Adnotacje Banku Data przyjęcia wniosku Nr rejestru... Podpis pracownika Banku.. BANK SPÓŁDZIELCZY W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Oddział w..... WNIOSEK o udzielenie kredytu w rachunku bieżącym / obrotowego / inwestycyjnego/ rewolwingowego / pomostowego / deweloperskiego / konsolidacyjnego/* 1. WNIOSKODAWCA: a) osoba fizyczna *) imię i nazwisko DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: adres zamieszkania nr dowodu tożsamości nr PESEL nazwa i adres prowadzonej działalności gospodarczej b) spółka cywilna, partnerska, jawna, komandytowa, komandytowo-akcyjna *) : imiona i nazwiska wspólników adresy zamieszkania, nr-y dowodów tożsamości nr-y PESEL wspólników nazwa spółki, adres prowadzenia działalności c) inne jednostki nie posiadające osobowości prawnej *) : nazwa przedsiębiorstwa, adres,
d) osoby prawne *) : nazwa przedsiębiorstwa / firmy, siedziba 2. Status prawny Firmy, nazwa rejestru oraz nr KRS 3. Data rozpoczęcia działalności 4. REGON, NIP: 5. Główni udziałowcy Firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba 6. Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON, NIP Wielkość posiadanych udziałów Rodzaj prowadzonej działalności: 7. Nr telefonu, adres e-mail 8. Osoba upoważniona do kontaktów z Bankiem DANE DOTYCZACE WNIOSKOWANEGO KREDYTU: 9. Wnioskuję/2my o udzielenie kredytu*: rodzaj w wysokości na okres z karencją w spłacie 10. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie: a) w przypadku kredytu płatniczego / obrotowego *) : b) w przypadku kredytu inwestycyjnego *) - Całkowity koszt przedsięwzięcia - Krótka charakterystyka przedsięwzięcia (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) - Źródła i struktura finansowania: 2
- udział własny w finansowaniu kredytowanego (przedsięwzięcia) - Przeznaczenie udziału środków własny 11. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz: 12. Okres spłaty kapitału od - do w... ratach płatnych: 13. Termin spłaty odsetek 14. Proponowane prawne zabezpieczenie kredytu: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 15. Oświadczam/y, że: posiadam/y/ nie posiadam/y * następujące rachunki bankowe w innych bankach: posiadam/y/ nie posiadam/y* kredyty lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej* w kwocie ubiegałem/liśmy się/ nie ubiegałem/liśmy się/ ubiegam/y się/ nie ubiegam/y * w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej w kwocie: posiadam/y inne zobowiązania: toczy/ nie toczy* się wobec mnie/ nas postępowanie sądowe cywilne/ karne* w sprawie. jestem/śmy/ nie jestem/śmy* członkiem Banku Spółdzielczego w Ostrowi Mazowieckiej. Podmioty powiązane ze mną/ z nami kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie/ personalnie: łączą/ nie łączą* mnie/nas powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w Ostrowi Mazowieckiej z osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w 3
Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku... 16. Upoważniam/y: Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej Oddział w... do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 17. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Ostrowi Mazowieckiej Oddział w..., że: Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej z siedzibą w Ostrowi Mazowieckej przy ul. 3-go Maja 32 będzie administratorem moich/ naszych danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej z siedzibą w Ostrowi Mazowieckej przy ul. 3-go Maja 32 nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku; przysługuje mi/ nam prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; podanie danych jest dobrowolne 18. Na podstawie art. 24 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r o udostępnianiu informacji gospodarczej (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 19. Wyrażam/y zgodę/ Nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej w celu reklamy produktów i usług Banku. 20. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym....... (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) Wykaz wymaganych dokumentów: 1. Formularze Banku: 2. dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny - kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, - zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, - zaświadczenie o nadaniu REGON, NIP, - nakaz płatniczy - umowa dzierżawy gruntów - zaświadczenie z urzędu gminy - inne 3. dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy - dane finansowe z ostatnich dwóch lat i roku bieżącego (bilans, rachunek zysku i strat, deklaracje podatkowe) wraz z informacją o podziale zysku, opinią i raportem podmiotu uprawnionego do badania sprawozdań finansowych, w przypadku gdy sprawozdanie 4
podlegało badaniu (w przypadku nowych klientów sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata wraz z opinią audytora). - deklaracje podatkowe potwierdzone przez Urząd Skarbowy, zaświadczenia z Urzędu Skarbowego, ZUS lub KRUS, Urzędu Gminy dotyczące zobowiązań podatkowych i z tytułu ubezpieczeń społecznych. - wykaz majątku trwałego z podaniem wartości netto składników - dowody własności posiadanych gruntów i budynków lub umowy ich dzierżawy - inne 4. opinie banków 5. dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, polisy ubezpieczeniowe, stany magazynowe, itp.) 6. plany finansowe (prognozy finansowe na okres kredytowania) 7. dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (pozwolenie na budowę, biznes plan, itp.) - wykaz planowanych do zakupu dóbr lub usług inwestycyjnych oraz aktualną dokumentacją potwierdzającą dokonanie tych zakupów. - studium opłacalności realizowanego przedsięwzięcia (feasibdity study), w przypadku gdy Oddział ze względu na wielkość i charakter planowanego przedsięwzięcia uzna to za konieczne - w przypadku inwestycji budowanych kredytobiorca powinien dodatkowo przedstawić: a) założenia techniczno-ekonomiczne inwestycji oraz zbiorcze zestawienie jej kosztów )b harmonogram robót uzgodniony z wykonawcą, c) pozwolenie na budowę oraz inne wymagane prawem dokumenty umożliwiające rozpoczęcie i prowadzenie budowy. 8. inne Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) *) W przypadku sporządzanie przez Wnioskodawcę księgowości w programie księgowym zamiast wypełniania wskazanych załączników bankowych możliwe jest przedłożenie danych finansowych w formie wydruków z systemu księgowego firmy. 5