ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 1. Jakie są największe atuty gminy? (proszę podać 2. Co zaliczy Pan(-i) do słabych stron gminy? (proszę podać 3. Jakie problemy najbardziej uwidaczniają się w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X Ubóstwo Bezdomność Bezrobocie Dysfunkcyjność rodzin Alkoholizm Narkomania Przemoc w rodzinie Przestępczość Problemy związane ze starzeniem się Eurosieroctwo Problemy wynikające z niepełnosprawności Nierówności społeczne Niezaspokojenie potrzeb w zakresie: budownictwa mieszkaniowego ochrony zdrowia edukacji spędzania czasu wolnego Inny problem (jaki?)..... 4. Jakie osoby, rodziny, grupy mieszkańców gminy są najbardziej zagrożone marginalizacją i wykluczeniem społecznym? (proszę zaznaczyć znakiem X Osoby i rodziny dotknięte ubóstwem Bezdomni i osoby zagrożone bezdomnością Osoby i rodziny dotknięte bezrobociem Osoby niepełnosprawne i ich rodziny Osoby starsze Osoby i rodziny dotknięte problemami uzależnień i przemocy domowej Osoby i rodziny zmagające się z problemami opiekuńczowychowawczymi Dzieci z rodzin ubogich Samotne kobiety w ciąży i matki w trudnej sytuacji życiowej Mniejszości etniczne i narodowe Uchodźcy i repatrianci Usamodzielnieni wychowankowie placówek opiekuńczo-wychowawczych Byli więźniowie powracający z zakładów karnych Osoby i rodziny dotknięte skutkami klęsk żywiołowych Inna grupa (jaka?)...
5. W jakim obszarze oferta pomocy świadczonej w gminie jest najbardziej niezadowalająca? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) Ubóstwo Bezdomność Bezrobocie Ochrona macierzyństwa Wielodzietność Pomoc rodzinie i dziecku Edukacja Zdrowie Starość Niepełnosprawność Uzależnienia Pomoc ofiarom klęsk żywiołowych i zdarzeń losowych Pomoc uchodźcom i repatriantom Przeciwdziałanie dyskryminacji grup mniejszościowych Inny obszar (jaki?)... 6. Jakie czynniki ograniczają prawidłowy rozwój dzieci i młodzieży w gminie? (proszę podać 7. Jakie są najważniejsze problemy dotykające dzieci i młodzież w gminie? (proszę podać 8. Jaka jest organizacja czasu wolnego dzieci i młodzieży w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) Bardzo dobra Dobra Wystarczająca Niewystarczająca 9. Jak Pani/Pan ocenia realizowane w gminie działania wychowawcze, profilaktyczne i edukacyjne adresowane do rodzin i dzieci? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) Bardzo dobrze Dobrze 10. Jaki jest dostęp do wsparcia i rehabilitacji dla rodzin z dziećmi niepełnosprawnymi w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 2
11. Jakie działania należałoby podjąć w gminie w celu poprawy sytuacji dzieci i młodzieży? (proszę przedstawiać maksymalnie 3 propozycje) 12. Jaki jest dostęp do placówek oświatowo-wychowawczych w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) 13. Jaki jest dostęp do placówek kulturalnych w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) 14. Jaki jest dostęp do obiektów sportowo-rekreacyjnych w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) 15. Jaki jest dostęp placówek wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) 16. Jakich placówek oświatowo-wychowawczych i kulturalnych oraz obiektów sportoworekreacyjnych brakuje w gminie? (proszę podać 17. Jaki jest dostęp do placówek służby zdrowia w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 3
18. Jakich lekarzy specjalistów brakuje w gminie (proszę podać 19. Jaki jest dostęp do wsparcia i rehabilitacji dla rodzin z dziećmi niepełnosprawnymi w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) 20. Jak Pani/Pan ocenia realizowane w gminie działania wychowawcze, profilaktyczne i edukacyjne adresowane do rodzin i dzieci? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) 21. Czy postrzega Pan(-i) przemoc w rodzinie jako duży problem społeczny (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Tak Raczej tak Raczej nie 22. Czy zna Pan(-i) przypadki występowania przemocy w rodzinie w gminie lub o nich słyszał(-a)? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Znam takie przypadki Słyszałem(-am) o takich przypadkach Nie znam takich przypadków Nie słyszałem(-am) o takich przypadkach 23. Jaka jest najczęstsza przyczyna przemocy w rodzinie w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Alkoholizm Narkomania Ubóstwo Niedopasowanie charakteru małżonków Konflikt międzypokoleniowy Trudno powiedzieć Inna (jaka?)... 24 Kto jest najczęściej ofiarą przemocy w rodzinie w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Mąż Żona Dzieci Inni członkowie rodziny Nie wiem 25. Kto jest najczęściej sprawcą przemocy w rodzinie w gminie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Mąż Żona Dzieci Inni członkowie rodziny Nie wiem ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 4
26. Jak Pan(-i) ocenia prowadzone w gminie działania profilaktyczne związane z problemem przemocy w rodzinie? (proszę zaznaczyć znakiem X 1 odpowiedź) Bardzo dobrze Dobrze 27. Czy czuje się Pan(-i) bezpiecznie w miejscu zamieszkania? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź) Tak Raczej tak Raczej nie Nie Trudno powiedzieć 28. Jakie działania należałoby podjąć w gminie w celu poprawy sytuacji osób i rodzin dotkniętych problemami społecznymi (proszę przedstawiać maksymalnie 3 propozycje) 29. Jakie instytucje i organizacje działające na terenie gminy bądź obejmujące zasięgiem działania jej mieszkańców mogą w największym stopniu przyczynić się do zniwelowania lokalnych problemów społecznych, w tym problemów rodzin i dzieci? (proszę podać Płeć: Kobieta Mężczyzna Informacja dotycząca osoby wypełniającej ankietę Wiek: poniżej 25 lat 25-35 lat 35-50 lat 50-65 lat powyżej 65 lat Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Wypełnioną ankietę prosimy przekazać do ośrodka pomocy społecznej. ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 5