OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

ZAŁĄCZNIK 1 (Dz.U. 04.71.649) OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:...... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:...... Rodzaj zabudowy 1) :...... Numer działki ewidencyjnej 2) :.... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :.... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :.... Ilość wyrobów 4) :...... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa / Nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena I. Sposób zastosowania azbestu st 1

Grupa / Nr 1. Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. 5. 6. '7. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem Duże uszkodzenie powierzchni, naruszona struktura włókien Niewielkie uszkodzenie powierzchni (rysy, odpryski, załamania) Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach '8. Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10. '11. '12. '13. 'IV. Wyrób bezpośrednio dostępny (do wys. 2 m) Wyrób bezpośrednio narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych '14. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 '15. Za zawieszonym nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 30 25 60 30 15 15 10 10 0 25 st 2

Grupa / Nr '16. Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) '17. Na zewnątrz obiektu (np.tynk) 20 '18. '19. '20. 'V. '21. '22. Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki miedzokienne) Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców Stałe lub częste ( np. zamieszkanie, miejsce pracy) '23. Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 '24. Rzadkie (np. strychy, piwnice, kominki ) 5 '25. Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z uzytkowania obiekty, urzadzenia lub instalacje Suma punktów Oceny Stopień pilności UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub 25 10 5 0 40 30 0 st 3

zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena". st 4

ZAŁĄCZNIK Nr 2 (Dz.U.11.8.31) WZÓR INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urzadzenia/instalacji, adres ²)............ 2. Wykorzystujacy wyroby zawierające azbest -imię i nazwisko lub nazwa i adres:............ 3. Rodzaj zabudowy 3)......... 4. Numer działki ewidencyjnej 4)........... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4)... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5)... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6)... 8. Stopień pilności 7) st 5

... 9.Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8)... a) nazwa i numer dokumentu... b) data ostatniej aktualizacji... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów... 11.Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6)...... (podpis) Data... 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, st 6

szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej. st 7

ZAŁĄCZNIK 3 Ankieta na temat występowania wyrobów zawierających azbest w gminie Czerwin Lokalizacja budynku (miejscowość, ulica, numer): Właściciel / najemca: BRAK WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST (Jeśli BRAK prosimy o nie wypełnianie dalszej części ankiety) Pyt. 1. Jakiego rodzaju są budynki z wbudowanymi elementami zawierającymi azbest w obrębie Pani/Pana posesji? Budynek mieszkalny jednorodzinny Budynek mieszkalny wielorodzinny Budynek gospodarczy Garaż Domek letniskowy Altana Budynek do celów drobnej działalności gospodarczej Inne (podać jakie) Pyt. 2. Jakie wyroby zawierające azbest zastosowano do budowy na terenie Pani/Pana posesji?: Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret). Tynk zawierający azbest lub torkret Lekkie płyty izolacyjne z azbestem Płyty dachowe faliste Płyty dachowe typu "karo" st 8

Dachówka cementowo-azbestowa Elementy sieci kanalizacyjnej i wodociągowej Kanały wentylacyjne Płyty podokienne Wyroby zdeponowane na terenie posesji poza budynkami Inne wyroby z azbestem (podać jakie) Pyt. 3. Jaka jest struktura powierzchni wykorzystanych wyrobów z azbestem? Rozluźniona (naruszona) struktura włókien Mocna struktura włókien, lecz bez / lub z niewystarczająco ciągłą powłoką farby zewnętrznej Pomalowana, ciągła powłoka zewnętrzna Pyt. 4. Jaki jest stan zewnętrzny wyrobów z azbestem? Duże uszkodzenia (widoczne pęknięcia lub ubytki, na powierzchni większej niż 3 % powierzchni wyrobu) Małe uszkodzenia (brak pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu) Brak uszkodzeń Pyt. 5. Jakie istnieją możliwości uszkodzenia powierzchni wyrobów z azbestem? Wyrób jest przedmiotem jakichś prac Wyrób przez bezpośrednią st 9

dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m) Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu) Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza Wyrób nie jest narażony na możliwość uszkodzenia Pyt. 6. Jak często wykorzystane są pomieszczenia z wbudowanymi elementami azbestowymi? Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie Pyt. 7. Jakie jest usytuowanie wyrobów z azbestem? Bezpośrednio w pomieszczeniu Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią st 10

lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym Pyt. 8. Jaka jest ilość materiałów zawierających azbest w obrębie obiektu: w kg w m 3 w m 2 st 11

Pyt. 9. Czy planuje Pani/Pan remonty budynków związane z wymianą elementów zawierających azbest? NIE TAK Jeśli TAK proszę podać kiedy? (rok) Pyt. 10. W którym roku zabudowano wyroby azbestowe w budynku? Pyt. 11. Czy mając zapewnienie refundacji kosztów usunięcia i wywiezienia na składowisko wyrobów azbestowych, zdecydował(a)by się Pani/Pan na wymianę tych wyrobów w obrębie swojej posesji? TAK NIE Pyt. 12. W jakim stopniu, Pani/Pana zdaniem, wyroby zawierające azbest zagrażają zdrowiu i życiu ludzi? brak niski średni wysoki Osoba wypełniająca ankietę... st 12

ZAŁĄCZNIK 4 Wykaz firm mających decyzję w sprawie zatwierdzenia programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi zawierającymi azbest powstającymi w wyniku przeprowadzanych prac remontowo budowlanym na terenie powiatu ostrołęckiego; nazwa firmy nr decyzji z dnia ważna do Firma Wielobranżowa WOLT CENTER Grzegorz Lewandowski. 09-411 Stara Biała 1 a ROŚ.7644/0/7/200 5 18.02.200 5 31.01.2015 Przedsiębiorstwo Handlowo- Usługowe JUKO Jerzy Szczukocki, 97-300 Piotrków Trybunalski ul. 1-ego Maja 25 ROŚ.7644/0/11/20 27.04.200 5 31.03.2015 HUDROGEOTECHNIKA Sp. z o.o., 25-116 Kielce ul. Ściegiennego 262 A ROŚ.7644/0/26/20 16.06.200 5 31..2015 Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowo- Usługowe Abba-Ekomed Sp.z o.o., 87-100 Toruń ul. Moniuszki 11/13 ROŚ.7644/0/34/20 08.09.200 5 31.08.2015 Firma Handlowo-Usługowa NATEX 2 Irena Jasińska, Trzciniec 45, 06-100 Pułtusk ROŚ.7644/0/28/20 10.06.200 5 31.03.2015 P.P.H.U. PLASTIMET- PANORAMA Sp. z o.o.. - 084 Leszno ul. Fabryczna 9 ROŚ.7644/0/30/20 30.06.200 5 30.06.2015 F.H.U. WIKI Agnieszka Majda, 58-750 Jelenia Gora ul. Sobieszowska 10A ROŚ.7644/0/31/20 30.06.200 5 30.06.2015 ADAMUS Kowalczyk Adam,07-402 Lelis ul. Wesoła 5 ROŚ.7644/0/36/20 09.08.200 5 31.07.2015 13

nazwa firmy nr decyzji z dnia ważna do Zakład Remontowo- Budowlany AMBROŻY Sp. J. 03-982 Warszawa ul.meissnera 1/3 lok.222 ROŚ.7644/0/39/20 09.08.200 5 31.07.2015 R&M plettac Sp. z 0.0. 63-500 Ostrzeszów ul. Kościuszki 19 ROŚ.7644/0/40/20 10.08.200 5 31.07.2015 ALBEKO Siegier Sp.J., 87-510 Kotowy 7 gm. Skrwilno ROŚ.7644/0/43/20 12.09.200 5 31.01.2015 Transport -Metalurgia sp. zo.o., 97-500 Radomsko ul. Reymonta 62 ROŚ.7644/0/44/20 30.09.200 5 30.09.2015 Przedsiębiorstwo Usług Wodno-Budowlanych WOD_BUD Sp. z o.o., 23-200 Krasnik ul. Piłsudzkiego 14 ROŚ.7644/0/49/20.10.200 5 30.09.2015 KAN-POL P.P.H.U. Iwona Łosiewicz, 20-143 Lublin ul. Storczykowa 30 ROŚ.7644/0/50/20 20.10.1 0. 31.12.2015 SZMIGIEL MARIUSZ -Szmigiel Mariusz, -800 Pruszków ul. Kowalika 6 ROŚ.7644/0/4/200 6 2006.03.1 7. 31.12.2001 5 Buhck Recycling Sp. z o.o., 61-371 Poznań ul.romana Maya 1 ROŚ.7644/0/9/200 6 2006.03.3 1. 31.03.2016 P.H.U. DOMAX Stanisław Długozima, 18-400 Łomża Al.Legionów 120 ROŚ.644/0/17/200 6 2006..3 1. 31.03.2015 Przedsiębiorstwo Projektowo- Wdrożeniowe AWAT Sp. z o.o., 01-476 Warszawa ROŚ.7644/0/21/20 06 2006..3 1. 31..2016 P.P.H.U. EKO-MIX, 50-950 Wrocław ul. Grabiszyńska 163 ROŚ.7644/0/30/20 06 29.08.200 6 31.07.2016 Usługi Remontowo- ROŚ.7644/0/26/20 06.07.200 31.12.2015 14

nazwa firmy nr decyzji z dnia ważna do Budowlane ANED Czesław Boruch, 07-420 Kadzidło ul. Trasa Mazurska 22 06 6 Zakład Obsługi Rolnictwa w Troszynie, 07-4 Troszyn ul. Szkolna 7 ROŚ.7644/0/27/20 06 06.07.200 6 31.12.2015 JAKKON Sp.zo.o.,07-412 Ostrołęka ul. Targowa 39 B ROŚ.7644/0/33/20 06 03.10.200 6 31.12.2015 Usługi Remontowo- Budowlane Jerzy Napiórkowski, 07-407 Czerwin ul. Parkowa 8 ROŚ.7644/0/34/20 06 03.10.200 6 31.12.2015 Az Best Sp.z o.o., 02-928 Warszawa ul.locci 30 ROŚ.7644/0/38/20 06 25.08.200 6 31.07.2016 Usługi Remontowo- Budowlane Michał Jan Żebrowski, 07-417 Ostrołęka ul. B.Prusa 43 ROŚ.7644/0/39/20 06 04.10.200 6 31.12.2015 Usługi Blacharsko-Dekarskie Grzegorz Suchcicki, Drwęcz 2, 07-411 Rzekuń ROŚ.7644/0/50/20 06 16.10.200 6 31.12.2015 Zakład Remontowo- Budowlany Stanisław Małaszek, 07-415 Olszewo- Borki ul. Czwartaków 5 ROŚ.7644/0/49/20 06 16.10.200 6 31.12.2015 T.K.J.Matuszewski Spółka Jawna, 86-300 Grudziąc ul. PoKrzycha 5 ROŚ.7644/0/53/20 06 18.10.200 6 30.09.2016 Zakład Remintowo- Budowlany Sławomir Truchel, 18-300 Zambrów ul. Rolnicza 22 R0Ś.7644/0/55/20 06 16.10.200 6 31.12.2015 ADPOL Adam Koziatek, Usługi Remontowo- Budowlane- Dekarskie, Rzodkiewicza 20-, 06-333 ROŚ.7644/0/6/200 7 16.03.200 7 31.12.2016 15

nazwa firmy nr decyzji z dnia ważna do Zaręby Uslugi remontowo- Budowlane, Naprawa Maszyn Rolniczych, Szlachetka Andrzej, Rżaniec 26, 07-416 Nowa Wieś ROŚ.7644/0/7/200 7 19.03.200 7 31.12.2016 Usługi Ogólnobudowlane, Handel Hurt-Detal Art. Budow., Tadeusz Hulewicz, 06-300 Pukiańca 42/44 ROŚ.7644/0/11/20 07 20.03.200 7 28.02.2017 USŁUGI OGOLNOBUDOWLANE Janusz Sęk, 07-402 lelis ul. Szkolna 88 ROŚ.7644/0/29/20 07 04.07.200 7r 30.06.2017 Zaklad Uslugowo-Handlowo- Transportowy Stanislaw Olkowski, 06-230 Różan ul. Polna 60 ROŚ.7644/0/38/20 07 31.08.200 7 31.07.2017 EKOZYSK 1 Sp. z o.o. Nowy Modlin 45, -180 Pomiechówek ROŚ.7644/0/41/20 07.11.200 7 31.10.2017 Zakład Usługowy Pióro, 07-132 Ostrówek, Łosiewice 65, ROŚ.7644/0/7/200 8 18.04.200 7 31.03.2018 WALDI Waldemar Ambroziak, Wrzeszcz Kolonia 17, 18-411 Śniadowo ROŚ.7644/0/8/200 8 28.04.200 8 31.03.2018 P.P.H.U. DACHPOL Tomasz Anyszewski, 95-015 Głowno ul. Kopernika 12/10 ROŚ.7644/0/14/20 08 18.07.200 8 30.06.2018 Zakład Usług Budowlanych Andrzej Pasterkiewicz, 07-400 Ostrołęka ul. Zwyciężców 27 ROŚ.7644/0/17/20 08 25.08.200 8 31.12.2017 Grupa Obsługi Przemysłu BETA Sp. z o.o. Ostrołęka ul. Bohaterów Westerplatte ROŚ.7644/0/24/20 08 07.11.200 8 31.10.2018 16

nazwa firmy nr decyzji z dnia ważna do 9C Przedsiębiorstwo Budownictwa Komunalnego Sp. z o. o., 07-410 Ostrołęka ul. Mickiewicza 10 ROŚ.7644/0/30/20 08 14.11.200 8 31.12.2017 M.TWARDOWSKI Mariusz Twardowski, Zamość ul. Słowackiego 17, 07-4 Troszyn ROŚ.7644/0/2/200 9 02.02.200 9 31.12.2018 "KURP DACH" Sp.z o.o. Z siedzibą w m. Kurpie Dworskie gm. Troszyn ROŚ.7644/o/4/200 9 06.04.200 9 31.03.2019 17

Czerwin dn.... ZAŁĄCZNIK 5 Urząd Gminy Czerwin 07-407 Czerwin Plac Tysiąclecia 1 W n i o s e k Proszę o nieodpłatne wykonanie usługi ( odbiór, transport i unieszkodliwianie) odpadów zawierających azbest, pochodzących z pokrycia dachu budynku gospodarczego/ mieszkalnego w miejscowości... przy ulicy, który stanowi moją własność. Imię i nazwisko Adres Nr dowodu osobistego WNIOSKODAWCA... ( podpis wnioskodawcy) Telefon/kontakt Proponowany termin odbioru odpadów z azbestem przygotowabych do odbioru, transportu i unieszkodliwienia Podstawowe parametry odpadów Ilość odpadów (m²) Rodzaj odpadów *- niepotrzebne skreślić Eternit/inne* 18

ZAŁĄCZNIK 6 Czerwin dnia... Oświadczenie stwierdząjace rzetelność wykonania prac i oczyszczania azestu W dniu... na terenie nieruchomości położonej w miescowości... przy ulicy w gminie Czerwin stanowiacej własność Pana/Pani... Przedsiębiorstwo/Zakład...... dokonał odbioru i transportu... m² wyrobów zawierajacych azbest. Praca została wykonana zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społęcznej z dnia 2 kwietnia 2004 w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierajacych azbest (Dz.U. 2004 nr 71 poz. 649). Oświadczenie sporządządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach. Oświadczenia otrzymują: Właściciel nieruchomości Urząd Gminy Przedsiębiorstwo/Zakład... Właściciel nieruchomości: Wykonawca:...... 19