PREZES URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

PREZES URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa WNIOSEK o wydanie zezwolenia / wpis do rejestru operatorów pocztowych / rozszerzenie zakresu lub obszaru działalności pocztowej / zmianę wpisu / wykreślenie z rejestru operatorów pocztowych / zawieszenie prowadzenia działalności pocztowej lub zgłoszenie wzorów znaków opłaty pocztowej WNIOSEK O * : wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności pocztowej wpis do rejestru operatorów pocztowych rozszerzenie zakresu lub obszaru działalności objętej zezwoleniem lub wnioskiem o wpis do rejestru operatorów pocztowych zmianę wpisu w rejestrze operatorów pocztowych wykreślenie z rejestru operatorów pocztowych zawieszenie prowadzenia działalności pocztowej zgłoszenia wzorów znaków opłaty pocztowej pod numerem: - w rejestrze operatorów pocztowych prowadzonym przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej... 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy A. DANE WNIOSKODAWCY 2. Firma przedsiębiorcy lub nazwa innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów 1 * zaznaczyć odpowiedni kwadrat 1

3. Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów 4. Siedziba i adres przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów 2 a) Kod pocztowy b) Miejscowość c) Gmina d) Województwo e) Ulica f) Numer domu g) Numer lokalu h) Numer telefonu 3 i) Numer faksu 3 j) E-mail 3 5. miejsce wykonywania działalności pocztowej (jeŝeli jest inne niŝ adres siedziby, nie dotyczy placówek i punktów obsługi) a) Kod pocztowy b) Miejscowość c) Gmina d) Województwo e) Ulica f) Numer domu g) Numer lokalu h) Numer telefonu 3 i) Numer faksu 3 j) E-mail 3 6. Adres do korespondencji a) Kod pocztowy b) Miejscowość c) Ulica d) Numer domu e) Numer lokalu 7. Numer w rejestrze przedsiębiorców ewidencji działalności gospodarczej lub innego właściwego rejestru 8. Nazwa organu rejestrowego ewidencyjnego 9. Adres organu ewidencyjnego 4 a) Kod pocztowy b) Miejscowość c) Ulica d) Numer domu e) Numer lokalu B. ZAKRES WNIOSKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 5 Tak Nie I. Zakres zamierzonej działalności pocztowej w przypadku wniosku o wydanie zezwolenia 10. Przesyłki z korespondencją do 2000g z wyłączeniem Przesyłek, o których mowa w art. 47 ust. 1 pkt 1 lit. a i pkt 2 Prawa pocztowego, z zastrzeŝeniem art. 47 ust. 2 i 4 Prawa pocztowego, Przesyłek przyjmowanych, przemieszczanych w sposób inny niŝ określony dla powszechnych usług pocztowych 11. Przesyłki dla ociemniałych II. Zakres zamierzonej działalności pocztowej w przypadku wniosku o wpis do rejestru operatorów pocztowych 12. Wykonywanie działalności pocztowej nie wymagającej zezwolenia (innej niŝ określona w art. 6 ust. 1 Prawa pocztowego) 2

C. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ POCZTOWA 13. Rzeczpospolita Polska 14. Inny 6... 15. Zagranica 16. Wskazanie gęstości sieci w poszczególnym województwie w przypadku zezwolenia na wykonywanie działalności pocztowej Lp. Nazwa województwa Ilość placówek 1. dolnośląskie 2. kujawsko-pomorskie 3. lubelskie 4. lubuskie 5. łódzkie 6. małopolskie 7. mazowieckie 8. opolskie 9. podkarpackie 10. podlaskie 11. pomorskie 12. śląskie 13. świętokrzyskie 14. warmińsko-mazurskie 15. wielkopolskie 16. zachodniopomorskie D. PRZEWIDYWANA DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ / ZAPRZESTANIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ (dzień) (miesiąc) (rok) E. INFORMACJA W PRZYPADKU ZAWIESZENIA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ Na podstawie art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2003 r. Prawo pocztowe (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 189, poz. 1159 z późn. zm.), informuję o zawieszeniu wykonywania działalności pocztowej wpisanej w Rejestrze operatorów pocztowych, na okres od dnia..., do dnia... F. PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ 17. Miejscowość i data sporządzenia wniosku 19. Podpis i pieczęć wnioskodawcy osoby/osób reprezentującej/reprezentujących wnioskodawcę 7 3

G. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ŚWIADCZENIE USŁUG POCZTOWYCH Lp. Nazwa dokumentu Liczba egzemplarzy 1. w przypadku spółek handlowych: a) listę członków zarządu, prokurentów oraz członków organu nadzoru, b) listę akcjonariuszy posiadających nie mniej niŝ 5 % akcji imiennych listę wspólników, c) informację o dacie i miejscu urodzenia, imionach rodziców, nazwisku rodowym matki, miejscu zamieszkania lub zameldowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz numerze PESEL osób, o których mowa w lit. a i b, a w przypadku cudzoziemców - informację o numerze paszportu oraz numerze wizy lub karty pobytu, d) informację w zakresie danych zgromadzonych w Krajowym Rejestrze Karnym w odniesieniu do osób, o których mowa w lit. a i b 2. w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną oraz osób kierujących działalnością przedsiębiorcy niebędącego spółką handlową: a) informację o dacie i miejscu urodzenia, imionach rodziców, nazwisku rodowym matki, miejscu zamieszkania, numerze PESEL, a w przypadku cudzoziemców - informację o ewentualnym miejscu zameldowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o numerze paszportu, a takŝe o numerze wizy lub karty pobytu, b) informację w zakresie danych zgromadzonych w Krajowym Rejestrze Karnym 3. regulamin świadczenia usług pocztowych objętych wnioskiem 4. opis sposobu świadczenia usługi pocztowej z uwzględnieniem wymogów, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 Prawa pocztowego H. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O WPIS DO REJESTRU OPERATORÓW POCZTOWYCH Lp. Nazwa dokumentu Liczba egzemplarzy 1. oświadczenie przedsiębiorcy - zgodnie z art. 15 ust. 2 i 3 Prawa pocztowego Opłaty za wydanie zezwolenia, wpis do rejestru operatorów pocztowych oraz wniosku rozszerzenie zakresu lub obszaru działalności pocztowej objętej zezwoleniem lub wpisem do rejestru działalności pocztowej naleŝy dokonać na niŝej podane konto: URZĄD DZIELNICY WOLA m. st. Warszawy Bank Handlowy w Warszawie S.A. 54 1030 1508 0000 0005 5003 6045 AL. SOLIDARNOŚCI 90 01-003 Warszawa z dopiskiem: opłata skarbowa za wydanie zezwolenia/wpis do rejestru operatorów pocztowych/rozszerzenie zakresu lub obszaru działalności pocztowej objętej zezwoleniem lub wpisem do rejestru operatorów pocztowych prowadzonego przez Prezesa UKE Opłacie skarbowej podlega wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności pocztowej na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) i zgodnie z pkt 44 ppkt 1 części III Wydanie zezwolenia (pozwolenia, koncesji) Załącznika do wymienionej ustawy wynosi 616 zł. Opłacie skarbowej podlega wpis do rejestru działalności regulowanej na podstawie art. 64 ust. 2 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) w związku z art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. a) ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) i zgodnie z pkt 36 ppkt 9 części I Dokonanie czynności urzędowej Załącznika do ustawy o opłacie skarbowej wynosi 412 zł. 4

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WPIS DO REJESTRU OPERATORÓW POCZTOWYCH Przedsiębiorca. (wskazać firmę przedsiębiorcy) z siedzibą w..(wskazać siedzibę i adres) Oświadczam, Ŝe: 1) dane zawarte we wniosku z dnia... o wpis do rejestru operatorów pocztowych są kompletne i zgodne z prawdą, 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie objętym obowiązkiem uzyskania wpisu do rejestru operatorów pocztowych, określone w ustawie z dnia 12 czerwca 2003 r. Prawo pocztowe (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 189, poz. 1159 z późn. zm.), a w szczególności art. 14a. 8 PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Miejscowość i data sporządzenia oświadczenia Podpis i pieczęć wnioskodawcy osoby/osób reprezentującej/reprezentujących wnioskodawcę (ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji) 7 WNIOSEK O WYKREŚLENIE Z REJESTRU OPERATORÓW POCZTOWYCH 9 Na podstawie art. 73 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.), wnoszę o wykreślenie z części Rejestru operatorów pocztowych, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2003 r. Prawo pocztowe (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 189, poz. 1159 z późn. zm.) operatora (nazwa)..., z dniem... PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Miejscowość i data sporządzenia wniosku Podpis i pieczęć wnioskodawcy osoby/osób reprezentującej/reprezentujących wnioskodawcę (ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji) 7 5

WNIOSEK O ZGŁOSZENIE WYKAZU ZNAKÓW OPŁATY POCZTOWEJ Na podstawie art. 31 ust 4 ustawy z dnia 12 czerwca 2003 r. Prawo pocztowe (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 189, poz. 1159 z późn. zm. ) zgłaszam znaki opłaty pocztowej, które będą stosowane przez operatora (nazwa)... WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA WZORÓW ZNAKÓW OPŁATY POCZTOWEJ Lp. Nazwa dokumentu Liczba egzemplarzy 1. Wykaz usług pocztowych świadczonych przez operatora, za które będzie pobierana opłata wraz z ich cennikiem 2. Wzór wszystkich rodzajów znaków opłaty pocztowej w skali 1:1 (pełna kolorystyka oraz wszystkie nominały) 3. Ewentualną dokumentację potwierdzającą uprawniania do wykorzystywania wizerunków i znaków graficznych chronionych prawnie na znakach opłaty pocztowej (art. 31 ust. 5 ustawy Prawo pocztowe) PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Miejscowość i data sporządzenia wniosku Podpis i pieczęć wnioskodawcy osoby/osób reprezentującej/reprezentujących wnioskodawcę (ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji) 7 6

INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORCY/CZŁONKACH ORGANÓW I PROKURENTACH/OSOBACH KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEDSIĘBIORCY/AKCJONARIUSZACH POSIADAJĄCYCH NIE MNIEJ NIś 5% AKCJI IMIENNYCH/ WSPÓLNIKACH W PRZYPADKU WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ Dane osobowe (naleŝy wypełnić oddzielenie dla kaŝdej osoby wymienionej w ustawie) Lp. Oznaczenie osoby (np. wspólnik, właściciel) Nazwisko Imiona Data urodzenia Imię matki Imię ojca Numer PESEL Miejsce Nazwisko rodowe matki Obywatelstwo Adres zameldowania Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta... Adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inny niŝ adres zameldowania) Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta... Numer paszportu (dotyczy cudzoziemca) Numer wizy lub numer karty pobytu (dotyczy cudzoziemca)... -krotność w zaleŝności od ilości osób 7

OBJAŚNIENIA: 1. W przypadku spółki cywilnej podaje się imiona i nazwiska wszystkich wspólników spółki. NaleŜy równieŝ załączyć umowę zawarcia spółki cywilnej do wniosku 2. NaleŜy wpisać adres wnioskodawcy zgodny z adresem podanym do Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru. 3. Wypełnienie rubryki jest fakultatywne. 4. NaleŜy wpisać adres organu ewidencyjnego, w przypadku gdy wnioskodawca został zarejestrowany w Ewidencji Działalności Gospodarczej, ze względu na obowiązek nałoŝony na Prezesa UKE w art. 36 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.). 5. Zaznaczyć tak/nie w odpowiedniej rubryce przy wybranym zakresie zamierzonej działalności pocztowej. 6. Wypełnić jeŝeli wnioskodawca zamierza wykonywać działalność pocztową na innym obszarze niŝ RP, np. województwa. 7. W przypadku spółki cywilnej podpisy powinni złoŝyć wszyscy wspólnicy spółki. 8. Art. 14a Prawa pocztowego. Działalność pocztową w zakresie objętym obowiązkiem wpisu do rejestru moŝe wykonywać przedsiębiorca, który: 1) zapewnia warunki do przestrzegania tajemnicy pocztowej, o której mowa w art. 39 ust. 1 Prawa pocztowego komentarz 1; 2) zapewnia bezpieczeństwo przesyłek na poszczególnych etapach świadczenia usługi w zakresie, o którym mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz 5 Prawa Pocztowego; 3) określa w regulaminie świadczenia usług okoliczności uznania usługi pocztowej za niewykonaną lub nienaleŝycie wykonaną oraz przejrzyste i niedyskryminujące warunki postępowania reklamacyjnego i rozpatrywania skarg; 4) nie był prawomocnie skazany za umyślne przestępstwo przeciwko ochronie informacji, wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub umyślne przestępstwo skarbowe dotyczy to osób fizycznych wykonujących we własnym imieniu działalność gospodarczą lub osób kierujących działalnością osób prawnych lub jednostek organizacyjnych niebędących osobą prawną, którym odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną; 5) zapewnia, Ŝe wykonywanie działalności objętej wpisem do rejestru nie zagraŝa obronności, bezpieczeństwu państwa lub bezpieczeństwu i porządkowi publicznemu 9. Dotyczy tylko i wyłącznie operatorów pocztowych działających na podstawie wpisu do rejestru. 8