Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY L.p. Pakiet I Środki myjąco dezynfekcyjne KOD CPV 39830000-9 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka Stawka jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto miary VAT % netto rok Wartość brutto Producent Płyn do dezynfekcji powierzchni w gastronomii, 1 sprzętu i urządzeń kuchennych. Wartość ph 11,3 (konc.), typu: MIKRO-QUAT szt. 10 Wielkość opakowania 5 l Wykonawca zobowiązany jest użyczyć na czas realizacji umowy dozownik 1 szt. Środek myjąco-dezynfekcyjny w formie bloku do mycia naczyń w zmywarkach przemysłowych, 2 typu: SOLID-MED Opakowanie 4,5 kg szt. 35 Wykonawca zobowiązany jest użyczyć na czas realizacji umowy dozownik 1 szt. Płyn do jednocyklowego płukania naczyń w 3 zmywarkach przemysłowych.typu CLEAR-DRY Opakowanie 5 l szt. 15 Wykonawca zobowiązany jest użyczyć na czas realizacji umowy dozownik 1 szt. Środek czyszczący do powierzchni podłogowych.wartość ph 9,5 (konc.), 4 typu: REGAIN-FLOOR Opakowanie 10 l szt. 6 Wykonawca zobowiązany jest użyczyć na czas realizacji umowy dozownik 1 szt. 5 Płyn do czyszczenia przypalonych powierzchni typu: GREASESTRIP PLUS szt. 2 Opakowanie 5 l 6 Środek do rozpuszczania osadów mineralnych, typu szt. 1 STRIP-A-WAY POWER Opakowanie 10 kg 7 Silnie skoncentrowany płyn do usuwania osadów szt. 4 mineralnych typu STRIP-A-WAY Opakowanie 5 l. RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny
Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 Pakiet II Środki czystości L.p. KOD CPV 39830000-9 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka Stawka VAT jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto Wartość brutto miary % netto rok 1 Sól do zmywarek, a 1,5 kg, typu Ludwik szt. 480 2 Sól do zmywarek, a 1,5 kg typu Calgonit szt 24 3 Mydło szare, gospodarcze, a 200 g, typu Biały Jeleń szt. 20 4 Mydło toaletowe, a 100 g, typu Aro szt. 800 5 Mydło dla dzieci, a 100 g, typu Dzidziuś szt. 26 6 Mydło w płynie do mycia rąk antybakteryjne ph 5-7, a 5 l. szt. 480 7 Pasta do szorowania zlewu, a 250 g szt. 600 8 Proszek do prania, a 600 g, typu Dosia szt. 680 9 Proszek do szorowania armatury, zlewów, wanien a 500g szt. 40 10 Proszek do zmywarki, a 1 kg, typu Ludwik szt. 480 11 Płyn do mycia naczyń, typu Ludwik, a 1 l. szt. 260 12 Płyn do mycia naczyń, a 1 l. Typu Radek szt. 1200 13 Płyn do mycia naczyń, a 5 l., typu Radek szt. 100 14 Płyn do mycia szyb ze spryskiwaczem, a 0,5 l., typu Kristal szt. 450 15 Płyn nabłyszczający do zmywarki a 0,5 l., typu Ludwik szt. 480 16 Szampon do włosów, a 200 ml szt. 60 17 Pasta BHP a 500 g szt. 120 18 Pasta do podłóg z linoleum a 1l. szt. 5 19 Płyn do mycia podłóg z linoleum a 1l. szt. 5 20 Krem ochronny do rąk z gliceryną, a 50 g szt. 450 21 Denaturat a 500 ml szt. 15 22 Środek do udrażniania rur z aktywnym aluminium, typu Kret, a 500 g szt. 180 23 Kostka do WC z koszyczkiem 40g. typu Domestos szt. 150 24 Odświeżacz do powietrza do kontaktu typu Ambi-Pur szt. 8 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Producent
25 Wkłady do odświeżacza powietrza do kontaktu typu Ambi-Pur szt. 8 26 Wkłady do automatycznego odświeżacza powietrza typu Ambi-Pur szt. 10 27 Mleczko do czyszczenia, typu Cif a 500 ml. szt. 600 28 Emulsja do czyszczenia, typu Ajax, a 500 ml. szt. 50 29 Emulsja do czyszczenia typu Ajax z amoniakiem, a 500 ml. szt. 600 30 Płyn do czyszczenia, kamień i rdza, a 500 ml. szt. 1100 Płyn do mycia i czyszczenia powierzchni 31 sprzętu urządzeń kuchennych typu Brio, a szt. 500 500 ml 32 Żel do WC a 0,7 l. szt. 100 33 Środek do pielęgnacji mebli, a 250 ml., typu Pronto szt. 15 RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet III Artykuły do utrzymania czystości L.p. KOD CPV 39220000-0 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka Stawka jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto miary VAT % netto rok Wartość brutto Producent 1 Rękawice gospodarcze, gumowe w rozmiarze: S,L,M par 1000 2 Rękawice ochronne par 50 3 Ściereczki domowe do mycia naczyń szt 3000 4 Ścierka do mycia naczyń, ostra szt. 300 5 Ścierka do podłogi wiskozowa, kolorowa szt. 800 6 Ścierka do podłogi biała szt. 150 7 Ścierka do mycia szyb szt. 100 8 Gąbki do mycia naczyń szt. 1000 9 Rękawica - myjka do mycia pacjenta szt. 60 10 Drucianki plastikowe szt. 240 11 Drucianki metalowe szt. 400 12 Szczotka ryżowa w oprawie drewnianej na kij. szt. 50 13 Szczotka do zamiatania w oprawie drewnianej na kij szt. 40 14 Szczoteczka do mycia rąk plastikowa szt. 80 15 Szczotka do mycia butelek o pojemności 0,25l szt. 150 16 Szczotka zmiotka szt. 10 17 Śmietniczka szt. 10 18 Kubki jednorazowe do zimnych napojów, a 100 szt. opak. 80 19 Kubki jednorazowe, styropianowe, do gorących napojów, a 50 szt. opak. 150 20 Talerz jednorazowy głęboki 500ml a 50 szt opak. 50 21 Talerz jednorazowy płytki dzielony, a 100 szt. opak. 50 22 Nóż jednorazowy, a 100 szt. opak. 5 23 Widelec jednorazowy, a 100 szt. opak. 20
24 Łyżeczka jednorazowa, a 100 szt. opak. 30 25 Łyżka jednorazowa, a 100 szt. opak. 40 26 Wykałaczki a 100 szt. opak. 40 27 Zapałki a 10 pudełeczek opak. 150 28 Maszynka do golenia, jednorazowa, a 10 szt., typu Polsilver opak. 600 29 Żyletki a 100 szt., typu Polsilver opak. 15 30 Kij do szczotki drewniany szt. 20 31 Komplet do WC (szczotka + pojemnik) szt. 70 32 Przetykacz kanalizacyjny szt. 5 33 Miotła ulicówka szer. 60 cm szt. 8 34 Łopata plastikowa do śniegu szt. 10 RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet IV Papier toaletowy i ręczniki papierowe L.p. KOD CPV 33760000-5 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka Stawka jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto miary VAT % netto rok Wartość brutto Producent 1 Papier toaletowy, zwykły w rolce szt. 8400 2 3 4 5 6 7 Papier toaletowy typu Jumbo, a 750 g, szer. 9 cm kolor Ręczniki papierowe, typu ZZ, a 250 listków. Ręcznik kuchenny,perforowany w rolce,miękki Papier ręcznikowy w rolce do dozowników, szer. 19 cm, MIDI Serwetki papierowe, stołowe,różne kolory a 200szt. Wymiar 15x15 cm Papier toaletowy dwuwarstwowy z czystej celulozy,miękki, zapachowy rumiankowy, zawierający 160 listków na każdej rolce szt. 4400 opak. 20400 szt. 120 szt. 600 opak. 20 opak. (8 rolek) 12 RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym. Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 L.p. KOD CPV 39224300-1 Nazwa asortymentu 5 Uchwyt nakładki, typu Blizard szt. 10 6 Kij do uchwytu typu Blizard szt. 10 7 Wiadro MOP z wyciskaczem kpl. szt. 15 8 Kij do MOPA szt. 10 9 Końcówka na MOPA sznurkowa szt. 10 Zamawiający dopuszcza produkt równoważny ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet V Wózki sprzątaczka + akcesoria Jednostka miary Cena jednostkowa netto Średnie zużycie za 1 rok Wózek sprzątacza : -konstrukcja chromowana,schodowa zawierająca elementy 1 (koszyk,wiadro 20L czerwone,wiadro 20 L szt. 2 niebieskie, wiadro 6 L czerwone, wiadro 6L niebieskie, ramka na worek, zapinki worka szt.5, pokrywa na worek, podstawa pod wiadro i prasę, kuwety na akcesoria. 2 Prasa do wyciskania do wózka sprzątacza szt. 10 Nakładka bawełniana, typu Blizard 40 cm Nakładka ze specjalnym zaczepem 3 umożliwiającym namaczanie i płukanie w szt. 50 sposób bezdotykowy, kieszeń bawełniana. Możliwość prania i dezynfekcji w 95 st.c. Gwarantowana liczba prań do 400. Nakładka bawełniana, typu Vileda 40 cm 4 Kieszeniowo-taśmowa, kieszeń bawełniana. szt. 500 Możliwość prania i dezynfekcji w 95 st.c. Gwarantowana liczba prań do 400. RAZEM Wartość netto Stawka VAT % Wartość brutto Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Producent Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto...
Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 L.p. KOD CPV 39220000-0 Nazwa asortymentu Jednostka miary Pakiet VI Pojemniki i dozowniki Cena jednostkowa Średnie zużycie za 1 netto rok 1 Podajnik do ręczników ZZ szt. 15 2 Podajnik na papier toaletowy szt. 30 3 Podajnik na papier Jumbo szt. 10 4 Kosz plastikowy z pokrywą a 40 L szt. 5 5 Kosz na śmieci z pedałem plastikowy 15 L szt. 10 6 Kosz na śmieci pedałowy, metalowy z wiadrem o poj. 20 L szt. 30 7 Pojemnik prostokątny z pokrywą i uchwytem o poj. 5L, wys. 10-15cm szt. 20 8 Pojemnik prostokątny z pokrywą i uchwytem o poj. 10L, wys. 10-15 cm szt. 20 Pojemnik na pieczywo z pokrywą z 9 atestem do kontaktu z żywnością o poj. szt. 10 12 L 10 Wiadro ocynkowane a 12L szt. 5 Wartość netto ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Stawka VAT % Wartość brutto Producent 11 Wiadro plastikowe z pokrywą a 10 L szt. 30 12 Wanienka dezynfekcyjna z sitem poj. 2000 ml. zamykana pokrywą szt. 5 13 Kosz plastikowy na bieliznę a 60 L szt. 3 14 Miska plastikowa okrągła z uchwytami o poj. 10 L szt. 30 15 Miska plastikowa okrągła z uchwytami o poj. 20 L szt. 20 16 Termometr lodówkowy (od-40ºc do+ 40ºC ) - nie rtęciowy szt. 20 17 Termometr pokojowy szt. 5 18 Suszarka do naczyń stojąca jednopoziomowa szt. 5 Strona 10
19 Sznurek pakowy z konopii metr 500 20 Taśma bawełniana szer.1 cm metr 2000 Pojemnik plastikowy o wymiarach 21 30x30x20 z pokrywą i rączką do przenoszenia szt. 5 RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy Strona 11
L.p. Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 Pakiet VII Środki dezynfekcyjne KOD CPV 33631600-8 LP. Nazwa asortymentu Cena Średnie Zakres Jednostka jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto działania miary netto rok Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk, nie powodujący wysuszania skóry rąk o ph 1 5,0-5,5 nie zawierający mydła, oparty o APG (alkilopoliglikozydy), kompatybilny z preparatem szt. 100 do dezynfekcji rąk z poz. od 3 do 5 500 ml Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk, nie powodujący wysuszania skóry rąk o ph 2 5,0-5,5 nie zawierający mydła, oparty o APG szt. 60 (alkilopoliglikozydy), kompatybilny z preparatem do dezynfekcji rąk z poz. od 3 do 5 6 l. Preparat alkoholowy zawierający 2- propanol, chlorek benzyloalkiloamoniowy, kwas 3 undecylenowy, pielęgnujący skórę o ph 5,5 przeynaczony do higienicznego i chirurgicznego B,F,V,Tbc szt. 50 odkażania rąk bez zawartości chlorheksydyny o przedłużonym działaniu - 500 ml Preparat alkoholowy zawierający 2- propanol, chlorek benzyloalkiloamoniowy, kwas 4 undecylenowy, pielęgnujący skórę o ph 5,5 przeynaczony do higienicznego i chirurgicznego B,F,V,Tbc szt. 100 odkażania rąk bez zawartości chlorheksydyny o przedłużonym działaniu 5L Preparat alkoholowy zawierający 2-propanol, chlorek benzyloalkiloamoniowy, kwas B,Tbc,F,V undecylenowy, pielęgnujący skórę o ph 5,5 (HBV, HIV, 5 przeznaczony do higienicznego i chirurgicznego szt. 350 HSV, ROTA odkażania rąk bez zawartości chlorheksydyny o virus opryszczki) przedłużonym działaniu - 100 ml. Preparat do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji 6 rąk na bazie etanolu, działający w pełnym zakresie B,F, Tbc, V wirusobójczym /wg EN 14476/ Wartość ph 3,5-4,5. /polio, noro/ Możliwość skrócenia czasu higienicznej szt. 1500 dezynfekcji rąk do 20 sek- 500 ml ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Stawka VAT % Wartość brutto Producent
Preparat do dekontaminacji rąk i skóry, przeznaczony dla personelu i pacjentów, B /MRSA/, 7 zawierający substancję czynną triclosan, o ph 5,0- V /HIV, HCV, szt. 20 5,5. Przetestowany wg normy EN 1499 w zakresie HBV/ higienicznego mycia rąk 500 ml Preparat do dekontaminacji rąk i skóry, przeznaczony dla personelu i pacjentów, B /MRSA/, 8 zawierający substancję czynną triclosan, o ph 5,0- V /HIV, HCV, szt. 4 5,5. Przetestowany wg normy EN 1499 w zakresie HBV/ higienicznego mycia rąk 6 l Preparat w postaci pianki do dekontaminacji skóry B /MRSA/, pacjenta, zawierający substancję czynną triclosan, 9 V /HIV, HCV, Szt. 100 o ph 5,0-5,5. Bez zawartości mydła i barwników HBV/ -butelka 200 ml z końcówką spieniającą Preparat bezbarwny do odkażania i odtłuszczania B, Tbc, F, V skóry, oparty o alkohol etylowy, izopropylowy, (Adeno, Rota, 10 benzylowy i nadtlenek wodoru bez zawartości jodu, szt. 600 Herpes, HBV, fenolu i jego związków. 350 ml. HIV) Preparat bezbarwny do odkażania i odtłuszczania B, Tbc, F, V skóry, oparty o alkohol etylowy, izopropylowy, (Adeno, Rota, 11 benzylowy i nadtlenek wodoru bez zawartości jodu, szt. 280 Herpes, HBV, fenolu i jego związków. 1 l. HIV) Preparat barwiony do odkażania, odtłuszczania, B, Tbc, F, V 12 zabarwiania skóry, oparty o alkohol etylowy (Adeno, Rota, szt. 30 Herpes, HBV, izopropylowy, benzylowy i nadtlenek wodoru, bez HIV) zawartości jodu, fenolu i jego związków 350ml. Preparat barwiony do odkażania, odtłuszczania, B, Tbc, F, V zabarwiania skóry, oparty o alkohol etylowy (Adeno, Rota, 13 izopropylowy, benzylowy i nadtlenek wodoru, bez szt. 150 Herpes, HBV, zawartości jodu i jego związków 1 l. HIV) Alkoholowy preparat do dezynfekcji błon 14 śluzowych obszaru genitalnego, zawierający etanol, B,F,V, chlorheksydynę, nadtlenek wodoru oraz poliwidon Pierwotniaki szt. 120 jako substancję zagęszczającą o ph 4,5 5,0 Bez zawartości jodu, fenolu i jego związków 500 ml.
Alkoholowy preparat do dezynfekcji błon 15 śluzowych obszaru genitalnego, zawierający etanol, B,F,V, chlorheksydynę, nadtlenek wodoru oraz poliwidon Pierwotniaki szt. 130 jako substancję zagęszczającą o ph 4,5 5,0 Bez zawartości jodu, fenolu i jego związków 1 l. Preparat alkoholowy, przeznaczony do szybkiej dezynfekcji małych powierzchni i miejsc trudno 16 dostępnych. W składzie izopropanol, n-propanol, B,Tbc,F.V amfoteryczne związki powierzchniowo czynne. HIV,HBV szt. 1000 B,F- do 1 minuty, B,F,Tbc,V/HIV, HBV/ do 5 minut 650 ml Preparat alkoholowy, przeznaczony do szybkiej dezynfekcji małych powierzchni i miejsc trudno 17 dostępnych. W składzie izopropanol, n-propanol, B,Tbc,F.V, HIV, amfoteryczne związki powierzchniowo czynne. HBV szt. 50 B,F- do 1 minuty, B,F,Tbc,V/HIV, HBV/ do 5 minut - 5L. Preparat chlorowy oparty o dichloroizocjanuran sodu, w tabletkach, przeznaczony do mycia i dezynfekcji dużych powierzchni zmywalnych, również obciążonych materiałem organicznym jak i 18 służący do zalewania plam krwi. Spektrum działania- B,F,V,Tbc, możliwość B,Tbc,F.V opak. 850 poszerzenia o działanie sperobójcze (Cl difficile). Czas działania 15 min. Max. stężenie aktywnego chloru w roztworze do 1000ppm. W składzie tenzydy myjące a 150 tabl. Aldehydowy środek wraz z aktywatorem i testami paskowymi służącymi do badania aktywności roztworu do dezynfekcji endoskopów firmy Olympus Optical wolny od aldehydu 19 mrówkowego i szczawiowego, gotowy do użycia po B,Tbc,F,V,S szt. 200 dodaniu aktywatora, zachowanie właściwości dezynfekujących minimum 10-14 dni od momentu aktywacji 5L
Preparat bezaldehydowy oparty o aktywny tlen zawierający nadwęglan sodu do mycia i dezynfekcji B,F,V,Tbc narzędzi chirurgicznych i endoskopów. (czas do ½ h), S Spektrum działania - B,F,V,Tbc,S (niezmienne ( czas do 6 h) przez okres ważności) przygotowanie roztworu w 20 szt. 52 zimnej wodzie wodociągowej. Deklaracja B,F,V,Tbc zgodności CE. (czas do ½ h) z Możliwość użycia w myjkach ultradźwiękowych. aktywatorem W opakowaniu 10 kg. Wymagana pozytywna opinia firmy OLYMPUS OPTICAL do dezynfekcji endoskopu Aktywator do preparatu w poz.17 poszerzający spektrum działania o prątki gruźlicy i spory. 21 Czasowo zabarwiający szt. 220 roztwór z wykluczeniem substancji żrących. W opakowaniu 2 L. Środek aldehydowy do dezynfekcji sprzętu endoskopowego firmy OLYMPUS OPTICAL 8 szt. lub 22 oparty o aldehyd glutarowy i trójetylenoglikol, B,Tbc,F.V 320 litrów 8 wolny od aldehydu szczawiowego, mrówkowego i czwartorzędowych związków amoniowych. Czas działania do 30 minut 2L roztworu roboczego Środek aldehydowy do dezynfekcji sprzętu endoskopowego firmy OLYMPUS OPTICAL 23 oparty o aldehyd glutarowy i trójetylenoglikol, B,Tbc,F.V szt. 7 wolny od aldehydu szczawiowego, mrówkowego i czwartorzędowych związków amoniowych. Czas działania do 30 minut 6L 24 Alkoholowy preparat do dezynfekcji błon śluzowych jamy ustnej zawierający etanol, B,V,(HIV opryszczki) chlorheksydynę o ph ok. 6.0 Bez zawartości jodu., szt. 180 fenolu i jego związków 300 ml- smak miętowy Preparat do szybkiej dezynfekcji aparatury 25 medycznej- powierzchni wrażliwych na działanie alkoholi zawierający glucoprotaminę dozowany w B,V,F, TBC szt. 25 postaci piany-poj.750 ml. Bezalkoholowe chusteczki do dezynfekcji małych B,F, powierzchni nieodpornych na działanie alkoholi /C.albicans/, 26 /głowice USG/. Zawierające czwartorzędowe V /HIV, HBV, pojemnik 15 związki amoniowe. Minimalne wymiary 130x220 HCV, Noro/ do mm. Poj. 125 chusteczek 1 minuty RAZEM
Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet VIII Preparaty myjąco-dezynfekcyjne L.p. KOD CPV 33631600-8 Cena Średnie Jednostka Stawka Nazwa asortymentu jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto miary VAT % netto rok Preparat myjąco dezynfekcyjny, skład: Wartość brutto glukoprotamina, QAV, inhibitory korozji, nie zawierający aldehydów, Spektrum działania B, F, Tbc (mycobacterium 1 tubeoulosis), V (Tr HSV-1) 10 min.; Przeznaczenie: mycie i dezynfekcja chemiczno termiczna w temp. 60 opak. 38 stopni C narzędzi chirurgicznych metalowych i z tworzyw sztucznych, kontenerów; Dozowanie: 10 ml/l; ph: 7,0 (koncentrat), opakowanie a 5 litrów Preparat neutralizujący na bazie kwasu cytrynowego skład: kwas cytrynowy; Przeznaczenie: neutralizacja po 2 myciu alkalicznym narzędzi chirurgicznych, endoskopów sztywnych, przedmiotów z tworzyw opak 20 sztucznych i gumy; Dozowanie: 1ml/l; ph: 1,1 (koncentrat), opakowanie a 5 litrów Alkaliczny preparat myjący skład: krzemiany, substancje alkaliczne, inhibitory korozji; niezawierający środ. pow. - czynnych, węglowodorów, fosforanów i fosfonianów; 3 Przeznaczenie: mycie i dezynfekcja termiczna narzędzi chirurgicznych, endoskopów sztywnych, szkła, opak. 25 przedmiotów z tworzyw sztucznych i gumy, obuwia operacyjnego; Możliwość stosowania w twardej wodzie; Dozowanie: 5 ml/l; ph: 14 (koncentrat), opakowanie a 5 litrów Preparat dezynfekcyjny skład: aldehyd glutarowy, inhibitory korozji (niezawierający glikosalu oraz soli kwasów organicznych) 4 Spektrum działania: B, F, Tbc (mycobacterium tubeoulosis), V (Tr HSV 1) 5 min.; Przeznaczenie: opak. 6 dezynfekcja chemiczno termiczna w temp. 60 stopni C narzędzi z tworzyw sztucznych, osprzętu anestezjologicznego i elastomerów; Dozowanie: 10 ml/l; opakowanie a 5 l Producent
Środek do manualnej konserwacji narzędzi skład: sterylny olej parafinowy; Przeznaczenie: 5 konserwacja narzędzi po ręcznym lub maszynowym myciu i dezynfekcji. Również do narzędzi które nie szt. 20 mogą być sterylizowane termicznie; opakowanie pojemnik a 250 ml pod ciśnieniem Preparat do mycia i płukania basenów szpitalnych skład: niejonowe zw. powierzchniowo czynne, kwasy 6 organiczne, inhibitory korozji; Przeznaczenie: do opak. 20 automatycznych płuczek basenów szpitalnych, butelek na mocz, misek i nerek. Środek odkamieniający. Dozowanie: 0,5 ml/l na każde 5 st. twardości wody; ph: kwaśne, 1 (koncentrat); opakowanie a 5 l Preparat do wstępnego mycia endoskopów skład: tenzydy niejonowe, alkaliczne subs. 7 pomocnicze, inhibitory korozji; Dozowanie: 1-2% w opak. 70 czasie 1-5 min. Możliwość stosowania w myjce ultradźwiękowej, opakowanie a 2 l Płynny koncentrat do konserwacji i pielęgnacji narzędzi chirurgicznych Skład: niejonowe środki powierzchniowo-czynne,olejki parafinowe, substancje 8 konserwujące. Przeznaczenie -pielęgnacja i opak. 10 konserwacja mytych narzędzi chirurgicznych. Dozowanie 1-2 ml (koncentrat).opakowanie a 5 litrów. RAZEM Preparaty w pozycjach 1-4 muszą być kompatybilne ze sobą (pochodzące od jednego producenta) Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia... miejscowość, data Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet IX Środek do dezynfektora endoskopów DSD 201 TM L.p. KOD CPV 39831200-8 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka Stawka jednostkowa zużycie za 1 Wartość netto miary VAT % netto rok Wartość brutto Detergent typu HELIZYME a 1 1 litr do dezynfektora endoskopów DSD-201 TM op. 15 RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Producent Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet X Środki do mycia i konserwacji podłóg z wykładziną PCV oraz środek do mycia i konserwacji stali szlachetnej L.p. KOD CPV- 39831300-9 Nazwa asortymentu Jednostka miary Cena jednostkowa netto Średnie zużycie za 1 rok Środek myjąco pielęgnujący do mycia podłóg zabezpieczonych powłokami akrylowymi. Środek wysoko skoncentrowany 1l koncentratu daje do 1000 l roztworu roboczego. Stężenie robocze produktu 0,1% Produkt dozowany przez stacjonarny system dozujący. Skład: 1 Poniżej 5% niejonowe środki powierzchniowo czynne 5-15% anionowe środki powierzchniowo czynne szt. 60 1-5% etoksylowany alkohol tłuszczowy 1-5% glikol eterowy 5-15% sulfonowy alkohol tłuszczowy ph 7,4 koncentrat opakowania butelka 1L kolor lekko fioletowy posiada atest PZH HŻ Typ Indur Brillant Wysokoalkaliczny środek do maszynowego mycia podłóg. Produkt posiadający składnik antypienny wymagany do mycia maszynowego. Stężenie robocze produktu 0,5% Skład: 2 5-15% wodorotlenek potasu 1-5% niejonowe środki powierzchniowo czynne szt. 20 ph 13,9 koncentrat opakowanie kanister 10 kg kolor - żółty posiada atest PZH HŻ Typ Neonat GMS Wartość netto Stawka VAT % Wartość brutto Producent
Uniwersalny środek do gruntownego czyszczenia podłóg. Zawiera substancje aktywne umożliwiające bardzo szybkie rozpuszczanie i emulgowanie brudu oraz usuwanie starych past i powłok akrylowych. Niska wartość ph produktu umożliwia bezpieczne stosowanie do wszystkich rodzajów podłóg w tym do wykładzin PCV i naturalnych linoleum. Niskopieniący. 3 Stężenie robocze produktu 10%. Skład: szt. 40 Poniżej 5% niejonowe środki powierzchniowo czynne 5-15% fosforany rozpuszczalniki rozpuszczalne w wodzie, amoniak, alkalia,substancje zapachowe, solubilizator ph 10,3 koncentrat opakowanie kanister 10L kolor - bezbarwny posiada atest PZH Typ Bendord Forte Środek do gruntownego zabezpieczania wykładzin PCV przeznaczony dla placówek służby zdrowia. Zalecany przez producenta wykładziny Tarkett. Dyspersja akrylanowa odporna na działanie alkoholu i środków dezynfekcyjnych. Antypoślizgowa, odporna na wodę i ślady po obuwiu. Produkt przewodzący ładunki elektrostatyczne potwierdzone 4 badaniami. Produkt gotowy do użycia. szt. 25 Skład: Środki konserwujące polimery, polietylen Składniki pielęgnujące Substancje pomocnicze Substancje zapachowe Aktywny wypełniacz Ph 8,6 koncentrat Opakowanie kanister 5L Kolor mleczno-biały Posiada atest PZH HŻ Typ London Star
Środek do mycia i pielęgnacji stali szlachetnej powierzchnie robocze, regały, szafy, windy. Myje i pielęgnuje w jednym cyklu. Tworzy na powierzchni delikatną warstwę zabezpieczającą przed zabrudzeniami, plamami i wodą. 5 Produkt gotowy do użycia szt. 70 Skład: 5-15% węglowodory alifatyczne oleje substancje zapachowe Opakowanie 500ml butelka ze spryskiwaczem Kolor bezbarwny Typ Chronol Długotrwała powłoka akrylowa do zabezpieczania podłóg z PCV, linoleum, lastrika etc. Wyjątkowo odporna na brud i zarysowania. Stanowi trwałą ochronę dzięki czystym akrylanom z ciśnieniowo emulgowanymi polietylenami. Posiada właściwości antypoślizgowe. Przewodzi ładunki elektrostatyczne potwierdzone badaniami. Produkt zalecany przez producenta wykładziny PCV Tarkett. Możliwość stosowania jako powłoka gruntująca posadzkę przed nakładaniem akryli typu Lodan star odpornych na działanie środków dezynfekcyjnych i alkoholu. 6 Produkt gotowy do użycia. Możliwość rozcieńczania z wodą w szt. 30 przypadku regeneracji powłok akrylowych. Skład: Akrylany Polietylen Substancja zapachowa Aktywny wypełniacz Opakowanie kanister 10L Ph 8,4 koncentrat Posiada atest PZH HŻ Typ Gliz Metallic RAZEM Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym
Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 L.p. KOD CPV 33631600-8 Nazwa asortymentu Pakiet XI Środek dezynfekcyjny i płyn myjący do myjki MINI EDT2 Jednostka miary Cena jednostkowa netto Średnie zużycie za 1 rok Środek dezynfekcyjny D- 1 szt. 15 ETD a 12 litrów 2 Środek myjący C-ETD a 12 litrów szt. 10 RAZEM Wartość netto Stawka VAT % ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Wartość brutto Producent Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 KOD CPV 33631600-8 L.p. Nazwa asortymentu Cena Jednostka jednostkowa miary netto Środek dezynfekcyjny do 1 maceratora VORTEX szt. 10 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet XII Środek dezynfekcyjny do maceratora VORTEX Średnie zużycie za 1 rok -producent VERNACARE a 5 l. Środek do mycia naczyń w 2 zmywarkach opak. 6 gastronomicznych 0,5 kg typ Silanos Środek do płukania naczyń w 3 zmywarkach opak. 3 gastronomicznych 0,5 kg Typ Silanos RAZEM Wartość netto Zamawiający dopuszcza produkt równoważny Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo zwrotu produktu w objętościowo innych opakowaniach niż te wskazane w formularzu cenowym Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Stawka VAT % Wartość brutto Producent Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 Pakiet XIII Podkłady medyczne Kod CPV 33141116-6 Cena Średnie L.p. Nazwa asortymentu j.miary jednostkowa zużycie za 1 netto rok 1 Podkład celulozowy w rolce biały szer.50 cm dł.50m rolka 350 Podkład ochronny na folii niebieski 2 rolka 60 szer.33 cm dł.50 m RAZEM Wartość netto ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Stawka VAT % Wartość brutto Producent Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 L.p. KOD CPV 39220000-0 Nazwa asortymentu Jednostka miary Cena jednostkowa netto Pakiet XIV Dozowniki Średnie zużycie za 1 rok Dozownik do mydła w płynie 1L Dozownik ścienny łokciowy o pojemności 1l, przeznaczony do 1 preparatów do dezynfekcji oraz szt. 40 mydła w płynie o następujących właściwościach: -obudowa wykonana z bardzo wytrzymałego plastiku ABS Dozownik na płyn dezynfekcyjny 0,5L Dozownik ścienny łokciowy o pojemności 0,5L, przeznaczony do preparatów dezynfekcji oraz mydła w płynie o następujących właściwościach: - obudowa wykonana wytrzymałego plastiku ABS 2 - umożliwiający skuteczną dezynfekcję wszystkich elementów szt. 50 dozownika/zdejmowana pokrywa i wyjmowana pompka dozująca/ - posiadający regulację ilości dozowanego preparatu np.. od 0,5ml do 1,5 ml - dozujący preparat od góry pojemnika - dostosowany do pojemników o poj. 0,5l RAZEM Wartość netto ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Stawka VAT % Wartość brutto Producent
Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 L.p. Kod CPV 33721200-2 Nazwa asortymentu Jednostka miary Pakiet XV Strzygarki oraz ostrza Cena jednostkowa netto Średnie zużycie za 1 rok Strzygarka chirurgiczna w komplecie z ładowarką, ładowanie indukcyjne, bateria litowo-jonowa bez efektu pamięci, możliwość zanurzenia w całości w środku 1 dezynfekcyjnym lub wodzie na min. szt. 6 10 minut, na włączniku blokada przeciwko przypadkowemu włączeniu. Ładowarka posiadająca uchwyt do montażu na ścianie. Ostrze jednorazowe do strzygarki chirurgicznej z poz. 1, szerokość cięcia min. 32 mm, wysokość 2 strzyżenia max. 0,3 mm, na ostrzu szt. 500 umieszczony numer LOT, biologicznie czyste, pakowane pojedynczo. Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia RAZEM Wartość netto ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Stawka VAT % Wartość brutto Producent Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/176/11 ZAŁĄCZNIK nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Pakiet XVI Worki foliowe na odpady oraz worki spożywcze L.p. Kod CPV 18930000-7 Nazwa asortymentu Cena Średnie Jednostka jednostkowa zużycie za 1 miary netto rok Worek na odpady, czarny 50x60 / 1 35L/, a 15 szt. LDPE, zrolowany z rolka 2 500 perforacją. Worek sanitarny, czerwony, 50x60 / 2 35L/, a 15 szt. LDPE zrolowany z rolka 3 300 perforacją Worek sanitarny, niebieski, 50x60 / 3 35L/, a 15 szt. LDPE zrolowany z rolka 1 300 perforacją Worek na odpady, żółty, 50x60 / 4 35L/, a 15 szt. LDPE, zrolowany z rolka 100 perforacją Worek na odpady, mleczny, 50x60 / 5 35L/ a 15 szt. LDPE, zrolowany z rolka 670 perforacją Worek na odpady, czarny 70x110 / 6 120L/, a 25 szt. LDPE zrolowany z rolka 2 000 perforacją Worek sanitarny, czerwony 7 70x110 /120L/, a 25 szt. LDPE rolka 1 700 zrolowany z perforacją Worek na odpady, niebieski, 8 70x110 /120L/, a 25 szt. LDPE rolka 1 000 zrolowany z perforacją Worek na odpady, żółty, 70x110 / 9 120L/, a 25 szt. LDPE zrolowany z rolka 40 perforacją Worek na odpady, mleczne, 70x110 10 /120L/, a 25szt. LDPE zrolowany z rolka 1 300 perforacją 11 Worek spożywczy,18x40, a 1000 szt. op. 35 12 Reklamówka spożywcza 43x80, a 200 szt. op. 15 13 Półrękaw foliowy, niebieski, 900x0,1 kg 80 RAZEM Wartość netto Stawka VAT % Wartość brutto Producent
Wartość zamówienia: Wartość netto... Wartość brutto... Potwierdzam zgodność merytoryczną i ilościową przedmiotu zamówienia Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data... podpis Wykonawcy