Uchwała nr.. projekt- Rady Powiatu w Goleniowie z dnia...



Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR V/30/2011 RADY GMINY ŁOPUSZNO

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR X/83/2015 RADY POWIATU WYSOKOMAZOWIECKIEGO

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/161/13 RADY POWIATU JELENIOGÓRSKIEGO. z dnia 26 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

PROJEKT. UCHWAŁA NR RADY MIASTA I GMINY WYSOKA z dnia

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. Poz. 151

UCHWAŁA NR XXII/203/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.


Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Uchwała Nr XVII/140/08 Rady Powiatu w Ełku z dnia 27 marca 2008 r. ustalenia dla szkół i placówek prowadzonych przez Powiat Ełcki Regulaminu Funduszu

REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. ROZDZIAŁ I Postanowienia wstępne 1.

UCHWAŁA Nr 123/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W SZYDŁOWCU. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XVIII/138/2016 RADY GMINY ZŁOTNIKI KUJAWSKIE. z dnia 21 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

Uchwała Nr XVIII/92/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR IX/95/2016 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 12 lutego 2016 r. uchwala się, co następuje:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WIĄZOWNA

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

UCHWAŁA NR XVII/182/15 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

Uchwała Nr XVIII/267/2007 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 27 grudnia 2007 roku

Uchwała Nr 1473/13 Zarządu Dzielnicy Żoliborz m.st. Warszawy z dnia 2 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/160/15 RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM. z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIX/303/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 15 lutego 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/95/2016 RADY POWIATU STRZELECKO-DREZDENECKIEGO. z dnia 9 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIV/159/2012 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 28 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 kwietnia 2015 r. Poz. 711 UCHWAŁA NR VI/37/15 RADY POWIATU W SULĘCINIE. z dnia 31 marca 2015 r.

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/375/17 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 18 września 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN ZESPOŁU SZKÓŁ W DRYGAŁACH

Regulamin gospodarowania środkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc zdrowotną dla nauczycieli Gimnazjum im. gen. M. Zaruskiego w Ustce

Transkrypt:

Uchwała nr.. projekt- z dnia... w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania Na podstawie art. 72 ust. 1 w związku z art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, Nr 170, poz. 1218, Nr 220, poz. 1600; z 2007 r. Nr 17, poz. 95, Nr 80, poz. 542, Nr 102, poz. 689, Nr 158, poz. 1103, Nr 176, poz. 1238, Nr 191, poz. 1369, Nr 247, poz. 1821; z 2008 r. Nr 145, poz. 917, Nr 227, poz. 1505; z 2009 r. Nr 1, poz. 1, Nr 56, poz. 458, Nr 67, poz. 572, Nr 97, poz. 800, Nr 213, poz. 1650, Nr 219, poz. 1706; z 2011 r. Nr 149, poz. 887) Rada Powiatu w Goleniowie uchwala, co następuje: 1. Uchwała określa rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunki i sposoby ich przyznawania. 2. Ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: 1) szkole rozumie się przez to jednostkę organizacyjną wymienioną w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.), dla której organem prowadzącym jest Powiat Goleniowski; 2) nauczycielu rozumie się przez to nauczyciela, wychowawcę i innego pracownika pedagogicznego zatrudnionego w szkole; 3) dyrektorze rozumie się przez to dyrektora szkoły. 3. 1. Fundusz zdrowotny tworzą środki finansowe wyodrębnione w budżecie Powiatu Goleniowskiego, z przeznaczeniem na pomoc zdrowotną dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej. 2. Wysokość środków, o których mowa w ust. 1 określa się corocznie w uchwale budżetowej. 4. 1. Ze świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej mogą korzystać: 1) nauczyciele zatrudnieni w szkołach, co najmniej w połowie obowiązującego wymiaru zajęć; 2) nauczyciele po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, bez względu na datę przejścia na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne. 2. Warunek dotyczący zatrudnienia uważa się również za spełniony, jeżeli nauczyciel jest zatrudniony w kilku szkołach, w każdej w wymiarze mniejszym niż połowa obowiązującego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze, co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć. 5. 1. Pomoc zdrowotna udzielana jest w formie zasiłku pieniężnego. 2. Pomoc zdrowotna przyznawana jest w związku z: 1) przewlekłą chorobą nauczyciela; 2) długotrwałym leczeniem szpitalnym z koniecznością dalszego leczenia w domu; 3) długotrwałym leczeniem specjalistycznym; 4) leczeniem sanatoryjnym; 5) koniecznością zakupu szkieł korekcyjnych; 6) innymi uzasadnionymi przypadkami. 3. Wysokość przyznanej pomocy zdrowotnej uzależniona jest od: 1) przebiegu choroby oraz od okoliczności z tym związanych wpływających na sytuację materialną nauczyciela; 2) wysokości udokumentowanych, poniesionych przez nauczyciela kosztów leczenia (wydatki na lekarstwa, za pobyt w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym, wydatki na zakup sprzętu rehabilitacyjnego, środków opatrunkowych, koszty przejazdu do lekarza itp.);

3) sytuacji materialnej rodziny nauczyciela po odliczeniu udokumentowanych poniesionych przez nauczyciela kosztów; 4) wysokości środków zaplanowanych na pomoc zdrowotną. 4. Wysokość zasiłku nie może przekroczyć kwoty 50% średniego wynagrodzenia nauczyciela stażysty. 5. Warunkiem przyznania pomocy zdrowotnej jest złożenie przez nauczyciela wniosku na druku, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 6. Wniosek o przyznanie nauczycielowi pomocy zdrowotnej może złożyć również przedstawiciel związków zawodowych, jeżeli nauczyciel wyrazi zgodę na złożenie wniosku w jego imieniu. 7. Do wniosku należy dołączyć: 1) aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie nauczyciela; 2) zaświadczenie lekarza medycyny pracy wydane w ramach badań okresowych z adnotacją o konieczności zakupu okularów korygujących wzrok (w przypadku zakupu szkieł korekcyjnych); 3) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (faktury, rachunki); 4) oświadczenie o przeciętnych miesięcznych dochodach netto na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu osiągniętych w ciągu 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku przez wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, zgodnie z załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały. 6.1. Wnioski o przyznanie pomocy zdrowotnej rozpatrywane będą jeden raz w roku kalendarzowym w miesiącu listopadzie. 2. Ustala się termin składania wniosków od 15 do 31 października danego roku kalendarzowego. 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, w tym, gdy nauczyciel ponosi wysokie koszty koniecznych leków lub zabiegów ratujących życie nie podlegających refundacji, wniosek może zostać złożony w innym terminie, niż wskazany w ust. 2. 4. Wniosek złożony zgodnie z ust. 3 zostanie rozpatrzony w terminie 1 miesiąca od dnia jego złożenia. 7. 1. Rozstrzygnięcie w przedmiocie przyznania pomocy zdrowotnej podejmuje dyrektor. 2. Wnioski i rozstrzygnięcia dyrektora są ewidencjonowane w rejestrze prowadzonym według wzoru określonego w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały. 3. Wypłaty zasiłku pieniężnego dokonuje szkoła, w której nauczyciel jest zatrudniony lub w ramach której objęty jest opieką socjalną. 8. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Powiatu w Goleniowie. 9. Traci moc uchwała nr V/55/07 z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania. 10. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodniczący Rady Powiatu Witold Kaleczyc Opracowała: Renata Chomińska

UZASADNIENIE Zgodnie z art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 z późniejszymi zmianami) organy prowadzące szkoły zobowiązane są do zabezpieczenia w budżetach odpowiednich środków z przeznaczeniem na pomoc zdrowotną oraz określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach tej pomocy oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Na podstawie art. 91d pkt 1 ustawy Karta Nauczyciela kompetencje w tym zakresie przysługują radzie powiatu. Podejmuje się nową uchwałę celem usystematyzowania i ujednolicenia dotychczasowych zapisów w tym temacie. Uporządkowano zapisy dotyczące zakresu przyznawania pomocy zdrowotnej, określono terminy składania i rozpatrywania wniosków oraz maksymalną wysokość zasiłku. Rozszerzono również katalog osób uprawnionych do korzystania z pomocy o nauczycieli przebywających na świadczeniu kompensacyjnym. Wyeliminowano zapis wykraczający poza granice upoważnienia ustawowego tj. powoływanie przez dyrektorów Komisji Zdrowotnej, której zadaniem jest rozpoznawanie i opiniowanie wniosków o przyznanie pomocy zdrowotnej. Administrowanie funduszem zdrowotnym powierzono organowi prowadzącemu szkołę, który w drodze odrębnych upoważnień może powierzyć dyrektorom szkół podejmowanie konkretnych czynności z zakresu dysponowania funduszem. Żaden przepis prawa powszechnie obowiązującego nie upoważnił organu stanowiącego do nakładania obowiązku powoływania przez dyrektorów komisji uczestniczących w sformalizowany sposób w procedurze administracyjnej przyznawania świadczeń (wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 4 lipca 2007 r., IV SA/Wr 265/07; wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 18 lipca 2007 r., IV SA/Wr 268/07; wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 10 października 2007 r., IV SA/Wr 313/07; wyrok WSA w Łodzi z dnia 7 listopada 2007 r., III SA/Łd 601/07. Projekt uchwały został przekazany do zaopiniowania związkom zawodowym zrzeszającym nauczycieli, Międzyzakładowej Organizacji Związkowej NSZZ Solidarność Pracowników Oświaty i Wychowania w Goleniowie oraz Związku Nauczycielstwa Polskiego (Oddział w Goleniowie i Oddział w Nowogardzie).

Załącznik nr 1 do Uchwały nr... z dnia. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ 1. Dane osoby, dla której składany jest wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej: nazwisko i imię:... adres zamieszkania i nr telefonu:..... miejsce zatrudnienia 1 :.. wymiar zatrudnienia 2 :....... 2. Dane podmiotu wnoszącego wniosek 3 :......... 3. Uzasadnienie:............... W załączeniu do wniosku przedkładam: - aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie, - dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (faktury, rachunki), - oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób w rodzinie, - inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy zdrowotnej (wymienić jakie)...... miejscowość i data (podpis osoby, o której mowa w pkt 1 lub podmiotu, o którym mowa w pkt 2) 4. Rozstrzygnięcie dyrektora Przyznaję pomoc zdrowotną w wysokości:. (słownie:....) (miejscowość i data) (podpis i pieczątka imienna dyrektora) 1 w przypadku emeryta/rencisty/nauczyciela przebywającego na świadczeniu kompensacyjnym należy podać szkołę, z której osoba odeszła na emeryturę, rentę lub świadczenie kompensacyjne, 2 należy wypełnić, gdy wniosek dotyczy pracownika szkoły, 3 należy wypełnić, gdy wnioskodawcą jest podmiot, o którym mowa w 5 ust. 6 uchwały.

Załącznik nr 2 do Uchwały nr... z dnia. Oświadczenie o wysokości dochodów na członka rodziny Podstawę do przyznania świadczenia stanowi dochód netto na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu (np. wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, działalność gospodarcza, umowa zlecenie lub o dzieło, alimenty, stypendia, emerytury, renty, zasiłki, dochód z gospodarstwa rolnego itp.) osiągniętych w ciągu 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku przez wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Lp. Nazwisko i imię osoby, dla której składany jest wniosek oraz osób wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki (źródło utrzymania) Wysokość dochodu netto z ostatnich 6 miesięcy Łączny dochód rodziny z ostatnich 6 miesięcy Ja niżej podpisany(a) niniejszym oświadczam, że łączne dochody netto wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe w sześciu miesiącach poprzedzających złożenie wniosku wyniosły zł, co w przeliczeniu na osobę w rodzinie wynosi.złotych. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy(a) możliwej odpowiedzialności karnej za doprowadzenie innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia mieniem (art. 286 1 kodeksu karnego)... podpis osoby, której dotyczy składany wniosek

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr... z dnia.. Data wpływu wniosku REJESTR WNIOSKÓW O UDZIELENIE POMOCY ZDROWOTNEJ I ROZSTRZYGNIĘĆ DYREKTORA (wzór) Imię i nazwisko osoby, której pomoc dotyczy Dane podmiotu wnoszącego wniosek Miejsce zatrudnienia 1 Cel pomocy zdrowotnej Przyznana kwota pomocy Uwagi -1- -2- -3- -4- -5- -6- -7-1 w przypadku emeryta/rencisty/nauczyciela przebywającego na świadczeniu kompensacyjnym należy podać szkołę, z której osoba odeszła na emeryturę, rentę lub świadczenie kompensacyjne