DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 marca 2015 r. Poz. 406 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie wzorów druków informacji dotyczących opłat z zakresu przepisów Prawa geologicznego i górniczego Na podstawie art. 137 ust. 7 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2015 r. poz. 196) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzór druku informacji dotyczącej: opłaty za wydobytą kopalinę, z wyłączeniem węglowodorów, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; opłaty za wydobyte węglowodory, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) opłaty za podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; opłaty za podziemne składowanie odpadów, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia; 5) opłaty za podziemne składowanie dwutlenku węgla, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia. 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. Minister Środowiska: M.H. Grabowski Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej środowisko, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 1267). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 8 sierpnia 2014 r. w sprawie wzorów druków informacji dotyczących opłat z zakresu przepisów Prawa geologicznego i górniczego (Dz. U. poz. 113, które zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zmianie ustawy Prawo geologiczne i górnicze oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1133) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
Załączniki do rozporządzenia Dziennik Ustaw 2 Ministra Środowiska z dnia Poz. 406...r. (poz....) Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 25 lutego 2015 r. (poz. 406) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA WYDOBYTĄ KOPALINĘ, WZÓR DRUKU INFORMACJI Z WYŁĄCZENIEM DOTYCZĄCEJ WĘGLOWODORÓW OPŁATY ZA WYDOBYTĄ KOPALINĘ, Z WYŁĄCZENIEM WĘGLOWODORÓW Informacja dotycząca opłaty za wydobytą kopalinę Oznaczenie przedsiębiorcy NIP/REGON: Oznaczenie złoża Adres: Dane kontaktowe: Rok : Półrocze : Nr koncesji (sygnatura decyzji): Data udzielenia koncesji (decyzji): Organ koncesyjny: Lp. Dane dotyczące opłaty za wydobytą kopalinę 1 Rodzaj kopaliny 3), 2 Ilość wydobytej kopaliny 5) 3 Stawka opłaty eksploatacyjnej 6) 4 Wysokość opłaty eksploatacyjnej [zł] Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi 5 Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej [zł] Nazwa gminy, na której terenie jest prowadzone wydobycie 6 kopaliny, województwo 7 Ilość kopaliny wydobytej na terenie gminy 5),7) 8 Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł] Inne informacje (wyjaśnienia): Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i gminy
3 Dziennik Ustaw 3 Poz. 406 Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, telefon służbowy: Data, pieczątka imienna i podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej 8) : O b j a ś n i e n i a: Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa się półrocze: I od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) W przypadku wydobywania kopalin towarzyszących lub współwystępujących, z wyłączeniem węglowodorów określonych w lp. 11, 12 i 36 załącznika do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze, wypełnia się druk informacji oddzielnie dla każdego rodzaju kopaliny towarzyszącej lub współwystępującej. W takim przypadku w lp. 1 po określeniu rodzaju kopaliny wpisuje się wyraz towarzysząca lub współwystępująca. Objaśnienia: Wpisuje się rodzaj kopaliny określony w załączniku do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne Wpisuje i górnicze. 5) się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa Ilość się wydobytej półrocze: I kopaliny od dnia 1 wyraża stycznia się do w dnia jednostkach 30 czerwca miary albo II (j.m.) od dnia przyjętych 1 lipca do w dnia załączniku 31 grudnia. do ustawy z dnia 3) W 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 6) przypadku wydobywania kopalin towarzyszących lub współwystępujących, z wyłączeniem węglowodorów określonych w lp. 11, 12 i Stawki 36 załącznika opłat do eksploatacyjnych ustawy z dnia 9 czerwca dla poszczególnych 2011 r. Prawo rodzajów geologiczne kopalin i górnicze, są określone wypełnia się w druk załączniku informacji do oddzielnie ustawy dla każdego z dnia rodzaju 9 czerwca kopaliny 2011 towarzyszącej r. Prawo lub geologiczne współwystępującej. i górnicze. W takim przypadku w lp. 1 po określeniu rodzaju kopaliny wpisuje się 7) W wyraz przypadku towarzysząca wydobywania lub współwystępująca. kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy Wpisuje powtórzyć się rodzaj wiersze kopaliny 6 8, określony odpowiednio w załączniku do liczby do ustawy gmin, z dnia nadając 9 czerwca im kolejny 2011 r. numer Prawo geologiczne liczby porządkowej i górnicze. (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 5) Ilość wydobytej kopaliny wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w załączniku do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne 8) Pieczątka i górnicze. imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku złożenia informacji w postaci papierowej. 6) Stawki opłat eksploatacyjnych dla poszczególnych rodzajów kopalin są określone w załączniku do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 7) W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy powtórzyć wiersze 6 8, odpowiednio do liczby gmin, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 8) Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku złożenia informacji w postaci papierowej.
4 Dziennik Ustaw 4 Załącznik nr Poz. 2 406 WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA WYDOBYTE WĘGLOWODORY WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA WYDOBYTE WĘGLOWODORY Załącznik nr 2 Informacja dotycząca opłaty za wydobyte węglowodory Oznaczenie przedsiębiorcy Adres: Rok : Półrocze : NIP/REGON: Oznaczenie złoża Nr koncesji (sygnatura decyzji): Dane kontaktowe: Data udzielenia koncesji (decyzji): Organ koncesyjny: Lp. Dane dotyczące opłaty za wydobyte węglowodory 1 Rodzaj kopaliny 3), 2 Ilość wydobytej kopaliny 5) 3 Stawka opłaty eksploatacyjnej 6) 4 Wysokość opłaty eksploatacyjnej [zł] Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi 5 Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej [zł] Nazwa gminy, na terenie której jest prowadzone wydobycie 6 kopaliny, powiat, województwo 7 Ilość kopaliny wydobytej na terenie gminy 5),7) 8 Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł] Nazwa powiatu, na terenie którego jest prowadzone 9 wydobycie kopaliny, województwo 10 Ilość kopaliny wydobytej na terenie powiatu 5),8) 11 Wysokość opłaty przypadająca powiatowi [zł] 12 Nazwa województwa, na terenie którego jest prowadzone wydobycie kopaliny
5 Dziennik Ustaw 5 Poz. 406 13 Ilość kopaliny wydobytej na terenie województwa 5),9) 14 Wysokość opłaty przypadająca województwu [zł] Inne informacje (wyjaśnienia): Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, województwa, powiatu i gminy Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, Data, pieczątka imienna i podpis telefon służbowy: przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej 10) : O b j a ś n i e n i a: Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa się półrocze: I od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) W przypadku wydobywania kopalin towarzyszących lub współwystępujących określonych w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze, wypełnia się druk informacji oddzielnie dla każdego rodzaju kopaliny towarzyszącej lub współwystępującej. W takim przypadku w lp. 1 Objaśnienia: po określeniu rodzaju kopaliny wpisuje się wyraz towarzysząca lub współwystępująca. Wpisuje się rodzaj kopaliny określony w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z dnia 9 czerwca Wpisuje 2011 się r. rok Prawo kalendarzowy, geologiczne którego i górnicze. dotyczy sporządzana informacja. Określa 5) Ilość się wydobytej półrocze: I kopaliny od dnia 1 stycznia wyraża do się dnia w 30 jednostkach czerwca albo miary II od dnia (j.m.) 1 lipca przyjętych do dnia 31 w grudnia. załączniku do ustawy 3) W przypadku z dnia 9 wydobywania czerwca 2011 kopalin r. Prawo towarzyszących geologiczne lub i współwystępujących górnicze. określonych w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z 6) dnia Stawki 9 czerwca opłat 2011 eksploatacyjnych r. Prawo geologiczne dla poszczególnych i górnicze, wypełnia rodzajów się druk kopalin informacji są określone oddzielnie w załączniku dla każdego do rodzaju ustawy kopaliny towarzyszącej lub współwystępującej. W takim przypadku w lp. 1 po określeniu rodzaju kopaliny wpisuje się wyraz towarzysząca z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. lub 7) współwystępująca. W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy Wpisuje się rodzaj kopaliny określony w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. powtórzyć wiersze 6 8, odpowiednio do liczby gmin, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), 5) i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. Ilość 8) wydobytej kopaliny wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w załączniku do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne W przypadku i górnicze. wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednego powiatu po wierszu 11 6) Stawki należy opłat eksploatacyjnych powtórzyć wiersze dla poszczególnych 9 11, odpowiednio rodzajów do kopalin liczby są określone powiatów, w załączniku nadając do im ustawy kolejny z dnia numer 9 czerwca liczby 2011 r. porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 9) Prawo geologiczne i górnicze. 7) W przypadku W przypadku wydobywania wydobywania kopaliny kopaliny prowadzonego prowadzonego na terenie więcej na terenie niż jednej więcej gminy niż po jednego wierszu województwa 8 należy powtórzyć wierszu wiersze 6 8, odpowiednio 14 należy do powtórzyć liczby gmin, wiersze nadając im 12 14, kolejny odpowiednio numer liczby do porządkowej liczby województw, (lp.), i uzupełnić nadając je danymi im kolejny przewidzianymi numer liczby do określenia opłaty porządkowej eksploatacyjnej. (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 10) 8) W przypadku Pieczątka wydobywania imienna wymagana kopaliny jest prowadzonego wyłącznie na w terenie przypadku więcej złożenia niż jednego informacji powiatu po w postaci wierszu papierowej. 11 należy powtórzyć wiersze 9 11, odpowiednio do liczby powiatów, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 9) W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednego województwa po wierszu 14 należy powtórzyć wiersze 12 14, odpowiednio do liczby województw, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty eksploatacyjnej. 10) Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku złożenia informacji w postaci papierowej.
6 Dziennik Ustaw 6 Poz. 406 Załącznik nr 3 WZÓR DRUKU WZÓR INFORMACJI DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ DOTYCZĄCEJ OPŁATY OPŁATY ZA PODZIEMNE ZA PODZIEMNE BEZZBIORNIKOWE MAGAZYNOWANIE SUBSTANCJI BEZZBIORNIKOWE MAGAZYNOWANIE SUBSTANCJI Informacja dotycząca opłaty za podziemne bezzbiornikowe Rok : magazynowanie substancji Półrocze : Oznaczenie przedsiębiorcy Adres: Załącznik nr 3 NIP/REGON: Oznaczenie magazynu Nr koncesji (sygnatura decyzji): Dane kontaktowe: Data udzielenia koncesji (decyzji): Organ koncesyjny: Lp. Dane dotyczące opłaty za podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji 1 Rodzaj magazynowanej substancji 3), Ilość substancji wprowadzonej do górotworu, w tym 2 do podziemnych wyrobisk górniczych 5) Stawka opłaty za podziemne bezzbiornikowe magazynowanie 3 substancji 6) Wysokość opłaty za podziemne bezzbiornikowe 4 magazynowanie substancji [zł] Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi 5 Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej [zł] Nazwa gminy, na której terenie jest prowadzona działalność 6 w zakresie podziemnego bezzbiornikowego magazynowania substancji, województwo Ilość substancji wprowadzonej do górotworu, w tym 7 do podziemnych wyrobisk górniczych na terenie gminy 5),7) 8 Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł] Inne informacje (wyjaśnienia): Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i gminy
7 Dziennik Ustaw 7 Poz. 406 Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, telefon służbowy: Data, pieczątka imienna i podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej 8) : O b j a ś n i e n i a: Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa się półrocze: I od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) W przypadku podziemnego bezzbiornikowego magazynowania różnych rodzajów substancji wypełnia się druk informacji oddzielnie dla każdego rodzaju substancji. Wpisuje się rodzaj magazynowanej substancji określony w art. 135 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Objaśnienia: 5) Ilość wprowadzonej substancji wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w art. 135 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Wpisuje 6) Stawka się opłaty rok kalendarzowy, dla danego którego rodzaju dotyczy magazynowanej sporządzana informacja. substancji jest określona w art. 135 ust. 2 ustawy z dnia Określa 9 czerwca się półrocze: 2011 I r. od Prawo dnia 1 geologiczne stycznia do dnia i górnicze. 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) 7) W przypadku W przypadku podziemnego działalności bezzbiornikowego w zakresie magazynowania podziemnego różnych bezzbiornikowego rodzajów substancji wypełnia magazynowania się druk informacji substancji oddzielnie dla każdego prowadzonej rodzaju na substancji. terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy powtórzyć wiersze 6 8, odpowiednio Wpisuje do liczby się rodzaj gmin, magazynowanej nadając im substancji kolejny numer określony liczby w art. porządkowej 135 ust. 2 ustawy (lp.), z dnia i uzupełnić 9 czerwca je 2011 danymi r. Prawo przewidzianymi geologiczne i górnicze. do określenia opłaty za podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji. 5) Ilość 8) Pieczątka wprowadzonej imienna substancji wymagana wyraża jest się wyłącznie w jednostkach w przypadku miary (j.m.) informacji przyjętych w postaci art. 135 papierowej. ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 6) Stawka opłaty dla danego rodzaju magazynowanej substancji jest określona w art. 135 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 7) W przypadku działalności w zakresie podziemnego bezzbiornikowego magazynowania substancji prowadzonej na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy powtórzyć wiersze 6 8, odpowiednio do liczby gmin, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty za podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji. 8) Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku informacji w postaci papierowej.
8 Dziennik Ustaw 8 Załącznik nr Poz. 4 406 WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA PODZIEMNE SKŁADOWANIE ODPADÓW WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA PODZIEMNE SKŁADOWANIE ODPADÓW Załącznik nr 4 Informacja dotycząca opłaty za podziemne składowanie odpadów Oznaczenie przedsiębiorcy Adres: Rok : Półrocze : NIP/REGON: Oznaczenie składowiska Nr koncesji (sygnatura decyzji): Dane kontaktowe: Data udzielenia koncesji (decyzji): Organ koncesyjny: Lp. Dane dotyczące opłaty za podziemne składowanie odpadów 1 Rodzaj składowanych odpadów 3), Ilość odpadów wprowadzonych do górotworu, w tym do 2 podziemnych wyrobisk górniczych 5) 3 Stawka opłaty za podziemne składowanie odpadów 6) 4 Wysokość opłaty za podziemne składowanie odpadów [zł] Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi 5 Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej [zł] Nazwa gminy, na której terenie jest prowadzona działalność 6 w zakresie podziemnego składowania odpadów, województwo Ilość odpadów wprowadzonych do górotworu, w tym do 7 podziemnych wyrobisk górniczych na terenie gminy 5),7) 8 Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł] Inne informacje (wyjaśnienia): Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i gminy
9 Dziennik Ustaw 9 Poz. 406 Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, telefon służbowy: Data, pieczątka imienna i podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej 8) : O b j a ś n i e n i a: Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa się półrocze: I od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) W przypadku podziemnego składowania różnych rodzajów odpadów wypełnia się druk informacji oddzielnie dla każdego rodzaju odpadów. Wpisuje się rodzaj składowanych odpadów określony w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 5) Ilość wprowadzonych odpadów wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Objaśnienia: 6) Stawka opłaty dla danego rodzaju składowanych odpadów jest określona w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Wpisuje 7) W przypadku się rok kalendarzowy, działalności którego w zakresie dotyczy podziemnego sporządzana składowania informacja. odpadów prowadzonego na terenie więcej niż Określa jednej się półrocze: gminy po I wierszu od dnia 18 stycznia należy powtórzyć do dnia 30 czerwca wiersze albo 6 8, II odpowiednio dnia 1 lipca do do liczby dnia 31 gmin, grudnia. nadając im kolejny 3) W przypadku numer liczby podziemnego porządkowej składowania (lp.), różnych i rodzajów uzupełnić odpadów je danymi wypełnia przewidzianymi się druk informacji do oddzielnie określenia dla każdego opłaty rodzaju odpadów. za podziemne składowanie odpadów. Wpisuje 8) się rodzaj składowanych odpadów określony w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie przypadku złożenia informacji w postaci papierowej. 5) Ilość wprowadzonych odpadów wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 6) Stawka opłaty dla danego rodzaju składowanych odpadów jest określona w art. 135 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 7) W przypadku działalności w zakresie podziemnego składowania odpadów prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 8 należy powtórzyć wiersze 6 8, odpowiednio do liczby gmin, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty za podziemne składowanie odpadów. 8) Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku złożenia informacji w postaci papierowej.
10 Dziennik Ustaw 10 Załącznik nr Poz. 5 406 WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA PODZIEMNE Załącznik nr 5 SKŁADOWANIE DWUTLENKU WĘGLA WZÓR DRUKU INFORMACJI DOTYCZĄCEJ OPŁATY ZA PODZIEMNE SKŁADOWANIE DWUTLENKU WĘGLA Informacja dotycząca opłaty za podziemne składowanie dwutlenku węgla Oznaczenie przedsiębiorcy Adres: Rok : Półrocze : NIP/REGON: Oznaczenie składowiska Nr koncesji (sygnatura decyzji): Dane kontaktowe: Data udzielenia koncesji (decyzji): Organ koncesyjny: Lp. Dane dotyczące opłaty za podziemne składowanie dwutlenku węgla Ilość dwutlenku węgla wprowadzona do podziemnego 1 składowiska dwutlenku węgla 3) 2 Stawka opłaty za podziemne składowanie dwutlenku węgla Wysokość opłaty za podziemne składowanie dwutlenku 3 węgla [zł] Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi 4 Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej [zł] Nazwa gminy, na której terenie jest prowadzona działalność 5 w zakresie podziemnego składowania dwutlenku węgla, województwo Ilość dwutlenku węgla wprowadzona do podziemnego 6 składowiska dwutlenku węgla na terenie gminy 3),5) 7 Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł] Inne informacje (wyjaśnienia): Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i gminy
11 Dziennik Ustaw 11 Poz. 406 Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, telefon służbowy: Data, pieczątka imienna i podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej 6) : O b j a ś n i e n i a: Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja. Określa się półrocze: I od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) Ilość wprowadzonego dwutlenku węgla wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w art. 135 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Stawka opłaty z tytułu podziemnego składowania dwutlenku węgla jest określona w art. 135 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Objaśnienia: 5) W przypadku działalności w zakresie podziemnego składowania dwutlenku węgla prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 7 należy powtórzyć wiersze 5 7, odpowiednio do liczby gmin, nadając Wpisuje im kolejny się rok kalendarzowy, numer liczby którego porządkowej dotyczy sporządzana (lp.), i uzupełnić informacja. je danymi przewidzianymi do określenia opłaty za Określa podziemne się półrocze: składowanie I od dnia dwutlenku 1 stycznia do węgla. dnia 30 czerwca albo II od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia. 3) Ilość 6) Pieczątka wprowadzonego imienna dwutlenku wymagana węgla jest wyraża wyłącznie się w jednostkach przypadku miary złożenia (j.m.) informacji przyjętych w postaci art. 135 ust. papierowej. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. Stawka opłaty z tytułu podziemnego składowania dwutlenku węgla jest określona w art. 135 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i górnicze. 5) W przypadku działalności w zakresie podziemnego składowania dwutlenku węgla prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy po wierszu 7 należy powtórzyć wiersze 5 7, odpowiednio do liczby gmin, nadając im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia opłaty za podziemne składowanie dwutlenku węgla. 6) Pieczątka imienna wymagana jest wyłącznie w przypadku złożenia informacji w postaci papierowej.