WZÓR Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 885/2011 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 19.12.2011 r. Klub Sportowy Bydgoszcz ul. Jezuicka 1 85-112 Bydgoszcz Bydgoszcz, 5.01.2012 r....... (pieczęć) (data i miejsce złoŝenia oferty) SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego szkolenie sportowe dzieci i młodzieŝy (nazwa dyscypliny) WPST-I.425..2011 lub szkolenie sportowe seniorów (nazwa dyscypliny)... (nazwa zadania) 1.01.2012 r. 31.12.2012 r. w okresie od... do..., X/szkolenie/2012 określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy Klubem Sportowym Bydgoszcz MIASTEM BYDGOSZCZ a... (nazwa organizacji pozarządowej*/podmiotu*/ Część I. Sprawozdanie merytoryczne jednostki organizacyjnej*) 1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie dlaczego? (w odniesieniu do części II, pkt 1 oferty realizacji zadania). Proszę wpisać: 1. Czy cel główny szkolenia sportowego i cele pośrednie zostały osiągnięte? 2. Czy zakładany wynik sportowy został osiągnięty?
2. Opis wykonania zadania z uwzględnieniem zdobytych wyników, w odniesieniu do części II, pkt 3 oferty realizacji zadania 2). Proszę wpisać: Proszę opisać przebieg realizacji zadania w odniesieniu do zakładanego planu szkolenia, z uwzględnieniem zdobytych wyników.
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Całość zadania (zgodnie z umową - plan) Całość zadania (wykonanie kolumna 5 + 6) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) BieŜący okres sprawozdawczy 1 2 3 4 5 6 koszt całkowity dotacji finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat zawodników koszt całkowity dotacji finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat zawodników koszt całkowity dotacji finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat zawodników koszt całkowity dotacji finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat zawodników 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Zakup sprzętu Zakup odzieŝy sportowej Delegacje zbiorowe, koszty podróŝy Transport Paliwo Noclegi WyŜywienie Ryczałty Wynajem obiektów sportowych Płace (do 30% wnioskowanej dotacji) Opłata licencji sportowych Ubezpieczenie zawodników Obsługa medyczna Wynagrodzenie (kasjer, księgowa) OdŜywki dla zawodników 2. 000,00-6.000,00-7.000,00 24.000,00 3.000,00-2.000,00 7.000,00-1 000,00-4.000,00-3.000,00 2. 000,00-6.000,00-7.000,00 24.000,00 3.000,00-2.000,00 7.000,00 1 000,00 4.000,00 3.000,00 100.000,00 50.000,00 50.000,00 100.000,00 50.000,00 50.000,00 Ogółem:
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania Całość zadania (zgodnie z umową - plan) Całość zadania (wykonanie kolumna 4 + 5) Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) BieŜący okres sprawozdawczy 1 2 3 4 5 zł % zł % zł % zł % Koszty pokryte z dotacji 50.000,00 50 % 50.000,00 50 % Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłaty od zawodników 50.000,00 50 % 50.000,00 50 % Ogółem: 100.000,00 100% 100% 100% 100.000,00 100% Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
3. Zestawienie faktur (rachunków) koszty w rozbiciu na poszczególne zadania. Lp. Nazwa zadania/ data/ miejsce/ kategoria wiekowa/ilość osób 1. Obóz sportowy /01.02-11.02.2012/ Ustka/ kadet, junior / 30 osób Nazwa wydatku Numer dokumentu księgowego Data dokumentu księgowego Koszt całkowity (zł) W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł) Data i sposób zapłaty rachunków / podatków ZUS i US P - przelew G - gotówka transport 12/12 10.02.12 r.,- P-25.02.12 r. Transpol Wykaz wystawców rachunków wynajem obiektu R/7/98/12 10.02.12 r. 1.500,00 - XXXX wyŝywienie 0065/12 01.02.12 r. 5.250,00 3.450,00 P 12.02.12 r. BBBBB wyŝywienie 336/12 8.02.12 r. 320,00 320,00,- G 8.02.12 r. IIIIII nocleg 337/12 01.02.12 r. 5.250,00 5.250,00 P 12.02.12 r. KKKKKKK 2. Razem: Mecz ligowy Basket 67/13.02.12 r. / Bydgoszcz/ kadet/- osób 13.320,00 10.020,00 1/12 13.02.12 r. 500,00 500,00 G 13.02.12 r. 2/12 13.02.12 r. 500,00 500,00 G 13.02.12 r. 3/12 13.02.12 r. 500,00 500,00 G 13.02.12 r. Razem: 1.500,00 1.500,00 3. Mecz ligowy Basket 8/15.02.12 r/ Bydgoszcz/ kadet/- osób 111/12 15.02.12 r. 500,00 500,00 G 15.02.12 r. Anna Folk HHHHH JJJJJJ MMMMM 02/12 15.02.12 r. 500,00 500,00 G 15.02.12 r. 30/12 15.02.12 r. 500,00 500,00 G 15.02.12 r. HHHH YYYYY Razem: 1.500,00 1.500,00 4. Mecz ligowy Baza III/16.03.12 r. / Bydgoszcz/ junior / osób 110/12 16.03.12 r. 500,00 500,00 G 16.03.12 r. DDDD 02/12 16.03.12 r. 500,00 500,00 G 16.03.12 r. 310/12 16.03.12 r. 500,00 500,00 G 16.03.12 r. JJJJJJ SASSSS
Razem: 1.500,00 1.500,00 5. Mecz ligowy Unia V/20.03.12 r. / Gdańsk / kadet/ osób 171/12 20.03.12 r. 1. 000,00 G 20.03.12 r. XXXXXX 0002/12 20.03.12 r. G 20.03.12 r. XXXX 030/12 20.03.12 r. 500,00 500,00 G 20.03.12 r. VVVVV wyŝywienie 1112/4/12 20.03.12 r. G 20.03.12 r. HHHHH wyŝywienie 16/4/12 21.03.12 r. 800,00 800,00 G 21.03.12 r. TTTTT noclegi 00123/12 20.03.12 r. 800,00 800,00 P 20.03.12 r. NNNNN Razem: 5.100,00 5.100,00 6. Obóz sportowy/1.07-14.07.2012 r./cetniewo/ kadet, junior/- osób transport 112/12 1.07.12 r.,- P-15.07.12 r. GGGGG wynajem obiektu R/7/48/12 1.07.12 r. 1.500,00 1.500,00,- G 1.07.12 r. XXXX wyŝywienie 0465/12 01.07.12 r. 5.250,00 1.813,00 P 15.07.12 r. MMMMM wyŝywienie 116/12 11.07.12 r. 770,00 77,00,- G 11.07.12 r. GGGGG nocleg 337/12 01.07.12 r. 5.250,00 5.250,00 P 15.07.12 r. HHHHH Razem: 13.770,00 9.640,00 7. Turniej o Puchar w /19.08.12 r.- transport 44/12 19.08.12 r. 1.400,00 - KKKKK 20.08.12 r. /Łodzi / junior / osób noclegi 111/12 19.08.12 r. 1.800,00 1.800,00 G 19.08.12 r. VVVV wyŝywienie 444/4/12 19.08.12 r. 600,00 NNNN wyŝywienie 744/4/12 20.08.12 r. 600,00 HHHH Razem: 4.400,00 1.800,00 8. Zgrupowanie dochodzeniowe22.08.- wyŝywienie 9/4/12 22.08.12 r. 1 813,00 DDDDD 30.08.12 r./bydgoszcz/ kadet / osób 9. Obóz/25.08-31.08.12r./Zakopane/ noclegi 44/5/12 25.08.12 r. 6.900,00 6.900,00 P 1.09.12 r. GGGGGG junior/ osób transport 444/44/12 25.08.12 r. 2.600,00 ----------- HHHH wyŝywienie 333/4/12 25.08.12 r. 3.597,00 2.540,00 P 1.09.12 r. GGGGG Razem: 13.097,00 9.440,00 10. Zakup sprzętu sportowego: piłki, płotki dla osób sprzęt sportowy 147/14/12 6.01.12 r. 500.00 G 6.01.12 r. Git W.I.
Sprzęt sportowy 4/7/12 3.03.12 r. 350,00 350,00 P 15.03.12 r. Git W.I.. osób. osób Sprzęt sportowy 124/4/12 4.06.12 r. 650,00 150,00 P 12.06.12 r. Makro Razem: 2.000,00 11. Zakup odzieŝy sportowej: dresy, buty odzieŝ sportowa 1114/12 2.04.12 r. 3.000,00 3.000,00 P 12.04.12 r. Olimp dla osób osób odzieŝ sportowa 14/4/12 1.06.12 r. 2.000,00 2.000,00 P 16.06.12 r. Olimp Razem: 12. Wynajem obiektów sportowych wynajem obiektu 1/12/M/2012 3.01.12 r. 700,00 700,00 P 14.01.12 r. SP styczeń dla osób/kadet, junior luty dla osób wynajem obiektu 2/12/M/2012 1.02.12 r. 700,00 700,00 P 14.02.12 r. SP Marzec dla osób wynajem obiektu 3/12/M/2012 1.03.12 r. 700,00 700,00 P 14.03.12 r. SP Kwiecień wynajem obiektu 4/12/M/2012 1.04.12 r. 700,00 700,00 P 14.04.12 r. Klub Sportowy Maj wynajem obiektu 5/12/M/2012 2.05.12 r. 700,00 700,00 P 14.05.12 r. Klub Sportowy czerwiec wynajem obiektu 6/12/M/2012 1.06.12 r. 700,00 -- P 14.06.12 r. Klub Sportowy wrzesień wynajem obiektu 7/12/M/2012 1.09.12 r. 700,00 --- P 14.09.12 r. SP październik wynajem obiektu 8/12/M/2012 1.10.12 r. 700,00 ----- SP listopad wynajem obiektu 9/12/M/2012 1.11.12 r. 700,00 --- SP grudzień wynajem obiektu 10/12/M/2012 1.12.12 r. 700,00 --- SP Razem: 7.000,00 3.500,00 13. Płace umowa płace 1/1-12/12 30.01.12 r. 2.000,00 --- Krzysztof.. zlecenie/umowa o prace/rachunek* - styczeń luty płace 2/1-12/12 29.02.12 r. 2.000,00 ---.. marzec płace 3/1-12/12 31.03.12 r. 2.000,00 ---.. kwiecień płace 4/1-12/12 30.04.12 r. 2.000,00 ---.. maj płace 5/1-12/12 31.05.12 r. 2.000,00 ---.. czerwiec płace 6/1-12/12 30.06.12 r. 2.000,00 ---.. lipiec płace 7/1-12/12 31.07.12 r. 2.000,00 ---.. sierpień płace 8/1-12/12 31.08.12 r. 2.000,00 ---.. wrzesień płace 9/1-12/12 30.09.12 r. 2.000,00 ---.. październik płace 10/1-12/12 31.10.12 r. 2.000,00 ---..
listopad płace 11/1-12/12 30.11.12 r. 2.000,00 --- Witold.. grudzień płace 12/1-12/12 31.12.12 r. 2.000,00 --- Witold.. Razem: 24.000,00-14. OdŜywki dla zawodników dla osób zakup odŝywek 448/12 16.05.12 r. --- Makro 15. Ubezpieczenie zawodników dla osób ubezpieczenie 447/45/12 3.01.12 r. --- Warta 16. Wynagrodzenie kasjer - księgowa umowa zlecenie 4/12 28.12.12 r. 3.000,00 --- Anna W styczeń -grudzień 17. Opłata licencji sportowych, wpisowe licencje sportowe 78/8/2012 3.01.12 r. ----- FFFFFFF Ogółem: 100.000,00 50.000,00
Część III. Dodatkowe informacje............... Oświadczam(-my), Ŝe: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*, 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3) do zamówień na dostawy oraz usługi związanych z realizacją całego zadania stosowaliśmy przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010, Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione, 5) nie działaliśmy w celu osiągnięcia zysku i nie osiągnęliśmy zysku podczas jego realizacji, 6) w ewidencji księgowej wyodrębniliśmy środki otrzymane na realizację zadania tj. wyodrębniliśmy konta analityczne pozwalające na identyfikację otrzymanych środków na zadanie i sposób ich wydatkowania oraz przychodów i kosztów związanych z realizowanym zadaniem, 7) przedstawione w zestawieniu faktur (rachunków) dokumenty finansowe (rachunki, faktury i inne) nie dotyczące dotacji Miasta Bydgoszczy, sprawdzono pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym, 8) jesteśmy*/nie jesteśmy* podatnikiem podatku od towarów i usług. * niepotrzebne skreślić Załączniki (w przypadku zmiany): 1. Aktualny imienny wykaz zawodników posiadających licencje zawodnika lub inny dokument uprawniający do brania udziału w zawodach, z podziałem na kategorie wiekowe (zgodnie ze zgłoszeniem w danym związku sportowym). 2. Aktualny wykaz kadry szkoleniowej.... (podpis i pieczątka osoby upowaŝnionej lub podpisy i pieczątki osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
POUCZENIE Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego. 1/ Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać naleŝy zgodnie z zapisami umowy. 2/ Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli chodzi o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.