(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bemowo m.st. Warszawy dla obszaru Chrzanów, Jelonki Północne, Jelonki Południowe UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Bemowo m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 725 000,00 zł 1. Wspólna zabawa bez barier integracyjny plac zabaw w Forcie Bema (1962) 235 157,00 zł 2. Targi Bemowskich Klubów Sportowych dla Dzieci i Młodzieży (1255) 10 900,00 zł Strona 1 / 5
3. Bierzemy się do kupy! (1279) 17 500,00 zł 4. Bemowskie Centrum Aktywnego Mieszkańca (347) 58 000,00 zł 5. Warsztaty o zdrowym żywieniu dla dzieci przebywających w świetlicach szkolnych na Jelonkach (2323) 5 750,00 zł 6. Zakup zestawu kina plenerowego na sąsiedzkie seanse pod chmurką (1426) 37 900,00 zł 7. Bemowska Wymiana Książek (517) 2 502,00 zł 8. Tenisowy lipiec na Bemowie. (2029) 36 000,00 zł 9. Pomóż dzieciom lepiej się rozwijać przy pomocy metody A. Tomatisa (344) 57 499,00 zł 10. Darmowy kurs komputerowy. (2291) 50 840,00 zł 11. Tenisowa niedziela - zajęcia nauki gry w tenisa dla dzieci (2062) 19 200,00 zł 12. Łąka kwietna - Park Górczewska - EKO MIASTO (2080) 20 800,00 zł 13. Joga na Jelonkach - bezpłatne zajęcia (883) 3 450,00 zł 14. Plac zabaw dla dzieci u zbiegu ulic Dywizjonu 303 oraz Lazurowej (860) 459 535,00 zł 15. Gordonki - zajęcia umuzykalniające dla dzieci i ich opiekunów (2322) 19 200,00 zł 16. Dziecięce Lato na Bemowie (1452) 4 000,00 zł 17. Więcej rośliności i ławek w Parku Górczewska (1655) 195 000,00 zł 18. Zamieńmy się - wymiana zabawek dla dzieci (971) 1 150,00 zł 19. Gabinet Integracji Sensorycznej w Szkole Podstawowej nr 316 w Zespole Szkolno- Przedszkolnym nr 6 (2494) 38 724,00 zł 20. Narysowana Warszawa - Bemowo (682) 33 413,00 zł 21. Bezpłatne spotkania z psim behawiorystą. (1980) 24 000,00 zł 22. Bezpieczne przejście przez pętlę " Oś. Górczewska" (2356) 20 000,00 zł 23. Nauczmy się naprawiać rower - 3 lokalizacje - Park Górczewska, Aleja Sportów Miejskich, Fort Bema (342) 13 016,00 zł 24. 30 zestawów Nordic Walking do darmowego wypożyczania (198) 1 950,00 zł 25. Darmowy j. angielski dla wszystkich (1909) 67 000,00 zł 26. Rodzinna rekreacja w Parku Górczewska: bezpieczne trampoliny i huśtawka rodzinna (966) 130 217,00 zł 27. Ścieżka rowerowa wzdłuż Powstańców Śl. - ostatni brakujący odcinek (179) 440 182,00 zł 28. Gry planszowe na wieczorki integracyjne i do wypożyczania (197) 5 000,00 zł Strona 2 / 5
29. Rowery dla seniorów,osób z ograniczoną ruchowością (2240) 16 000,00 zł 30. 60.000 zł na zakup nowych książek do Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Bemowo (513) 60 000,00 zł 31. Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców (1431) 13 000,00 zł 32. Rozbudowa patio przy Szkole Podstawowej Nr 301 ul. Brygadzistów 18 (764) 548 400,00 zł 33. Czytankowe zajęcia adaptacyjne dla dzieci 4-6 lat w bemowskich szkołach (2064) 36 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Bemowo m.st. Warszawy dla obszaru Chrzanów, Jelonki Północne, Jelonki Południowe Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 815 000,00 zł 1. Grill w Parku Górczewska (2097) 32 429,00 zł 2. Park Górczewska - budowa boiska do koszykówki/siatkówki (1540) 481 955,00 zł 3. Wakacyjne Kino w Amfiteatrze w Parku Górczewska (1541) 30 000,00 zł 4. Ulica Kopalniana - budowa miejsc parkingowych (1553) 191 566,00 zł 5. Park Górczewska - remont i przebudowa alejek (1537) 814 861,00 zł 6. Spowalniacze ruchu na ul. Drzeworytników (1616) 50 500,00 zł 7. Naukowa Przystań dla Dzieci - bezpłatne zajęcia (1204) 29 000,00 zł 8. Piknik sportowo - rodzinny na Jelonkach "Jelonkowskie NBA" (1307) 9 200,00 zł 9. Rewitalizacja Placu Kasztelańskiego. (2126) 200 000,00 zł 10. Donice z kwiatami (561) 27 000,00 zł 11. Eko-park Jelonki Południowe (255) 275 622,00 zł 12. Warzywnik i zielnik edukacyjny - zielono nam (527) 19 900,00 zł 13. Łatwiej rowerem i pieszo przy Tesco na Górczewskiej (120) 414 000,00 zł Strona 3 / 5
14. Przebudowa ul. Świętochowskiego (2385) 477 472,00 zł 15. Bezpieczna ulica Konarskiego (1165) 7 324,00 zł 16. Nasadzenia drzew owocowych na terenie Glinianek Sznajdra. (606) 776,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5