Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 1 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych i sprzętu anestezjologicznego: skład: proponian N, N-didecylo-Nmetylo-poli(oksyetyleno)amoniowy 70%, dodecylo-dipropylenotriamina; spektrum działania B, F, Tbc, V (HBV, HIV, HCV, Vaccinia, BVDV, Adeno) max stężenie 0,5% w czasie 30 min.; nadający się do stosowania w myjkach ultradźwiękowych; aktywność roztworu 14 dni; tolerancja materiałowa (brak działania uszkadzającego na dezynfekowane narzędzia); koncentrat w płynie; opakowanie do 5 l. 300 l koncentratu 2 Sporobójczy preparat do dezynfekcji narzędzi i sprzętu medycznego: na bazie tlenu aktywnego; spektrum działania: B, F, V (łącznie z Polio), Tbc, S (B. subtilis, C. sporogenes, B. cereus); czas działania do 10 minut; przygotowanie roztworu w wodzie o temperaturze pokojowej, nie wymagający mierzenia temperatury wody; postać: proszek; 450 kg

opakowanie: wiadro 1 kg z miarką; paski wskaźnikowe do badania aktywności roztworu roboczego; doskonałe właściwości myjące również przy obciążeniu organicznym. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 2 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do maszynowej dezynfekcji chemicznotermicznej materiałów termolabilnych w tym endoskopów sztywnych i giętkich w myjnidezynfektorze INNOVA E2 - BHT Hygiene Technik GmbH: postać: płyn; na bazie aldehydu glutarowego i glioksalu; o działaniu B, F, Tbc, V w temperaturze do 55 0 C w czasie 5 min.; w stężeniu do 1 %; gwarantujący brak uszkodzeń i prawidłowe działanie endoskopów firmy PENTAX po zdezynfekowaniu; opakowanie kanister do 5 l. 360 l koncentratu 2 Preparat do maszynowego mycia sprzętu medycznego w tym endoskopów sztywnych i giętkich w myjni-dezynfektorze INNOVA E2 - BHT Hygiene Technik GmbH: postać: płyn; niewymagający neutralizacji; maszynowe mycie endoskopów elastycznych; kompatybilny z preparatem do dezynfekcji z pozycji 1; gwarantujący brak uszkodzeń i prawidłowe działanie endoskopów firmy 270 l koncentratu

PENTAX po umyciu; kanister kanister do 5 l. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 3 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do manualnej i półautomatycznej dezynfekcji endoskopów oraz dezynfekcji drobnego sprzętu medycznego - na bazie QAV: niezwierający aldehydów i substancji nadtlenowych; spektrum działania B, V, F, Tbc; zawierający inhibitory korozji; max czas 15 min.; opakowanie o pojemności do 5 l. 2235 l koncentratu 2 Enzymatyczny preparat do manualnego mycia wstępnego endoskopów: brak efektu pienienia; kompatybilny z preparatem do dezynfekcji z pozycji 1; ph neutralne; opakowanie o pojemności do 2 l. 360 l koncentratu ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...

... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 4 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dezynfekcji powierzchni zanieczyszczonych organicznie: substancja aktywna NaDCC; postać tabletki; spektrum działania B, F, V (Polio), Tbc, S; opakowanie do 300 tabl.; ph roztworu neutralne. 3600 tabl. 2 Preparat do dezynfekcji dużych powierzchni zmywalnych: preparat myjąco dezynfekujący na bazie QAV, bez aldehydów, pochodnych fenolowych, związków chloru, kwasu nadoctowego i substancji lotnych; spektrum działania B, F, V (HIV, HBV, HCV), Tbc; tolerancja materiałowa; opakowanie do 6 l. 144 l koncentratu 3 Preparat myjąco-dezynfekujący do dezynfekcji małych powierzchni i miejsc trudno dostępnych: bez zawartości alkoholi, fenoli, chloru w sprayu; gotowy do użycia z końcówka spieniającą; nie uszkadza powierzchni z wrażliwych materiałów jak silikon, pcv (głowice 750 l

4 USG), potwierdzona badaniami; spektrum bójcze B,V (w tym Noro), F, Tbc o redukcji potwierdzonej badaniami w warunkach brudnych zgodnymi z EN 14345, EN 14561, EN 1276, EN 14562; pojemność do 1 l. Preparat do dezynfekcji małych powierzchni i miejsc trudno dostępnych: na bazie alkoholi i związków powierzchniowo-czynnych, bez aldehydów; gotowy do użycia preparat do szybkiej dezynfekcji powierzchni, sprzętów i wyposażenia medycznego; spektrum działania B, F, Tbc (M. tuberculossis), V; czas działania do 5 min.; opakowanie do 1 litra ze spryskiwaczem; preparat gotowy do użycia. 1500 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 5 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Bezalkoholowe chusteczki z włókniny wiskozowej do dezynfekcji głowic USG oraz małych powierzchni: nasączone płynem dezynfekcyjnym na bazie QAV; skuteczne wobec wirusów noro, rota; min. wymiary: 13 x 20 cm; spektrum działania: B, F, V (HIV, HBV, HCV) 1 min.; B, F, V (noro) 30 min.; opakowanie: sztywny pojemnik (op. 100-150 szt.chusteczek) umożliwiający pobieranie pojedynczych chusteczek i wkłady uzupełniające (op. 100-150 szt. chusteczek). 30000 szt. chusteczek w puszkach 240000 szt. chusteczek we wkładach 2 Alkoholowe chusteczki do dezynfekcji drobnego sprzętu medycznego: na bazie alkoholu etylowego; niezawierające QAV; min. wymiary: 13x20 cm; spektrum działania: B, F, Tbc, V(HIV, HBV, BVDV, Adeno, Noro, Rota) 1 min.; opakowanie: sztywny pojemnik (op. 100 szt.chusteczek) umożliwiający pobieranie pojedynczych chusteczek. 43500 szt.

ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 6 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Środek do dezynfekcji skóry przed iniekcjami: środek bezbarwny, na bazie alkoholi i nadtlenku wodoru, nie zawierający jodu; spektrum działania B, F, V, Tbc; gotowy do użycia; produkt leczniczy; środek w pojemnikach z atomizerem (o poj. maks. 350 ml); środek w pojemnikach o poj. maks. 1 l. 390 l w pojemnikach z atomizerem 1380 l w pojemnikach do 1 l 2 Środek do dezynfekcji skóry przed zabiegami operacyjnymi: środek barwiony, na bazie alkoholi i nadtlenku wodoru, nie zawierający jodu; spektrum działania B, F, V, Tbc; gotowy do użycia; produkt leczniczy; środek w pojemnikach z atomizerem (o poj. max. 350 ml); środek w pojemnikach o poj. maks. 1 l. 45 l w pojemnikach z atomizerem 690 l w pojemnikach do 1 l 3 Preparat do dezynfekcji wyrobów medycznych, w tym zewnętrznych elementów centralnych i obwodowych cewników dożylnych: na bazie alkoholu izopropylowego (max. 70%) i chlorheksydyny (max.2%); 90 l

spektrum działania: B, Tbc, F(C. albicans), V(HIV, HBV, HCV, Rota); czas działania: do 1min.; preparat gotowy do użycia; opakowanie: 100ml 250 ml ze spryskiwaczem. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 7 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Chusteczki do dezynfekcji rąk i skóry przed iniekcjami: spektrum działania: B, F, Tbc, V (HIV, HBV, HCV, rota, adeno); włóknina wiskozowa nasączona preparatem dezynfekcyjnym; bez związków amoniowych i pochodnych chlorheksydyny; bez pochodnych jodu; dezynfekcja higieniczna - 30 sek.; ph 5,5 (neutralne dla skóry); opakowanie: sztywny pojemnik umożliwiający pobieranie pojedynczych chusteczek, 80-150 szt. w opakowaniu; z dodatkiem substancji pielęgnujących. 72000 szt. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...

... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 8 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dezynfekcji rąk: preparat na bazie etanolu, 2-propanolu, bifenyl-2-olu; zawierający lanolinę; spektrum działania B, F, Tbc, V(HIV, HCV,HBV,, BVDV,Vaccinia, Rota, Noro) w czasie 30 sek.; ph 6,3; preparat gotowy do użycia; produkt biobójczy; opakowanie prawidłowo współpracujące z dozownikiem Dermados; preparat w pojemnikach o pojemności do 500 ml; preparat w pojemnikach do 5 litrów. 1800 l w pojemnikach do 500 ml 7200 l w pojemnikach do 5 l 2 Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk: amfotyryczne środki powierzchniowo czynne (betaina kokosowa), substancja nawilżająca (gliceryna), kompozycja zapachowa)zawierający anionowe środki powierzchniowo czynne; nie zawierający mydła; nie powoduje wysuszania skóry (ph = 5,0 6,5); myjący i kompatybilny z preparatami 300 l w pojemnikach do 500 ml 1860 l w pojemnikach do 5 l

3 4 odkażającymi; preparat gotowy do użycia; preparat w pojemnikach o pojemności do 500 ml; preparat w pojemnikach do 5 litrów. Emulsja do pielęgnacji rąk: dobrze wchłanialna; zawiera lanolinę, witaminę E, oliwę z oliwek, glicerynę; wygładza skórę; preparat gotowy do użycia w opakowaniu do 500 ml. Uchwyt z pompką dozującą do zamocowania preparatu na łóżko pacjenta: fizycznie pasujący do pojemników, w których znajdują się preparaty zaoferowane w pozycji 1-3. 390 l 150 szt. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 9 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Oliwka do masażu ciała: na bazie oleju z oliwek z witaminą F; delikatnie natłuszczająca; z możliwością stosowania u dzieci; hipoalergiczna; o łagodnym zapachu lub bezwonna; opakowanie do 500 ml, pojemnik z pompką. 36 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 10 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Czepki do mycia głowy bez użytku wody: o właściwościach myjących i antybakteryjnych; delikatny zapach; hipoalergiczny; z zawartością środków pielęgnacyjnych do skóry wrażliwej. 1080 szt. 2 Pałeczki z gąbką do jamy ustnej: suche pałeczki do zwilżania ust wodą lub płynami oraz do czyszczenia jamy ustnej; kształt umożliwiający atraumatyczną i skuteczną toaletę jamy ustnej; gąbka nie mniejsza niż 20 x 26 mm; jednorazowe, pakowane pojedynczo w opakowaniach zbiorczych; hipoalergiczne; wyrób medyczny; oznaczenie znakiem CE. 8640 szt. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...

... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 11 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dezynfekcji ran i błon śluzowych: bez zawartości jodu i chlorheksydyny, na bazie octenidyny; brak działania drażniącego i alergizującego; możliwość stosowania u noworodków; spektrum działania B, F, V, P; preparat gotowy do użycia; opakowanie o pojemności 250 ml ; opakowanie do 1 l; produkt leczniczy. 90 l w pojemnikach do 250 ml 2100 l w pojemnikach do 1 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 12 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat myjący: łagodny detergent zasadowy na bazie wodorotlenku sodu; ph koncentratu 12,9; ph roztworu 9,8; preparat działa prawidłowo z myjnią Arjo/Getinge. 120 l koncentratu 2 Preparat płuczący: łagodny alkaliczny preparat zapobiegający tworzeniu się kamienia; ph koncentratu 9,7; ph roztworu 8,8; opakowanie do 5 l; preparat działa prawidłowo z myjnią Arjo/Getinge. 150 l koncentratu ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...

... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 13 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Antybakteryjny preparat do mycia i kąpieli pacjentów przed zabiegami operacyjnymi, higienicznego mycia rąk, z możliwością mycia głowy: na anionowych środków powierzchniowo czynnych, z zawartością składników nawilżających; pod postacią emulsji; delikatny, nie wysuszający skóry; rekomendowany do mycia dzieci; bez zawartości mydła barwników i substancji zapachowych; z możliwością mycia włosów; opakowanie do 1 l. 1500 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 14 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dozowników Merida - typ D19: przeznaczony do dezynfekcji rąk, wkład o poj. 1 l; mydło we wkładach o poj. 880 ml; hipoalergiczny, łagodny dla skóry wrażliwej. 960 l we wkładach o pojemności 1 l 1140 l mydła we wkładach o pojemności 880 ml ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 15 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Emulsja do kąpieli noworodków: hipoalergiczny, do skóry wrażliwej i atopowej; nawilżający, łagodzący podrażnienia skóry; pojemnik 05,-1,0 l. 108 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 16 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Pianka do mycia okolic ciała szczególnie narażonych na zabrudzenia: pod postacią pianki, preparat gotowy do użycia; hipoalergiczne, dla skóry wrażliwej; do mycia bez użycia wody; zawierający składniki nawilżające i natłuszczające; opakowanie o pojemności 400-600 ml. 120 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 17 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Myjki do mycia i pielęgnacji pacjentów podfoliowane: jednorazowego użytku; preferowany kształt rękawicy rozmiar min.15x20 cm; trwałe, odporne na rozerwanie po kontakcie z wodą; miła w kontakcie ze skórą pacjenta; dobrze wchłaniająca wodę; dla pacjentów dorosłych i dzieci; mająca zastosowanie do nakładania środków pielęgnacyjno-leczniczych; opakowanie zbiorcze po 50 szt. 24000 szt. ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 18 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dezynfekcji przez zamgławianie do stosowania w ambulansach i pomieszczeniach szpitalnych: przeznaczony do urządzenia Nocolyse; wkład jednorazowy zawierający Nocospray; opakowanie o poj. 1 l; testy; biodegradowalny; czas ekspozycji do 30 min.; gotowy do użycia roztwór wodny; działanie bakteriobójcze, wirusobójcze, grzybobójcze i sporobójcze. 30 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa środków do dezynfekcji sprzętu, powierzchni oraz do higieny, pielęgnacji i dezynfekcji skóry, znak sprawy: ZP/78/2014. Zadanie 19 Lp. Przedmiot zamówienia Ilość Wielkość oraz ilość opakowań netto brutto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 Preparat do dezynfekcji przez zamgławianie do stosowania w salach operacyjnych i pomieszczeniach szpitalnych: przeznaczony do urządzenia Hyspray; wkład jednorazowy zawierający nadtlenek wodoru oraz kationy srebra; opakowanie o poj. 1 l; testy; biodegradowalny; czas ekspozycji do 30 min.; gotowy do użycia roztwór wodny; działanie bakteriobójcze, wirusobójcze, grzybobójcze i sporobójcze. 300 l ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)