ZARZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 1 października 1997 r.



Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy. (Dz. U. z dnia 2 lipca 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 26 lipca 2010 r.

Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. Poz. 863 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

Warszawa, dnia 14 maja 2019 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH i ADMINISTRACJI 1) z dnia 7 maja 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 10 października 2011 r.

Warszawa, dnia 28 grudnia 2017 r. Poz. 2441

2. Pracownik, który uległ wypadkowi, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, powinien poinformować niezwłocznie o wypadku swojego przełożonego.

PROCEDURA POWYPADKOWA W ZESPOLE SZKÓŁ NR 1 W LEGIONOWIE

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia.2010 r.

5. 1. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Zarządzeniu zastosowanie mają przepisy Kodeksu Pracy oraz Rozporządzenie RM z 1 lipca 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 10 października 2011 r.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZAISTNIENIA WYPADKU PRACOWNIKA

Warszawa, dnia 7 września 2018 r. Poz. 1742

PROCEDURA W SPRAWIE SZCZEGÓŁOWEGO TRYBU POSTĘPOWANIA POWYPADKOWEGO PRACOWNIKÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 50 WE WROCŁAWIU

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

wzory dokumentów sporządzanych w toku postępowania w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków;

Warszawa, dnia 19 stycznia 2012 r. Pozycja 72 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 stycznia 2012 r.

REGULAMIN POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU W ZESPOLE SZKÓŁ W KANDYTACH

Procedura postępowania w razie wypadku. w Publicznym Gimnazjum im. Marka Kotańskiego w Góralicach

I N S T R U K C J A POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWSTANIA WYPADKU PRZY PRACY

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy ... REGON 1) dokonał w dniach od... do... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 161

POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie okresowe robotników 60

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY. z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Traci moc z dn r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 616). USTAWA z dnia 16 grudnia 1972 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/14 KIEROWNIKA URZĘDU MIEJSKIEGO W PRZEMKOWIE. z dnia 7 kwietnia 2014 r.

Wypadek przy pracy co robić?

Warszawa, dnia 10 czerwca 2019 r. Poz. 1071

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU UCZNIÓW W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM.BOLESŁAWA PRUSA W MYSŁOWICACH

Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy z 1 lipca 2009 r. (Dz.U. Nr 105, poz.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r.

6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. REKTOR prof. dr hab. Adam Zając

REGULAMIN POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU Zasady postępowania w razie zaistnienia wypadku w Szkole Podstawowej im. Stefana Batorego w Lesznie

Wzór. Protokół Nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU PRZY PRACY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. A. JANOWSKIEGO W BOLESŁAWCU

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia r.

BHP i podstawy ergonomii. Wypadki przy pracy i choroby zawodowe

PRZEDSZKOLE PUBLICZNE BAJKOWY ŚWIAT W SADACH

WYPADKI PRZY PRACY ADMINISTRACYJNO- -BIUROWEJ POSTĘPOWANIE I PROFILAKTYKA

Wypadek przy pracy - omówienie

P1 POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE

ZARZĄDZENIE Nr 40 /08 WÓJTA GMINY MŚCIWOJÓW z dnia 14 lipca 2008 r.

Schemat postępowania w przypadku nieszczęśliwego wypadku ucznia.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA/DZIECKA

Procedura w sprawie wypadków przy pracy oraz wypadku ucznia w Zespole Szkół Zawodowych w Brodnicy. SPIS TREŚCI

PROCEDURA W SPRAWIE POSTĘPOWANIA W ZWIAZKU Z WYPADKIEM PRZY PRACY

DYREKTORA PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 1 W TOMASZOWIE LUBELSKIM. z dnia roku. w sprawie powołania zespołu ds. wypadków

Projekt ustawy o świadczeniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Policji

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia.2011 r.

Zarządzenie Nr 30/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Czeladzi. z dnia 18 grudnia 2017r.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA Gimnazjum nr 1 im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego Prymasa Tysiąclecia w Strzegomiu 1

W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANA MATEJKI W BOLESŁAWCU

Inwestuj. w bezpieczeństwo. WYPADKOZNAWSTWO. Ireneusz Pawlik

Procedura postępowania personelu przedszkola w sytuacji wystąpienia zdarzenia wypadkowego z udziałem dzieci 1. Cele procedury.

Wybrane akty prawne dotyczące bezpieczeństwa uczniów w szkole

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r. (Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 września 2003 r.

w sprawie szczegółowego trybu postępowania po wypadkach pracowników i studentów AP

Zarządzenie Nr 43/2008/2009 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 22 kwietnia 2009 roku

Zarządzenie nr /2019. Dyrektora Policealnego Studniom Animatorów Kultury SKIBA. z dnia

PROCEDURA W SPRAWIE WYPADKÓW PRZY PRACY ORAZ WYPADKÓW UCZNIÓW W CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO I USTAWICZNEGO W BRODNICY SPIS TREŚCI

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz. 1083

Materiał porównawczy. do ustawy z dnia 21 lutego 2014 r.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU UCZNIA W CZASIE ZAJĘĆ PROWADZONYCH PRZEZ SZKOŁĘ SZKOŁA PODSTAWOWA W NOWYM DWORZE

6. USTALENIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU

Załącznik do zarządzenia nr 8 dyrektora Przedszkola nr 3 w Świdniku z dn. 01 września 2017 r.

U S T AWA. z dnia r.

PROCEDURA POSTPOWANIA W PRZYPADKU WYPADKÓW WYCHOWANKÓW

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 21 maja 2014 r.

ZAŁ1. PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r.

PROCEDURA ZGŁASZANIA I USTALANIA OKOLICZNOŚCI WYPADKÓW

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI NAGŁEGO WYPADKU UCZNIA obowiązująca w Szkole Podstawowej w Groniu

Dz.U. z 2003r. Nr 175, poz zmiany: Dz.U Dz.U Dz.U

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6 Załącznik nr 41 im. Królowej Jadwigi ul. Krakowskie Przedmieście Piotrków Tryb.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZAISTNIENIA WYPADKU DZIECKA W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W LUBAWIE

Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku

Procedura postępowania na okoliczność zdarzenia wypadkowego - urazowego ucznia podczas zajęć i pobytu w szkole

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU UCZNIA W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 343 IM. MATKI TERESY Z KALKUTY W WARSZAWIE

Dz.U poz z dnia 4 kwietnia 2014 r.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU UCZNIA W SZKOLE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI WYPADKU WYCHOWANKA W BURSIE NR 6

Ustawa o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby 1

PROCEDURA POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU WYCHOWANKA W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 11 W SŁUPSKU

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU DZIECKA. W PRZEDSZKOLU NR 3 Bajkowe Zacisze w Nowym Tomyślu

Warszawa, dnia 20 grudnia 2013 r. Poz. 1618

Procedura postępowania w sytuacji zaistnienia wypadku ucznia w Szkole Podstawowej Nr 27 w Toruniu

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

Ustawa o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby 1

SPOŁECZNA INSPEKCJA PRACY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

Procedura Postępowania nauczycieli i personelu przedszkola, gdy na terenie placówki zdarzył się nieszczęśliwy wypadek z udziałem dziecka

Zarządzenie Nr 5003/10 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 23 sierpnia 2010 roku

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA W ZESPOLE SZKÓŁ W ZABORZE

Warszawa, dnia 27 lipca 2018 r. Poz. 1448

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków

Transkrypt:

Dz.Urz.MS.97.5.51 ZARZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 1 października 1997 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Służby Więziennej (Dz. Urz. MS z dnia 16 października 1997 r.) Na podstawie art. 139 ustawy z dnia 26 kwietnia 1996 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 61, poz. 283 i Nr 106, poz. 496 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153) i art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Milicji Obywatelskiej (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, poz. 181 oraz z 1989 r. Nr 35, poz. 192) zarządza się, co następuje: 1. Zarządzenie określa tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Służby Więziennej, zwanych dalej "funkcjonariuszami", oraz sposób sporządzania dokumentacji i rejestracji tych wypadków. 2. 1. Okoliczności i przyczyny wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3, bada zespół powypadkowy, zwany dalej "zespołem", powołany przez kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, w którego skład wchodzą: 1) funkcjonariusz lub pracownik zajmujący się sprawami bezpieczeństwa i higieny pracy, 2) przedstawiciel zakładowej organizacji związkowej lub przedstawiciel załogi, jeżeli w jednostce nie ma organizacji związkowej, którzy ukończyli kurs podstawowy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. 2. Zespół do badania okoliczności i przyczyn wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych, którym ulegli funkcjonariusze okręgowego inspektoratu Służby Więziennej, zakładów karnych, aresztów śledczych oraz ośrodków szkolenia i ośrodków doskonalenia kadr położonych na terenie działania tego inspektoratu, powołuje właściwy dyrektor okręgowy Służby Więziennej. 3. Okoliczności i przyczyny wypadku, któremu uległ kierownik jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, bada zespół powołany przez kierownika jednostki nadrzędnej. 3. 1. W toku ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, zespół jest zobowiązany w szczególności ustalić, czy funkcjonariusz uległ wypadkowi w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych lub czynności w okolicznościach określonych w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Milicji Obywatelskiej (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, poz. 181 oraz z 1989 r. Nr 35, poz. 192). 2. Jeżeli w wypadku pozostającym w związku z pełnieniem służby funkcjonariusz poniósł szkodę wskutek utraty, zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego użytku, zespół jest obowiązany ustalić i wpisać do protokołu:

1) jakie przedmioty zostały przez funkcjonariusza utracone czy też uległy zniszczeniu lub uszkodzeniu i w jakim stopniu, 2) stopień zużycia tych przedmiotów przed wypadkiem. 4. 1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół sporządza - nie później niż w ciągu 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwany dalej "protokołem powypadkowym", według wzoru stanowiącego załącznik do zarządzenia. 2. Członek zespołu powypadkowego ma prawo złożenia zdania odrębnego do protokołu powypadkowego, które powinien uzasadnić. 3. W razie rozbieżności zdań członków zespołu o treści protokołu powypadkowego decyduje kierownik jednostki organizacyjnej powołującej zespół. 4. Do protokołu powypadkowego dołącza się protokoły przesłuchania poszkodowanego i świadków, pisemne opinie lekarza i innych specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku oraz inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku, a także odrębne zdanie złożone przez członka zespołu powypadkowego oraz uwagi i zastrzeżenia, o których mowa w ust. 8, jeżeli zostały zgłoszone przez poszkodowanego. 5. Jeżeli w toku ustalania okoliczności i przyczyn wypadku wystąpią uzasadnione przeszkody i trudności, które uniemożliwiają sporządzenie protokołu powypadkowego w terminie określonym w ust. 1, w protokole należy podać tego przyczyny. 6. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem w związku z pełnieniem służby albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo funkcjonariusza do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania odpowiednich dowodów stanowiących podstawę do takich stwierdzeń. 7. Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać funkcjonariusza z treścią protokołu przed jego zatwierdzeniem. 8. Poszkodowany funkcjonariusz ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, o czym zespół powypadkowy jest obowiązany pouczyć funkcjonariusza. 5. Protokół powypadkowy zatwierdza kierownik jednostki powołującej zespół niezwłocznie po sporządzeniu tego protokołu, nie później jednak niż w ciągu 5 dni od jego sporządzenia. 6. 1. Odpis zatwierdzonego protokołu powypadkowego doręcza się za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu funkcjonariuszowi, a jeżeli funkcjonariusz poniósł śmierć w wypadku - uprawnionym członkom rodziny. 2. Jeżeli w protokole powypadkowym zawarte są dane stanowiące tajemnicę państwową, zainteresowanej osobie doręcza się wyciąg z protokołu z pominięciem tych danych. 3. Funkcjonariusz, który uległ wypadkowi, a w razie jego śmierci osoby, o których mowa w ust. 1, mają prawo wglądu do akt sprawy i sporządzania z nich notatek i odpisów. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio. 4. Uprawnionymi członkami rodziny, o których mowa w ust. 1, są: małżonek, a w razie jego braku zstępni, wstępni, rodzeństwo oraz osoby przysposobione. 7. 1. Od ustaleń zawartych w protokole powypadkowym przysługuje odwołanie poszkodowanemu funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci osobom wymienionym w 6 ust. 4.

2. Odwołanie wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia odpisu protokołu do kierownika jednostki, w której przeprowadzono postępowanie powypadkowe. Wniesione odwołanie wraz z całością dokumentacji przekazuje się niezwłocznie kierownikowi jednostki nadrzędnej, właściwemu do rozpatrzenia odwołania. 3. Odwołanie rozpatruje kierownik jednostki nadrzędnej nad tą, której kierownik zatwierdził protokół powypadkowy. Kierownik ten postanowieniem utrzymuje w mocy zaskarżony protokół powypadkowy lub uchyla go i sprawę przekazuje zespołowi powypadkowemu do ponownego rozpoznania; może on także powołać zespół w nowym składzie. 4. O zajętym stanowisku kierownik, o którym mowa w ust. 3, zawiadamia osobę, która wniosła odwołanie, oraz kierownika jednostki zatwierdzającego protokół, przesyłając wydane postanowienie wraz z uzasadnieniem i pouczeniem. 5. Od postanowienia, utrzymującego w mocy zaskarżony protokół powypadkowy, przysługuje poszkodowanemu funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci osobom, o których mowa w 6 ust. 4, prawo wniesienia do właściwego sądu rejonowego - sądu pracy powództwa o zmianę treści protokołu powypadkowego. 8. 1. Uchylenie protokołu powypadkowego może nastąpić: 1) w związku z rozpatrzeniem odwołania od treści protokołu powypadkowego, 2) w trybie nadzoru. 2. Postanowienie o uchyleniu protokołu powypadkowego wydaje się, gdy: 1) wyjdą na jaw nowe okoliczności sprawy nie znane w toku postępowania prowadzonego przez zespół powypadkowy, 2) ustalenia dokonane przez zespół powypadkowy są sprzeczne z treścią zebranego materiału dowodowego, 3) jest on oczywiście niezgodny z prawem. 3. Prawo uchylenia protokołu powypadkowego w trybie nadzoru przysługuje: 1) Ministrowi Sprawiedliwości, 2) Dyrektorowi Generalnemu Służby Więziennej. 9. W sprawach nie uregulowanych zarządzeniem przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy stosuje się odpowiednio przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 kwietnia 1992 r. w sprawie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 37, poz. 160), z wyłączeniem 17 tego rozporządzenia. 10. Jednostki organizacyjne Służby Więziennej, których kierownicy powołują zespoły powypadkowe, są obowiązane prowadzić rejestr wypadków. Rejestr ten powinien zawierać: imię i nazwisko funkcjonariusza, który uległ wypadkowi, datę wypadku, skutki wypadku, datę sporządzenia protokołu i inne dane o wypadku, których zamieszczenie jest celowe. 11. Traci moc zarządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 11 maja 1993 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Służby Więziennej (Dz. Urz. Min. Sprawiedl. Nr 2, poz. 10). 12. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. ZAŁĄCZNIK

... (stempel nagłówkowy jednostki organizacyjnej) PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr.../199... r. 1. Zespół powypadkowy powołany przez :... (podać nazwę jednostki) dnia... 199... r. w składzie: 1)...... (stopień służbowy, nazwisko i imię) (funkcja) 2)...... (stopień służbowy, nazwisko i imię) (funkcja) dokonał w dniach... 199... r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu... 199... r. o godzinie... uległ(a) Pan(i)... syn (córka)... urodzony(a)... (imię ojca) (data i miejsce urodzenia) pełniący służbę w... (jednostka organizacyjna, wydział, dział itp.) 2. Wypadek zgłosił(a) Pan(i)... w dniu... 199... r. 3. Rodzaj wypadku*): indywidualny (zbiorowy), śmiertelny, ciężki, - powodujący niezdolność do służby na okres... dni; - przewidywana niezdolność do służby na okres... dni. Skutki wypadku: 4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku: 5. Stwierdza się, że powyższy wypadek: - jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby więziennej*), - nie jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby więziennej, co uzasadnia się następująco:*)... 6. Wskutek tego wypadku... (nazwisko i imię) poniósł również następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku: a) utracił... b) zniszczeniu uległy w stopniu... c) uszkodzeniu uległy w stopniu... Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:

7. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działanie lub zaniechanie funkcjonariusza naruszające obowiązujące przepisy i rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz został przez funkcjonariusza naruszony, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz miał potrzebne umiejętności do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco: 8. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane nadużyciem alkoholu, co uzasadnia się następująco: 9. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego umyślnie, co uzasadnia się następująco: 10. Profilaktyczne wnioski i zastosowane środki: 11. Poszkodowanego (jego rodzinę) zaznajomiono z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłaszania do protokołu uwag i zastrzeżeń. Uwagi poszkodowanego załącza się do protokołu....... (nazwisko i imię funkcjonariusza (podpis) lub członka rodziny) 12. Podpisy członków zespołu uczestniczącego w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1.... 2.... 13. Protokół sporządzono w dniu:... 14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w przepisowym terminie: 15. Wykaz załączników: 1)... 4)... 2)... 5)... 3)... 6)... 16.... (stempel nagłówkowy jednostki) Zatwierdzam niniejszy protokół...... (data) (podpis kierownika jednostki - jednostki nadrzędnej) 17. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza

lub jego rodzinę:...... (data) (podpis) *) Niepotrzebne skreślić POUCZENIE 1. Przed zatwierdzeniem protokołu zaznajomiony z nim funkcjonariusz, a w razie wypadku śmiertelnego pozostała po nim rodzina, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. 2. W terminie 14 dni od dnia otrzymania protokołu funkcjonariuszowi, a w razie wypadku śmiertelnego pozostałej po nim rodzinie, przysługuje prawo wystąpienia do właściwej jednostki nadrzędnej z wnioskiem o zmianę treści protokołu powypadkowego. 3. Od decyzji jednostki nadrzędnej, funkcjonariuszowi, a w razie wypadku śmiertelnego pozostałej po nim rodzinie, przysługuje prawo do odwołania przez wystąpienie z pozwem do sądu rejonowego - sądu pracy w... o zmianę treści protokołu powypadkowego. 4. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. UWAGA Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić: - jakie czynności wykonywał poszkodowany w chwili zaistnienia wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska; - jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje złożyły się na zaistnienie wypadku; - czy był obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek; - czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe; - czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp; - czy poszkodowany miał wymagane do wykonywanej służby kwalifikacje zawodowe, a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadom grożącego niebezpieczeństwa; - czy i kiedy poszkodowany był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku pracy, na którym pracował; - czy i kiedy poszkodowany przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywanych czynności; - czy obowiązujące na stanowisku pracy instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny; - czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek; - jakie ewentualnie czynności nie związane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku; - ponadto należy podać krótko dane dotyczące udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy.