi Ubezpieczony; e) Pomoc psychologa Centrum Alarmowe organizuje i pokrywa koszty wizyty u psychologa (wizyta + koszty transportu). Prawo do świadczenia przysługuje w terminie do 180 dni od momentu zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem; f) Opieka nad osobami niesamodzielnymi jeżeli Ubezpieczony jest hospitalizowany i jeżeli pełni on rolę opiekuna osoby niesamodzielnej lub starszej, Centrum Alarmowe zorganizuje i pokryje koszty opieki nad osobami niesamodzielnymi lub starszymi w Miejscu zamieszkania; g) Opieka nad zwierzętami domowymi jeżeli Ubezpieczony jest hospitalizowany na skutek Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania i brak osoby, która mogłaby zaopiekować się pozostawionymi bez opieki zwierzętami domowymi, Centrum Alarmowe zorganizuje i pokryje koszty opieki nad zwierzętami (tylko psy i koty) pozostawionymi w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do wysokości ustalonego limitu, bądź organizuje oraz pokrywa koszty przewozu zwierząt domowych do osoby wskazanej przez Ubezpieczonego lub hotelu dla zwierząt. Warunkiem wykonania świadczenia jest dostarczenie przez Ubezpieczonego lub osobę wskazaną aktualnej książeczki szczepień zwierzęcia; 6. Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Alarmowego realizuje na życzenie Ubezpieczonego następujące usługi: a) Organizacja wizyty u lekarza specjalisty jeżeli lekarz pierwszego kontaktu wysłany przez Centrum Alarmowe zaleci wizytę u lekarza specjalisty, Centrum Alarmowe zorganizuje wizytę w terminie wskazanym przez Ubezpieczonego, w miarę lokalnych możliwości - koszt wizyty ponosi Ubezpieczony; b) Infolinia medyczna Centrum Alarmowe zapewni Ubezpieczonemu: i) całodobowy dostęp do infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z Lekarzem Centrum Alarmowego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli ustnej informacji co do dalszego toku postępowania, ii) telefoniczny dostęp do informacji o lekach, ich działaniu, interakcjach z innymi środkami, przeciwwskazaniach, dawkowaniu, ich zamiennikach. Informacje medyczne oraz telefoniczna rozmowa z Lekarzem Centrum Alarmowego nie mają charakteru diagnostycznego i leczniczego, nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń wobec Lekarza Centrum Alarmowego, który ich udzielił lub wobec Centrum Alarmowego. 7. Centrum Alarmowe nie organizuje pomocy medycznej w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia Ubezpieczonego tj. w sytuacjach wymagających wezwania pogotowia ratunkowego. 8. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela polegająca na organizacji usług pomocy medycznej w Miejscu zamieszkania nie ma charakteru ubezpieczenia zdrowotnego i jest wyłączona, jeżeli konieczność interwencji medycznej lub hospitalizacji jest związana z: a) chorobami przewlekłymi Ubezpieczonego; b) rekonwalescencją Ubezpieczonego lub schorzeniami w trakcie leczenia, które jeszcze nie zostały wyleczone; c) nagłym pogorszeniem stanu zdrowia Ubezpieczonego lub komplikacjami w przypadku chorób, które wymagają stałego leczenia lub opieki medycznej. 5 S t r o n a
Suma Ubezpieczenia 8 1. Poniższa tabela określa sumy ubezpieczenia dla poszczególnych rodzajów świadczeń assistance oraz maksymalną ilość interwencji w ciągu rocznych okresów ubezpieczeniowych. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE ŚWIADCZENIE ASSISTANCE LIMIT ZDARZEŃ W ROKU SUMA UBEZPIECZENIA Nagłe zachorowanie lub Nieszczęśliwy wypadek Wizyta lekarza 2 500 PLN Transport medyczny do / z szpitala 2 1000 PLN Rehabilitacja 1 800 PLN Zakup sprzętu rehabilitacyjnego 1 1 000 PLN Refundacja leków po hospitalizacji 1 500 PLN Hospitalizacja min. 5 dni, na skutek Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Na życzenie Ubezpieczonego Pomoc domowa po hospitalizacji 2 48h Opieka pielęgniarska po hospitalizacji 2 48h Pomoc psychologa 1 800 PLN Opieka nad dziećmi, osobami starszymi i niesamodzielnymi Opieka nad zwierzętami domowymi (tylko psy i koty) 2 48 h 2 500 PLN Organizacja wizyty u lekarza specjalisty - - Infolinia medyczna - - 2. Sumy ubezpieczenia stanowią górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela w stosunku do jednego zdarzenia. Refundacje 9 1. W celu dokonania refundacji leków, o których mowa w 6 ust. 6c, Ubezpieczony jest zgłosić roszczenie do Centrum Alarmowego w formie pisemnej. Dokumentację należy przesłać na adres: Europ Assistance Polska Sp z o.o. Dział Refundacji Likwidacji Szkód ul. Wołoska 5 02 675 Warszawa 2. Zgłoszenie roszczenia o refundacje leków powinno zawierać: a) Imię, nazwisko oraz numer PESEL Ubezpieczonego, b) numer konta, na które powinna być zwrócona kwota poniesiona przez Ubezpieczonego, c) szczegółowy opis okoliczności zaistnienia zdarzenia, d) wypis ze szpitala, świadczący o hospitalizacji Ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia, e) recepty na zakup leków, o których refundację wnioskuje Ubezpieczony, f) oryginały wszystkich faktur, rachunków, które umożliwią określenie łącznych kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego. 3. Ubezpieczyciel zrefunduje Ubezpieczonemu poniesione koszty, o których mowa w ust. 1 powyżej, w terminie do 30 dni od daty otrzymania zgłoszenia roszczenia, chyba że wyjaśnienie okoliczności 6 S t r o n a
koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości refundowanych kosztów w terminie 30 dni okazało się niemożliwe; wówczas poniesione koszty zostaną zrefundowane w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe; 4. Na żądanie Ubezpieczyciela, Ubezpieczony jest zobowiązany do przedstawienia innych dokumentów, uznanych przez Ubezpieczyciela za niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia lub wysokości świadczenia/odszkodowania; 5. Świadczenia Sumy ubezpieczenia wypłaca się na terytorium RP, w walucie polskiej. Reklamacje 10 1. Ubezpieczyciel podlega nadzorowi Autorité de contrôle prudentiel z siedzibą w Paryżu. 2. Ubezpieczający, Ubezpieczony i uprawniony z Umowy ubezpieczenia mają prawo do wniesienia reklamacji do Ubezpieczyciela. Reklamacja może być złożona: a) w formie pisemnej (przesyłką pocztową na adres Europ Assistance Polska Sp. z o.o., 02-675 Warszawa, ul. Wołoska 5 Dział Jakości ), b) ustnie (telefonicznie pod numerem telefonu +(48) 22 203 75 79), c) osobiście w oddziale Europ Assistance Polska Sp. z o.o., Warszawa, ul. Wołoska 5 d) w formie elektronicznej (e-mailem pod adresem: quality@europ-assistance.pl) 1. Reklamacje rozpatrywane są przez Ubezpieczyciela w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania. W szczególnie skomplikowanych przypadkach reklamacja może być rozpatrzona w terminie dłuższym w takim przypadku Ubezpieczyciel powiadomi osobę występującą z reklamacją o przyczynach opóźnienia, okolicznościach wymagających ustalenia oraz przewidywanym terminie rozpatrzenia reklamacji, przy czym nie może on przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. 2. Ubezpieczony z umowy ubezpieczenia ma prawo do rozpatrzenia sporów wynikających z umowy ubezpieczenia przez sąd polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego oraz prawo do rozpatrzenia sporów wynikających z umowy ubezpieczenia w drodze pozasądowego postępowania prowadzonego przy Rzeczniku Finansowym. 3. Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczonego o sposobie załatwienia reklamacji na piśmie lub, za zgodą Ubezpieczonego, pocztą elektroniczną. Postanowienia końcowe 11 1. W porozumieniu z Ubezpieczającym mogą być stosowane w Umowie Ubezpieczenia warunki dodatkowe lub odmienne od przyjętych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. 2. Wszelkie odstępstwa od niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia muszą być wymienione w Umowie Ubezpieczenia pod rygorem nieważności. 3. Prawem właściwym dla Umowy Ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia jest prawo polskie. 4. Wszelkie spory wynikające z Umowy Ubezpieczenia będą rozpatrywane przez sąd powszechny według właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego, Ubezpieczającego lub uprawnionego z Umowy Ubezpieczenia lub jego spadkobiercy. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia zastosowanie mają przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym kodeksu cywilnego i ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracji. 6. Ubezpieczyciel nie jest zobowiązany informować zgłaszającego zdarzenie objęte ubezpieczeniem w terminie do 7 dni o otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu zdarzenia objętego ubezpieczeniem, o ile spełni świadczenie bezpośrednio po otrzymaniu zawiadomienia. 7. Tryb przyjmowania zawiadomień, o których mowa w ustępie poprzednim określony został w 6 niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Obowiązki Ubezpieczonego. 8. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 01.04.2016 r. 7 S t r o n a