(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy dla obszaru rejon B UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy dla obszaru rejon B Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 1 045 538,00 zł 1. 2. Przyjedź rowerem do parku! Wygodny ciąg pieszo-rowerowy zamiast dziur i krzywych płyt wzdłuż ulicy Kulskiego (266) DeKUPAż Mokotowski - likwidacja psich kup na Skwerze im. A. Słonimskiego przy ul. Narbutta. (1787) 476 000,00 zł 62 040,00 zł Strona 1 / 5
3. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Mokotowa (857) 16 200,00 zł 4. Zielona Skolimowska. Rewitalizacja zieleni na ul. Skolimowskiej. (2160) 50 000,00 zł 5. 6. 7. LEŻAKI w PARKU DRESZERA. Bezpłatna wypożyczalnia parkowych atrakcji - leżaków, świeżej prasy, koców i bouli (2225) Sprzęt sportowy dla Szkoły Podstawowej nr 70 z Oddziałami Integracyjnymi do prowadzenia zajęć sportowych (929) Bezpieczne dojście do Metra Racławicka (LATARNIE przy działkach) + dodatkowa ZIELEŃ (432) 28 350,00 zł 11 360,00 zł 208 000,00 zł 8. Miejsca parkingowe przy Al. Niepodległości 121/123 (541) 18 000,00 zł 9. Boisko w szkole podstawowej 157 (812) 712 800,00 zł 10. Multimedialne sale Szkoły Podstawowej nr 70 (2260) 142 880,00 zł 11. Bezpieczna zielona Kazimierzowska (1466) 207 000,00 zł 12. Bezpieczna droga do technikum na Wiśniowej (877) 24 000,00 zł 13. Przystanki dostępne dla wszystkich! (Pole Mokotowskie/SGH) (305) 148 000,00 zł 14. Zaczarowane podwórko w cieniu muru więzienia. Sąsiedzka Narbutta (1243) 400 720,00 zł 15. Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji (910) 45 420,00 zł 16. Porządkowanie ul. Kulskiego - nowy chodnik (2342) 96 000,00 zł 17. Ochrona ptaków w parkach i zieleńcach Górnego Mokotowa (2579) 2 600,00 zł 18. Nowy chodnik na ulicy Łowickiej (30) 121 215,00 zł 19. Wymiana nawierzchni chodnika - północna strona ul.rakowieckiej na odcinku al. Niepodległości ul. Św. Andrzeja Boboli. (318) 296 250,00 zł 20. Naprawa chodnika od strony podwórza budynku Al. Niepodległości 121/123 (818) 80 000,00 zł 21. Wymiana chodnika obok budynku przy ul. Grażyny 16 (2546) 5 000,00 zł 22. Rewitalizacja Parku Morskie Oko / Szustrów KONTYNUACJA ZWYCIĘSKIEGO PROJEKTU 2015 (1954) 350 000,00 zł 23. Wypożyczalnie gier planszowych w bibliotece - Mokotów Rejon B (2344) 3 600,00 zł 24. Ciepło pod kontrolą! :) (1977) 220 000,00 zł 25. WIŚNIOWA ZNOWU WIŚNIOWA! Usprawnienie komunikacji na chodnikach wzdłuż ul Wiśniowej (849) 57 500,00 zł 26. II Ogród Jordanowski - wizytówka Mokotowa (602) 128 486,00 zł 27. Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców! - Mokotów B (1569) 23 600,00 zł Strona 2 / 5
28. Przejście dla pieszych, Al. Niepodległości 119 (871) 600 000,00 zł 29. Klasa pod chmurką (2399) 72 000,00 zł 30. 3 razy 10 metrów kwadratowych przestrzeni publicznej. Parklety na Mokotowie (1336) 104 500,00 zł 31. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Mokotowa. (1693) 2 900,00 zł 32. Dom w zieleni (2549) 322 500,00 zł 33. 34. SŁONECZNE SCHODY- rewitalizacja schodów na skarpie pomiędzy ul. Chocimską, Słoneczną a Spacerową (1106) MAMATATA CHODŹ! - wspólne zajęcia sportowe dla dorosłych i dla dzieci w wieku 2-6 lat (1554) 925 000,00 zł 16 140,00 zł 35. Budowa ścieżki rowerowej na Polu Mokotowskim (2411) 125 000,00 zł 36. Chrońmy jerzyki i wróble na Górnym Mokotowie. (2569) 12 900,00 zł 37. Słyszę i słucham - zakup innowacyjnego sprzętu do terapii słuchowej dzieci i młodzieży (889) 97 800,00 zł 38. Sala komputerowa SP nr 70 z Oddziałami Integracyjnymi (954) 115 517,00 zł 39. 40. Poprawa bezpieczeństwa przy ul. Puławskiej i Morskie Oko oraz wyznaczenie ścieżki rowerowej (1640) Remont Sali gimnastycznej w Szkole Podstawowej nr 70 z Oddziałami Integracyjnymi (961) 7 300,00 zł 569 940,00 zł 41. Sportowa Wiśniowa dla Mokotowa (2648) 850 000,00 zł 42. SKWER SŁONIMSKIEGO (Iluzjon) - przestrzeń publiczna dla wszystkich. Rewitalizacja z elementami konsultacji społecznych. (851) 285 000,00 zł 43. Park rekreacji i sportu Kulskiego (756) 700 000,00 zł 44. Siłownia plenerowa (2576) 58 000,00 zł 45. Karmnik dla ptaków na Narbutta (212) 2 500,00 zł 46. Międzypokoleniowa Klubokawiarnia (326) 283 000,00 zł 47. BAŁUCKIEGO - ULICA DLA MIESZKAŃCÓW, CZYLI PIERWSZY PODWÓRZEC MIEJSKI W WARSZAWIE. (898) 475 000,00 zł 48. Stojaki na Starym Mokotowie i powiększenie trawnika na ul. Ursynowskiej (914) 27 875,00 zł 49. Bezpieczna droga do szkoły - remont modernizacja chodnika między budynkami Wiktorska 78 a przedszkolem 139 (786) 69 746,00 zł 50. Upiększenie podwórka dla społeczności sąsiedzkiej (1654) 33 000,00 zł Strona 3 / 5
51. 52. 53. Mokotowskie zbliżenia - Skwer Słoweński dla dzieci i osób starszych - budowa placu zabaw i przestrzeni spotkań. (858) Projekt modernizacji placu zabaw usytuowanego na kolonii VII Osiedla "Dąbrowskiego" SM Mokotów (230) Ułatwienie ruchu pieszego na ul. Rakowieckiej- (ul.opoczyńska - ul. A.Boboli) poprzez ustawienie słupków. (415) 238 050,00 zł 277 010,00 zł 67 900,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5