Pacjent SOR w aspekcie ochrony radiologicznej - kobiety w ciąży dr Piotr Pankowski
Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (Dz. U. 2012.264) Art. 33c 6. Dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, kobiety w ciąży i kobiety karmiące piersią, a także osoby z otoczenia i rodziny pacjentów poddanych terapii przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych, podlegają szczególnej ochronie w związku z ekspozycją na promieniowanie jonizujące w diagnostyce i terapii. 9. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, o których mowa w art. 33a ust. 1, w tym: 4) szczególne zasady dotyczące ekspozycji na promieniowania jonizujące w diagnostyce i terapii dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią,
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51 Poz. 265) 22. 1. Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie. 2. Badania, o których mowa w ust. 1, należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. Nr 180 Poz. 1325) 19. W pracowni rentgenowskiej, w widocznym miejscu, znajduje się informacja o konieczności powiadomienia rejestratorki i operatora aparatu rentgenowskiego, przed wykonaniem badania, o tym, że pacjentka jest w ciąży.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51 Poz. 265) 22. 3.Uzasadnienie badania, o którym mowa w ust. 1, powinno być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. 4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest zobowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51 Poz. 265) 27. 1. U kobiet w wieku rozrodczym można wykonywać procedury z zakresu radiologii zabiegowej wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki bezpośrednio przed planowanym zabiegiem. 2. Od wykonania testu, o którym mowa w ust. 1, można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia pacjentki w ciążę. 3. U kobiet w ciąży procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być wykonywane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia matki.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51 Poz. 265) 27. 4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest obowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. 5. Kobietę w ciąży należy niezwłocznie poinformować na piśmie o wynikach obliczeń, o których mowa w ust. 4, oraz o rodzajach zagrożeń dla zarodka lub płodu i poziomie ryzyka ich wystąpienia.
Badania radiologiczne u kobiet w ciąży narażenie płodu TK Badanie czaszka ząb klatka piersiowa kręgosłup piersiowy głowa lub szyja Typowa dawka dla płodu [mgy] 0,001-0,01 TK angiografia płuc 0,01-0,1 TK TK brzuch papka barowa miednica biodro pelwimetria kl. piersiowa i wątroba 0,1-1,0
Badania radiologiczne u kobiet w ciąży narażenie płodu TK TK TK TK TK Badanie wlew barytowy urografia dożylna kręgosłup lędźwiowy kręgosłup lędźwiowy brzuch miednica miednica i brzuch miednica, brzuch i klatka piersiowa Typowa dawka dla płodu [mgy] 1,0-10 10-50
Ekspozycja kobiet w ciąży Poinformowanie personelu o ciąży jest obowiązkiem pacjentki Nieumyślna ekspozycja zarodka we wczesnej fazie rozwoju: wiele kobiet jest eksponowanych nie wiedząc, że są w ciąży Brak wiedzy jest odpowiedzialny za dodatkowy stres, obawy i prawdopodobnie niepotrzebne wykonane przerwania ciąży Prenatalne dawki otrzymywane w wyniku większości prawidłowo wykonanych procedur diagnostycznych nie podnoszą w sposób mierzalny ryzyka prenatalnej śmierci, deformacji oraz upośledzenia umysłowego Wyższe dawki, takie jakie otrzymywane są w procedurach terapeutycznych mogą prowadzić do znaczących uszkodzeń płodu
Przykład 1: w trybie ostrodyżurowym wykonano jedno zdjęcie jamy brzusznej AP w pozycji stojącej, rozpoznanie wstępne: ostry brzuch, pacjentka wykluczała możliwość ciąży, bo m. in. regularnie miesiączkuje. 38 tydzień nierozpoznanej ciąży Dawka: 0,6 msv Oszacowanie dawki dla płodu wykonano w oparciu o obliczenia wykonane dla ekspozycji całego ciała referencyjnego noworodka o wadze 3,5 kg. Przy powyższym założeniu obliczona wartość jest aproksymacją od góry.
Przykład 2: w trybie pilnym wykonano zabieg koronarografii z implantacją dwóch stentów wykonanych u kobiety w 1 lub 2 tygodniu ciąży Dawka dla płodu: po uwzględnieniu źródeł niepewności dawka dla zarodka nie przekracza 0,2 mgy Dane wejściowe: wykonano łącznie 30 ekspozycji z uwagi na bardzo wczesną fazę ciąży ostatecznie przyjęto sumaryczną dawkę pochłoniętą dla jajników
Przykład 3: badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka kontrastowego wykonanego u kobiety w 2 tygodniu ciąży Całkowita dawka pochłonięta dla płodu = 58 mgy Dawka całkowita jest sumą dawek wynikających z wykonani wszystkich kolejnych faz badania: D topogram AP + D topogram LAT + 4 D faza helikalna + D faza dynamiczna + D faza NORMAl_CT Ze względu na bardzo wczesna fazę ciąży należy przyjąć, że dawka pochłonięta przez zarodek jest równa dawce pochłoniętej dla macicy.
Przykład 4: u pacjentki w 35 tygodniu nierozpoznanej ciąży wykonano zdjęcie klatki piersiowej, zdjęcie jamy brzusznej a następnie badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka kontrastowego (czterofazowe). Całkowita dawka dla płodu: < 80 mgy
Zaburzenia rozwojowe Zaburzenia rozwojowe mają próg występowania na poziomie 100-200 mgy i więcej. Związane są one z funkcjonowaniem centralnego systemu nerwowego Dawki dla płodu w wysokości 100 mgy zwykle nie osiąga się nawet podczas 3 badań CT miednicy lub podczas 20 konwencjonalnych diagnostycznych badań Wartości te mogą zostać osiągnięte w trakcie wykonywania wspomaganych fluoroskopią procedur interwencyjnych miednicy lub podczas radioterapii Napromienienie gonad rodziców przed zapłodnieniem nie powoduje zwiększonego ryzyka wad rozwojowych u dzieci
Przerwanie ciąży Przerwanie ciąży przy napromienieniu płodu dawką mniejszą niż 100 mgy nie jest uzasadnione ze względów na ryzyko radiacyjne. Przy dawkach większych niż 100 mgy, mogą wystąpić uszkodzenia płodu. Wielkość i typ tych uszkodzeń jest funkcją dawki i okresu ciąży. W tych przypadkach decyzja powinna być podejmowana indywidualnie. Wysokie dawki dla płodu (100-1000 mgy) w późnym okresie ciąży nie prowadzą do powstania zaburzeń rozwojowych lub uszkodzeń