SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY

SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY Załącznik Nr 1 do siwz Znak postępowania: DA-ZP-252-16/14 Pakiet nr 1 Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość 1. Blok techniczny A4, biały, 20 kartkowy szt. 50 Cena jednostkowa Wartość 2. 3. Blok zwykły 60 - kartkowy A5, klejony, 100 kartkowy Blok zwykły 60 - kartkowy w kratkę A4, klejony, 100 kartkowy szt. 60 szt. 60 4. Długopisy szt. 3 000 5. Dyskietki komputerowe 1,44 MB 3,5 HD, kolorowe szt. 40 6. Dziurkacz do 20 kartek, biurowy szt. 20 7. Dziurkacz duży (ciężki) do 60 kartek szt. 20 8. Gumki do ścierania kauczukowe kombinowane szt. 40 9. Kalka maszynowa A4 (50 arkuszy) szt. 60 10. Kalka ołówkowa A4 (50 arkuszy) szt. 60 11. Klej biurowy w płynie z kulką, poj. 45 g szt. 300 12. Klej biurowy w sztyfcie 21 g szt. 300 13. Korektor w płynie, poj. 20 ml szt. 200 14. Korektor w sztyfcie z kulką poj. 9 ml szt. 200 15. Linijka plastykowa długość 50 cm szt. 20 16. Linijka plastykowa długość 30 cm szt. 20 17. Mazaki czarne, długość linii pisania 800 m szt. 2 000 18. Mazaki czerwone długość linii pisania 800m szt. 2 000 19. Markery permanentne, czarne szt. 800 20. 21. 22. Nożyce metalowe biurowe do papieru, dł. 15-17cm Nożyce metalowe biurowe do papieru, dł. 25-26cm Obwoluta bezbarwna do akt twarda A4, gr. 0,20 mm, PCV szt. 40 szt. 20 szt. 1 000 1

23. Ołówki HB z gumką szt. 200 24. 25. Papier do fax - u 210/30/12, termoczuły 55g/m2 Papier podaniowy A3 (ryza 500 arkuszy) w kratkę szt. 12 szt. 5 26. Poduszki do stempli, 7 cm na 10 cm szt. 20 27. Poduszki do stempli, 15 cm na 10 cm szt. 20 28. 29. Segregator 50 mm A4, z mechaniczną dźwignią i otworem na palec na grzbiecie, różnokolorowe, oklejone na zewnątrz poliolefiną Segregator 75 mm A4, z mechaniczną dźwignią i otworem na palec na grzbiecie, różnokolorowe, oklejone na zewnątrz poliolefiną szt. 400 szt. 600 30. Skoroszyt plastikowy A4 szt. 2 500 31. Skoroszyt plastikowy wpinany, format A4 szt. 1 500 32. Wąsy do skoroszytów szt. 1 000 33. Skorowidz A4 2/3 96 - kartkowy, alfabetyczny szt. 50 34. Skorowidz A4 96 - kartkowy, alfabetyczny, twarda oprawa szt. 60 35. Spinacze biurowe duże, 50 mm, op. 100 szt. op. 100 36. Spinacze biurowe małe, 28 mm, op. 100 szt. op. 1 200 37. Klip biurowy 19mm, opakowanie 12szt op. 60 38. Taśma do drukarki Epson ERC 22 szt. 200 39. 40. Taśma do drukarki Oki ML 3320, ML 3321, ML 320, ML 321 = Oki ML 182, taśma 8mm x 1,6m Taśma do drukarki Oki 395, Oki 393, Oki ML 393, Oki ML 395 = Oki 393 FB, taśma 13mm x 30m szt. 50 szt. 10 41. Taśma do drukarki Panasonic KX-P1150 szt. 4 42. Taśma do fax - u Panasonic KX F1100 (op.2x200m) op. 20 43. Taśma do fax - u Panasonic KX-FP207 szt. 20 44. 45. 46. Taśma do fax - u Panasonic KX - F 1015 (op.2x100m) Taśma samoprzylepna nieprzezroczysta szer. 5 cm x 60 mb Taśma samoprzylepna przezroczysta szer. 2,5 cm x 10 mb op. 15 szt. 200 szt. 300 2

47. Taśma samoprzylepna przezroczysta szer. 1,2 cm x 10 mb szt. 200 48. Teczki wiązane papierowe szt. 1 000 49. Teczki wiązane plastykowe szt. 2 000 50. 51. 52. Tusz do pieczątek automatycznych (czarny) poj. 25 ml Tusz do pieczątek automatycznych (czerwony) poj. 25 ml Tusz do pieczątek automatycznych (niebieski) poj. 25 ml szt. 200 szt. 20 szt. 50 53. Tusz do stempli fioletowy op. Około 50 ml szt. 20 54. Wkłady do długopisów typu Zenit szt. 400 55. Wkłady żelowe czarne, niebieskie szt. 100 56. Zakreślacz tekstu (różne kolory) szt. 400 57. Zeszyt 16 - kartkowy w kratkę szt. 200 58. Zeszyt 32 - kartkowy w kratkę szt. 500 59. Zeszyt 60 - kartkowy w kratkę szt. 500 60. Zeszyt 80 - kartkowy w kratkę szt. 500 61. 62. 63. 64. 65. 66. Zeszyt 96 - kartkowy w kratkę (twarda oprawa) A4 Ołówek automatyczny do wkładów o grubości 0,5 i 0,7 mm. Wkłady do ołówków automatycznych hb hipolimer, grubość 0,5 mm Wkłady do ołówków automatycznych hb hipolimer, grubość 0,7 mm Markery permanentne do szkła, szerokość 0,3mm Markery permanentne do szkła, szerokość 0,1mm szt. 200 szt. 200 szt. 1 000 szt. 1 000 szt. 350 szt. 200 67. Zszywacze biurowe (do 20 kartek) szt. 100 68. Zszywacze biurowe duże (do 100 kartek) szt. 40 69. Zszywki biurowe 24/6 ( op. 1000 szt. ) op. 2 400 70. Zszywki biurowe 24/8 ( op. 1000 szt. ) op. 10 71. Zszywki biurowe 23/13 ( op. 1000 szt. ) op. 100 72. Zszywki biurowe 23/8 ( op. 1000 szt. ) op. 100 3

73. 74. 75. 76. 77. 78. Półka na dokumenty A4 przezroczysta łatwość ułożenia w stos Karteczki samoprzylepne kolorowe 15x50 mm. (bloczek 100 karteczek) Datownik Print czcionka 4 mm. Samotuszujący (od roku 2014 w górę) Marker do trwałych oznaczeń wszelkich rodzajów tkanin w aluminiowej obudowie, kolor czarny Klej bezbarwny, spoiwo plastyczne poj. 14 ml. Czas wiązania 10 min. Klej błyskawiczny na bazie cyjanoakrylanu poj. 2 ml. szt. 300 bl. 100 szt. 30 szt. 100 szt. 20 szt. 20 79. Klej do PCV poj. 20 ml. szt. 20 80. 81. 82. Tusz permanentny czarny do trwałego oznaczania tkanin poj.ok. 60 ml. Rozszywacz do zszywek z metalu pokryty wytrzymałym tworzywem Kalkulator biurowy: 12 pozycyjny wyświetlacz LCD, odchylony wyświetlacz, zaokrąglanie wyników, podwójna pamięć, obliczanie marży, cofanie ostatnio wprowadzonej pozycji, klawisz podwójnego zera, podwójne zasilanie, plastikowe klawisze. szt. 36 szt. 50 szt. 30 83. Koperty bąbelkowe D/14 szt. 200 84. Koperty bąbelkowe C/13 szt. 100 85. Tablica suchościeralna wym. 180X120 cm. szt. 3 86. Tablica korkowa wym. 60X90 cm. szt. 20 87. Tablica korkowa wym. 80X120 cm. szt. 10 88. Antyrama A4 szt. 50 89. Ręcznik kuchenny papierowy XXL rol. 1 000 90. Rolka kasowa termiczna 28mm x 30mb rol. 400 91. 92. Rolka termiczna do automatów parkingowych. Papier o podwyższonych parametrach, odporny na zmienne warunki atmosferyczne, pozwalający przedłużyć trwałość wydruku parkomatowego. Wym. 57mm x 100mb Rolka termiczna do automatów parkingowych. Papier o podwyższonych parametrach, odporny na zmienne warunki atmosferyczne, pozwalający przedłużyć trwałość wydruku parkomatowego. Wym. 50mm x 100mb rol. 200 rol. 50 4

93. Zawieszka, identyfikator do kluczy szt. 1 000 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......... / miejscowość/ / data /... ( pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela) 5

Pakiet nr 2 Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. Papier komputerowy 240 1+0, 2000 arkuszy szt. 20 2. Papier komputerowy 240 1+1, 900 arkuszy, z odrywaną perforacją, gramatura 60 g szt. 10 3. Papier komputerowy 240 1 + 2 bez nadruku, 600 arkuszy, z odrywaną perforacją, gramatura 60 g szt. 10 4. Papier komputerowy 240 1 + 2 z nadrukiem, 600 arkuszy, z odrywaną perforacją, gramatura 60 g szt. 10 5. Papier komputerowy 360 1 + 0, 2000 arkuszy, z odrywaną perforacją, gramatura 60 g szt. 10 6. Papier komputerowy 360 1 + 1, 900 arkuszy, z odrywaną perforacją, gramatura 60 g szt. 10 7. Papier kserograficzny A3 (ryza 500 arkuszy), o białości trzech gwiazdek, o wymiarach 297 mm/420 mm, gramatura 80 g/m2 ryz. 150 8. Papier kserograficzny A4 (ryza 500 arkuszy) o białości trzech gwiazdek, o wymiarach 210 mm/297 mm, gramatura 80 g/m2 ryz. 6 000 9. Papier kserograficzny A5 ( ryza 500 arkuszy ) o białości trzech gwiazdek, o wymiarach 105 mm/148,57 mm, gramatura 80 g/m2 ryz. 1 000 6

10. Papier kserograficzny A4 (ryza 500 arkuszy) kolorowy o wymiarach 210 mm/297 mm, gramatura 80g/m2 ryz. 200 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 7

Pakiet nr 3 Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. Płyty DVD 4,7 GB z kopertą. Średnica zewnętrzna płyty 120mm, wew powierzchnia nadruku 24mm, śr otworu 15mm, grubość płyty 1,2mm, powierzchnia nadruku 24:118, powierzchnia do nadruku UV Ink, warstwa nadruku- UV Ink, podłoże Poliwęglan, klej Żywica UV, warstwa odblaskowa metalowa, warstwa barwiona barwnik organiczny, temperatura przechowywania- -20~50C / 5 ~90% (05~30g/m3 maks., bez kondensacji), temperatura pracy (odtwarzanie)- -25~70C /3~95% (05~60g/m3 maks., bez kondensacji), temperatura pracy (zapis)- -5~55C /3~95% (05~30g/m3 maks., bez kondensacji), temperatura transportu (2 tygodnie)- -40~60C /5~95%(05~30g/m3 maks., bez kondensacji), charakterystyka płyty powinna być zgodna z wytycznymi Blu-ray Association oraz Philips Orange Book dla zapisywalnych płyt optycznych, test archiwizacji w wysokiej temperaturze 68-2-8 Ba, temperatura 55C, względna wilgotność maks. 50% (przy 35C) 96th, odporność wybarwień nadruku na działanie światła słonecznego ISO-105-B02 Czarny Wzorzec, temp. 40C, względna wilgotność maks. 70-80% Niebieska Skala Wełniana # 5 szt. 5 000 2. Płyty DVD+R zapis x16 (cake-box10szt.) szt. 500 3. Płyty DVD+ RW 4,7/120 zapis 1x- 2x typu Sony ( wielokrotnego zapisu ) szt. 300 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 8

Pakiet nr 4 Lp. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. 2. 3. Znak samoprzylepny z X i napisem substancja drażniąca wym. Ok. 7X5 cm. Znak samoprzylepny Pracownia rentgenowska wym. Ok. 12X12 cm. Znak samoprzylepny Źródło pola elektromagnetycznego wym. Ok. 14X14 cm. Szt. 200 Szt. 15 Szt. 30 4. Kierunek ewakuacji (strzałka) szt. 50 5. Wyjście ewakuacyjne szt. 15 6. Schodami w dół w lewo szt. 30 7. Schodami w dół w prawo szt. 30 8. Schodami do góry w lewo szt. 15 9. Schodami do góry w prawo szt. 15 10. Drzwi ewakuacyjne lewe szt. 30 11. Drzwi ewakuacyjne prawe szt. 30 12. Ogólna instrukcja przeciwpożarowa szt. 50 13. Znak samoprzylepny-numery awaryjne szt. 50 14. Znak samoprzylepny- Hydrant szt. 30 15. Szafka na klucze ewakuacyjne szt. 20 9

Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 10

Pakiet nr 5 Lp. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. Parawan medyczny stojący szt. 10 2. Kozetka lekarska z uchwytem do mocowania rolki prześcieradła jednorazowego użytku szt. 5 3. Moździerz ceramiczny do rozdrabniania leków śr. Ok.14 cm. Szt. 5 4. Stojak do kroplówek na kółkach szt. 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 11

Pakiet nr 6 Lp. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. Wieszak stojący metalowy szt. 20 2. Wieszak na ścianę z czterema uchwytami szt. 10 3. Wieszak drewniany na odzież z poziomą poprzeczką do zawieszenia spodni, wymiary wieszaka szer. 44cm wys. 22cm szt. 500 4. Fotel obrotowy biurowy szt. 10 5. Pojemnik plastikowy z przykrywką wymiary dł. 44-55cm, wys. 22,5-30cm, głęb. 36-40cm szt. 10 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 12

Pakiet nr 7 Lp. Opis wyrobu Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Niszczarka do dokumentów i płyt CD, wydajność cięcia ok. 12 kartek, poj. 21 l. szt. 10 2. Urządzenie przeznaczone do rejestracji rozmów telefonicznych prowadzonych na liniach cyfrowych ISDN z własnym dyskiem 80 GB. Szt. 3 3. Urządzenie wielofunkcyjne: Fax, skaner, drukarka i funkcja kopiarki i telefonu szt. 5 4. Zestaw głośnomówiący samochodowy szt. 1 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 13

Pakiet nr 8 Lp. Opis wyrobu Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Etykiety do drukarek Zebra. Etykieta i klej odporne na temperaturę min 134 C, odporne na próżnię min 970 mbar-a, odporne na ścieranie min 2,7 Bar-ów, odporne na wilgoć, odporne na gorącą parę wodną, typ sandwich; dwuwarstwowa, warstwa spodnia z klejem, który umożliwia naklejenie etykiety na rękaw papierowofoliowy, włókninie, papier krepowy, itp. Warstwa wierzchnia trójdzielna. Po nadruku, nadruk odporny na ścieranie i rozmywanie, nawój 2000 szt etykiet/rolka rol. 60 2. Kalka wysoko żywiczna do Zebra 3200 110/450mb. Kalka zgodna ze standardami U L i CSA, klasa Premium, odporna na ścieranie, rozmywanie, wilgoć, gorącą parę wodną, temperaturę min 134 C, ciśnienie min 2,7 Barów, próżnię 970 mbar-a, szybkość druku do 250 mm/s. Długość rolki 450m, szerokość 110mm rol. 30 3. Taśma do P-Touch Brother Tze-251. Taśma laminowana, wodoodporna, odporna na gorącą parę wodną, temperaturę min 134 C, brud, ścieranie, rozmywanie, wysokie ciśnienie min 2,7 Bar-ów, próżnię min 970 mbar, detergenty stosowane w myjniach-dezynfektorach szer 24mm, dł 8m, kształt prostokąta. rol. 16 14

Oświadczam, że zaoferowane wyroby będą współpracowały bez zarzutu z urządzeniami wskazanymi w opisie przedmiotu zamówienia i nie spowodują pogorszenia pracy tych urządzeń. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 15

Pakiet nr 9 Lp. Opis wyrobu Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Żel do ultrasonografii, zgodny z częstotliwością drgań występujących w różnych aparatach USG, całkowicie wodny roztwór, nie pozostawiający zabrudzeń na ubraniach i nie uszkadzający głowic i przetworników. Właściwości: żel lepki na bazie wody, barwnik niebieski, hypoalergiczny, bakteriostatyczny, nie wywołuje podrażnień, bez zapachu, rozpuszczalny w wodzie, nie powoduje korozji, nie zawiera aldehydu mrówkowego, nie zawiera utleniaczy, nie zawiera alkoholu, nie zawiera dodatku soli, nie zawiera elementów ściernych, nie zawiera mikropęcherzyków powietrza, nie natłuszcza. Opakowanie 5000g, opakowanie zawiera pustą butelkę miękką 260 g do napełniania. op. 77 Oświadczam, że zaoferowane żele są dopuszczone do obrotu i stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, tzn. odnośnie do nich wystawione zostały deklaracje zgodności oraz certyfikaty pozwalające na oznakowanie tych wyrobów znakiem CE, oraz że kopie tych dokumentów zostaną dostarczone w terminie 5 dni od otrzymania pisemnego żądania Zamawiającego, dotyczącego dostarczenia ww. dokumentów. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 16

Pakiet nr 10 Lp. Opis wyrobu Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Filmy przeznaczone do kamery laserowej Kodak Dry View 6850 oraz Kodak Dry View 5700. a Film 35x43cm w opakowaniu a' 125 szt. op. 24 b Film 28x35cm w opakowaniu a' 125 szt. op. 10 c Film 20x25cm w opakowaniu a' 125 szt. op. 10 Oświadczam, że zaoferowane filmy będą współpracowały bez zarzutu z kamerą laserową Kodak Dry View 6850 oraz Kodak Dry View 5700 i nie spowodują pogorszenia pracy tych urządzeń. Oświadczam, że zaoferowane filmy są dopuszczone do obrotu i stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, tzn. odnośnie do nich wystawione zostały deklaracje zgodności oraz certyfikaty pozwalające na oznakowanie tych wyrobów znakiem CE, oraz że kopie tych dokumentów zostaną dostarczone w terminie 5 dni od otrzymania pisemnego żądania Zamawiającego, dotyczącego dostarczenia ww. dokumentów. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 17

Pakiet nr 11 Lp. Opis wyrobu Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Zmywarka przemysłowa z funkcją wyparzania na podstawie. Wymagania: powinna spełniać normy HACCAP, temperatura wyparzania 90 C wymiary szer.580-600mm, gł.600-630mm, wys.820-850mm, z dozownikiem na płyn myjący i nabłyszczający, z zestawem koszy- na talerze (minimum 18szt), na sztućce i kubki, czas cyklu zmywania 35 min, zasilanie siłowe. szt. 5 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 18

Pakiet nr 12 Lp. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa Wartość 1. Płyty CD-R 700MB z przeznaczeniem do archiwizacji badań, śr. zew. 120 mm, śr. wew. Powierzchni nadruku 24 mm, śr. otworu 15 mm, gr. płyty 1,2 mm, powierzchnia nadruku 24:118, pow. do nadruku UV Ink, podłożepoliwęglan, klej- żywica UV, warstwa odblaskowa- metalowa, warstwa barwiona- barwnik organiczny szt. 200 000 2. 3. Wkład atramentowy do duplikatora CD-R Rimage 2000 wkład czarny RB1 PN:203340-001 szt. 130 Wkład atramentowy do duplikatora CD-R Rimage 2000 wkład kolorowy PN:203339-001 szt. 40 4. Koperty papierowe do płyt CD szt. 203 600 5. Płyty CD-R 80 min (700 MB) prędkość nagrywania x48, płyta musi współpracować z urządzeniem CDR-ASSY (napęd płyty CD) do angiografu Infinix Cfi firmy Toshiba szt. 5 000 Oświadczam, że zaoferowane wyroby w Pakiecie nr 12, poz. 2, 3, 5 będą współpracowały bez zarzutu z urządzeniami wskazanymi w opisie przedmiotu zamówienia i nie spowodują pogorszenia pracy tych urządzeń. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 19

Pakiet nr 13 Lp. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Taśma drukująca do zgrzewarek z drukarką typ GS 57 szt. 12 Oświadczam, że zaoferowana taśma będzie współpracowała bez zarzutu z urządzeniem wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia i nie spowoduje pogorszenia pracy tego urządzenia. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 20