REGULAMIN KONKURSU PROMOCYJNEGO POD NAZWĄ: Kupuj Reginę, odbieraj nagrody POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy regulamin określa zasady konkursu prowadzonego pod nazwą Kupuj Reginę, odbieraj nagrody zwany dalej Konkursem. 2. Organizatorem Konkursu jest firma RITF advnet Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Modlińska 310/312, 03-152 Warszawa, zwaną dalej Organizatorem. Organizator działa w imieniu własnym na zlecenie firmy Delitissue Sp. z o.o. z siedzibą w Ciechanowie. 3. Konkurs trwa od dnia 02.06.2010 r. do dnia 16.06.2010 r., zwanym dalej Okresem Sprzedaży Promocyjnej. 4. Konkurs jest prowadzony w sklepach Real, których wykaz stanowi załącznik nr 1, terenie Polski, które posiadają w stałej sprzedaży produkty promocyjne firmy Delitissue, tj. papier toaletowy Regina Rumiankowy w opakowaniach zbiorczych zawierających osiem rolek papieru toaletowego lub Regina Najdłuższy Ręcznik w zbiorczym opakowaniu zawierającym 2 rolki ręczników papierowych zwanymi dalej Towarem Konkursowym. 5. W Konkursie będą rejestrowane jako prawidłowe, zgłoszenia dokonane za pomocą wiadomości SMS przysłanej od użytkowników usług telefonii mobilnej polskich operatorów sieci GSM. 6. Treść niniejszego Regulaminu będzie udostępniona w okresie trwania Konkursu wszystkim jego potencjalnym uczestnikom w siedzibie Organizatora oraz na stronie internetowej www.ritf.eu/regina oraz na stronie www.real.pl. Zmiany Regulaminu wprowadzane decyzją Organizatora będą umieszczane w wyżej wymienionych miejscach, a także pod adresem strony internetowej wskazanym uprzednio. ZASADY UCZESTNICTWA W KONKURSIE 7. Konkurs przeznaczony jest dla osób fizycznych, które ukończyły 18 lat, zamieszkałych na terenie Polski, które spełnią warunki określone w pkt 9 i pkt 11 niniejszego Regulaminu zwanych dalej Uczestnikiem Konkursu. 8. W Konkursie nie mogą brać udziału pracownicy Organizatora, Delitissue Sp. z o.o. oraz pracownicy innych podmiotów zaangażowanych w organizację i przeprowadzenie Konkursu oraz członkowie rodzin wyżej wymienionych pracowników. Przez członków rodzin rozumie się małżonka, zstępnych, wstępnych, pasierba, zięcia, synową, rodzeństwo, ojczyma, macochę i teściów. Od każdego Uczestnika Konkursu Organizator ma prawo żądać złożenia oświadczenia, co do istnienia podstaw do wyłączenia go z Konkursu.
9. W Konkursie mogą wziąć udział osoby, które spełnią łącznie wszystkie poniższe warunki: Dokonanie przez Uczestnika w okresie od dnia 02.06.2010 r. do dnia 16.06.2010 r. jednorazowego zakupu co najmniej 2 sztuki Towaru Konkursowego, według cen Towaru Konkursowego obowiązujących w danym Sklepie i zachowanie dowodu zakupu tj. paragonu fiskalnego bądź faktury VAT, oraz Wysłanie w okresie trwania Konkursu telefonicznej wiadomości tekstowej w formacie SMS na Numer Konkursowy 7157, która będzie stanowiła propozycję hasła promocyjnego dla Towaru Konkursowego. SMS powinien rozpoczynać się słowem REGINA ze znakiem interpunkcyjnym kropka, zwanym dalej Zgłoszeniem Konkursowym Przykładowa wiadomość tekstowa SMS, stworzona według prawidłowego wzoru wygląda następująco: REGINA.regina biala i puszysta. 10. Dla celów Konkursu zostaje uruchomiony numer 7157 zwany dalej Numerem Konkursowym. Koszt przesłania SMS na Numer Konkursowy wynosi 1 zł netto (1,22 zł z VAT) niezależnie od operatora. Opłata za wysłanie wiadomości SMS na Numer Konkursowy pobierana jest przez operatora numeru telefonicznego Uczestnika. Opłata w wysokości 1,22 zł brutto zostanie pobrana niezależnie od tego, czy zgłoszenie udziału w konkursie będzie spełniać warunki określone w pkt 11. Opłata pobierana jest za każdy wysłany SMS na Numer Konkursowy. 11. Dla swej ważności i skuteczności zgłoszenie udziału w Konkursie wymaga spełnienia wszystkich poniższych warunków: Zakup minimum 2 szt. Towarów Konkursowych - papieru toaletowego Regina Rumiankowy w opakowaniach zbiorczych zawierających osiem rolek papieru toaletowego lub Regina Najdłuższy Ręcznik w zbiorczym opakowaniu zawierającym 2 rolki ręczników papierowych Zatrzymanie dowodu zakupu stanowiącego paragon fiskalny/fakturę VAT Zapoznanie się z właściwościami i cechami produktu Przesłanie wiadomości SMS na podany Numer Konkursowy w pkt 10 zawierającej propozycję hasła promocyjnego w terminie od godz. 00:00:00 dnia 02.06.2010 r. do godz. 23:59:59 dnia 16.06.2010 r. stanowiącej poprawne Zgłoszenie Konkursowe. Rejestracja zgłoszeń odbywa się w aplikacji konkursowej. 12. Uczestnik Konkursu może wielokrotnie wysyłać zgłoszenia udziału w Konkursie, jednakże każdorazowo musi spełnić wszystkie warunki Konkursu zawartych w pkt. 11 Regulaminu. Jeden zakup produktów biorących udział w Konkursie warunkujący wzięcie udziału w Konkursie uprawnia do jednego zgłoszenia. 13. Aplikacja konkursowa Organizatora, za pomocą której obsługiwany jest Konkurs, będzie zaprogramowana tak, aby żaden z operatorów sieci komórkowych nie był traktowany jako uprzywilejowany. 14. Zgłoszenie udziału w Konkursie musi być w sposób wskazany w niniejszym regulaminie. Niespełnienie któregokolwiek z warunków zgłoszenia udziału lub przesłanie zgłoszenia przed i po terminie spowoduje nieważność zgłoszenia.
NAGRODY 15. W Konkursie przewidziane zostały następujące nagrody: a) 5 równorzędnych nagród głównych w postaci dwuosobowych bonów wycieczkowych- pakiet All Inclusive organizowanych przez Biuro Podróży Travel Agency Just Fly. Wartość jednej nagrody głównej wynosi 5 000 zł/brutto wraz z nagrodą pieniężną w wysokości 556 zł, która przeznaczona zostanie na należny podatek dochodowy od osób fizycznych. Łączna wartość jednej nagrody głównej wynosi 5 556 zł. b) 20 równorzędnych nagród dodatkowych w postaci odtwarzaczy MP3 marki Sony. Wartość jednej nagrody dodatkowej wynosi 200 zł/brutto. 16. Łączna wartość puli nagród w Konkursie wynosi 31 780 zł brutto. Wszystkie nagrody w Konkursie zostaną wydane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa podatkowego. 17. Zwycięzcy nagród wyłonieni zostaną zgodnie z postanowieniem pkt 25 niniejszego Regulaminu. 18. Organizator ma prawo publikacji wyników Konkursu. Lista Zwycięzców z imieniem i nazwiskiem oraz miejscowością zamieszkania Zwycięzcy zostanie udostępniona w siedzibie Organizatora oraz na stronie www.real.pl. 19. W przypadku, gdy nagroda w Konkursie będzie podlegała opodatkowaniu podatkiem dochodowych, Organizator będzie zobowiązany do przekazania na rzecz Zwycięzcy dodatkowej nagrody pieniężnej równej kwocie należnego podatku dochodowego od osób fizycznych (tzw. ubruttowienie nagrody), zgodnie z art. 30. ust.1. pkt. 2) ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, którego Organizator jako podmiot wydający nagrodę jest płatnikiem. Organizator jako płatnik podatku od nagród odprowadzi wymienioną kwotę tytułem podatku na rachunek bankowy właściwego Urzędu Skarbowego. 20. Organizator zastrzega sobie prawo do nie przyznania wszystkich nagród z puli Konkursu. W przypadku, gdy organizator nie będzie miał możliwości wytypowania zwycięzców wszystkich nagród w Konkursie, nierozdysponowane nagrody pozostają własnością Organizatora konkursu. 21. Organizator nie ponosi jakiejkolwiek odpowiedzialności za wady fizyczne przyznanych nagród rzeczowych (odpowiedzialności z tytułu rękojmi i gwarancji) oraz zwycięzca nie ma możliwości wymiany nagrody na gotówkę. 22. Organizator zastrzega, że wygląd i modele nagród rzeczowych mogą odbiegać od przedstawionej na materiałach promocyjnych i mogą ulec zmianie.
WYDANIE NAGRÓD 23. Każdy Uczestnik Konkursu ma prawo do otrzymania wyłącznie jednej nagrody w ramach Konkursu. Dotyczy to również tej samej osoby posługującej się różnymi numerami telefonów komórkowych. 24. Rozstrzygnięcie Konkursu i przyznanie nagród nastąpi do dnia 25.062010r i zostanie dokonane przez powołaną przez Organizatora komisję zwaną dalej Komisją Konkursową. 25. Kryterium przyznania nagród będzie swobodna ocena Komisji Konkursowej spośród przysłanych jako prawidłowe zgłoszeń SMS, zawierających hasło promocyjne, pozwalające uznać je za pomysłowe, oryginalne i nietuzinkowe wg poniższej procedury: - Komisja dokona wyboru 5 najlepszych Zgłoszeń Konkursowych spośród wszystkich zgłoszeń nadesłanych przez Uczestników Konkursu. Następnie Komisja Konkursowa wybierze 50 kolejnych zgłoszeń przesłanych przez Uczestników Konkursu. Autorzy tych Zgłoszeń Konkursowych zostaną wpisani na Listę Laureatów. Następnie Komisja, w ten sam sposób dokona wyboru kolejnych 20 Zgłoszeń Konkursowych spośród wszystkich, które pozostały do oceny Komisji, a których autorzy zostaną umieszczeni na Liście Rezerwowej. - Wyniki konkursu zostaną umieszczone na stronie www.real.pl, www.ritf.pl/wyniki Regina Real. - W przypadku negatywnej weryfikacji zgłoszenia z Listy Laureatów, prawo do nagrody głównej przechodzi na zgłoszenie z lokatą 1 na Liście Rezerwowej. W przypadku negatywnej weryfikacji zgłoszenia z Listy Rezerwowej z lokatą 1, prawo do nagrody głównej przechodzi na zgłoszenie z lokatą 2 na Liście Rezerwowej. W przypadku braku na Liście Rezerwowej odpowiedniej ilości Zgłoszeń Konkursowych, których autorzy nie utracili prawa do odbioru nagrody nagroda pozostaje własnością Organizatora. 26. Weryfikacja prawa do nagród będzie prowadzona przez Komisję Konkursową wg następującej procedury: a. W ciągu 2 dni od dnia rozstrzygnięcia Konkursu nie później niż do dnia 27.06.2010 r. Laureat otrzyma w imieniu Organizatora telefon na numer, z którego został wysłany SMS ze Zgłoszeniem Konkursowym. b. Laureat w rozmowie tej zostanie powiadomiony o rozstrzygnięciu Komisji Konkursowej i poproszony o potwierdzenie uczestnictwa w Konkursie oraz posiadania dowodu zakupu Towaru Promocyjnego. c. Kopię posiadanego dowodu zakupu Towaru Promocyjnego Laureat winien okazać Organizatorowi i przesłać za pomocą faksu na numer 22 67 68 277 albo przesłać skan dowodu zakupu na adres e-mail info@ritf.eu. d. Faks lub e-mail, o którym mowa w lit. c) powinien zawierać także: - dane osobowe Laureata (imię, nazwisko, adres zamieszkania wraz z ulicą i numerem domu/ mieszkania, kodem pocztowym i miejscowością), - zgodę na przetwarzanie danych osobowych według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2. e. W przypadku, o którym mowa w lit. a)-b), Organizator podejmie 3 próby połączenia telefonicznego. Przez nieudaną próbę połączenia z Laureatem rozumie się: nieodebranie połączenia, przez co najmniej 5 sygnałów, włączenie się poczty głosowej, brak możliwości połączenia z użytkownikiem telefonu (np. przebywanie poza zasięgiem, wyłączony aparat telefoniczny). f. Laureat Konkursu utraci prawo do otrzymania nagrody w niżej wymienionych przypadkach: 1. Nie potwierdzi posiadania dowodu zakupu produktów objętych promocją,
2. Nie okaże dowodu zakupu Towaru Promocyjnego w terminie określonym w pkt. 26 c), 3. Okazany dowód zakupu będzie podrobiony lub uszkodzony w sposób uniemożliwiający jego odczytanie, 4. Okazany dowód zakupu nie będzie dotyczył zakupu produktu uprawniającego do wzięcia udziału w Konkursie, 5. Laureat nie wyrazi zgody na przetwarzanie jego danych osobowych przez Organizatora, 6. Laureat okaże się osobą niepełnoletnią, 7. Organizatorowi nie uda się połączyć telefonicznie z Laureatem w przypadku, o którym mowa w lit. a) - b), w sposób określony w pkt 26 lit. e). g) Jeżeli Laureat utracił prawo do nagrody wówczas nastąpi weryfikacja prawa do nagrody Uczestnika wpisanego na Listę Rezerwową, z zachowaniem kolejności opisanej w pkt. 25. Weryfikacja Uczestników, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, będzie prowadzona zgodnie z procedurą określoną w pkt 26 - do momentu wyłonienia pełnej listy Zwycięzców, którym zostaną rozdysponowane przewidziane nagrody głównej. h) Organizator może zażądać od Uczestnika przesłania oryginału dowodu zakupów promocyjnych (paragon fiskalny lub faktura VAT) w celu weryfikacji zgłoszeń w Konkursie. W takim przypadku Uczestnik jest zobowiązany przesłać wymagane dokumenty na adres Organizatora w ciągu 2 dni od daty przedstawienia takiego żądania przez Organizatora. O zachowaniu terminu decyduje data stempla pocztowego, z zastrzeżeniem, iż pod uwagę będą brane przesyłki zawierające datę stempla pocztowego zgodną z powyższym terminem, które wpłynęły pod ww. adres Organizatora nie później niż w ciągu 9 dni od daty powiadomienia. 27. Nagrody zostaną wysłane do Laureatów przy pomocy kuriera. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za niemożność odebrania wysłanej Zwycięzcy nagrody z przyczyn leżących po stronie Zwycięzcy. 28. W momencie przekazania i podpisania przez Laureata odbioru nagrody Laureat staje się wyłącznie odpowiedzialny za nagrodę, a Organizator nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia, które będą miały miejsce po odebraniu nagrody, a będą dotyczyć bezpośrednio lub pośrednio nagrody. REKLAMACJE 29. Każdemu Uczestnikowi przysługuje prawo wniesienia reklamacji związanej z Konkursem. Reklamacje dotyczące przebiegu Konkursu mogą być zgłaszane tylko w formie listu poleconego. Rozpatrzeniu podlegać będą wyłącznie reklamacje wysłane w ciągu 7 dni od dnia 27.06.2010r (dzień ogłoszenia wyników Konkursu) na adres Organizatora Konkursu z dopiskiem Reklamacja REGINA. 30. Decyzja Komisji Konkursowej zostanie przesłana do Uczestnika Konkursu zgłaszającego reklamacje listem poleconym w ciągu 14 dni od daty otrzymania reklamacji. Decyzja Komisji Konkursowej jest ostateczna i wiążąca. 31. Organizator Konkursu ponosi pełną odpowiedzialność za treść Regulaminu, przebieg Konkursu, wydanie nagród oraz rozpatrzenie ewentualnych reklamacji.
PRZEDAWNIENIE ROSZCZEŃ 32. Do biegu przedawnienia roszczeń stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. 33. Bieg przedawnienia roszczeń ulega zawieszeniu na okres od dnia wniesienia reklamacji do dnia udzielenia odpowiedzi na reklamację. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH 34. Administratorem danych osobowych Uczestników przetwarzanych w związku z Konkursem jest Organizator. 35. Podanie danych przez Uczestnika jest dobrowolne aczkolwiek niezbędne do realizacji postanowień niniejszego Regulaminu. Uczestnikowi przysługuje prawo do żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem Ustawy o ochronie danych osobowych albo są już zbędne do realizacji celu, w którym zostały zebrane. 36. Uczestnicy Konkursu poprzez fakt dokonania Zgłoszenia Konkursowego w sposób określony w pkt 11 Regulaminu, wyrażają zgodę na wykorzystanie przez Organizatora ich danych osobowych wyłącznie na potrzeby przeprowadzenia niniejszego Konkursu na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). 37. Dane osobowe Uczestników będą przetwarzane przez Organizatora w zakresie i celach związanych z przeprowadzeniem Konkursu (w tym w celu: komunikacji z Uczestnikiem, wydania zwycięzcom nagrody, publikacji listy zwycięzców). Organizator ma prawo powierzyć przetwarzanie danych osobowych Uczestników podmiotom współpracującym przy obsłudze Konkursu. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 38. Wszelkie dodatkowe informacje o Konkursie można uzyskać w siedzibie Organizatora. 39. Uczestnik biorąc udział w Konkursie poprzez przesłanie Zgłoszenia Konkursowego akceptuje jego zasady określone niniejszym Regulaminem. 40. Wszystkie treści zawarte w materiałach reklamowo-promocyjnych mają charakter jedynie informacyjny. Moc prawną mają jedynie postanowienia niniejszego Regulaminu. 41. Organizator zastrzega sobie prawo decyzji w sprawie wykluczenia Uczestnika z udziału w Konkursie w przypadku naruszenia przez danego Uczestnika zasad Regulaminu, prób oszustwa w szczególności poprzez dokonywanie zgłoszeń w Konkursie przez tego samego Uczestnika Konkursu, a także w przypadku innego postępowania Uczestnika Konkursu naruszającego dobre obyczaje, narażającego na szwank dobre imię Organizatora, jego renomę lub interesy. Wykluczony Uczestnik traci prawo do nagrody w Konkursie. 42. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie dodatkowe wydatki Uczestników, stanowiące skutek obowiązków podatkowych i innych ciężarów publicznoprawnych związanych z uzyskaniem nagrody w Konkursie.
43. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za połączenia internetowe i telefoniczne. W szczególności Organizator nie ponosi odpowiedzialności za przerwanie, zawieszenie, zniekształcenie takiego połączenia z przyczyn leżących po stronie Uczestnika lub operatorów GSM. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia w transmisji SMS w wyniku działania operatorów lub podoperatorów i dostawców łącz internetowych. Jakiekolwiek roszczenia z tego tytułu nie będą uwzględniane. 44. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za nie wykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań przez osoby trzecie, od których uzależniona jest realizacja nagrody, w tym w szczególności Poczty Polskiej lub firmy kurierskiej, od której uzależniona jest realizacja nagród w Konkursie. 45. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego i innych przepisów prawa. Warszawa, dnia 22.04.2010 roku
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Wykaz sklepów sieci Real L.p. Masto Ulica Kod pocztowy 1 SZCZECIN Struga 36 70-784 2 CZĘSTOCHOWA KISIELEWSKIEGO 8/16 42-200 3 LUBIN JANA PAWŁA II 3 59-300 4 CZELADŹ BĘDZIŃSKA 80 41-250 5 LEGNICA FABRYCZNA 3 59-220 6 RYBNIK KOTUCZA 100 44-210 7 GRUDZIĄDZ POŁUDNIOWA 8 86-300 8 POZNAŃ SZWAJCARSKA 14 61-285 9 BYTOM STRZELCÓW BYTOMSKICH 96 41-914 10 RADOM GRZECZNAROWSKIEGO 28 26-604 11 NOWY SĄCZ GORZKOWSKA 32 33-300 12 WAŁBRZYCH KUSOCIŃSKIEGO 4 58-309 13 MYSŁOWICE KATOWICKA 75 41-400 14 OPOLE SOSNKOWSKIEGO 16 45-273 15 MARKI AL. J.PIŁSUDSKIEGO 1 05-270 16 ZABRZE UL. PLUT. R.SZKUBACZA 1 41-800 17 OLSZTYN AL. GEN. SIKORSKIEGO 2B 10-088 18 ŁÓDŹ UL. BRZEZIŃSKA 27/29 92-103 19 DĄBROWA GÓRNICZA UL. KATOWICKA 1 41-300 20 ZGORZELEC SŁOWIAŃSKA 3 59-900 21 KIELCE RADOMSKA 20C 25-323 22 LUBLIN WITOLDA CHODŹKI 14 20-093 23 SŁUPSK/Kobylnica UL. SZCZECIŃSKA 6 76-251 24 WŁOCŁAWEK CMENTARNA 10 87-800 25 Warszawa AL. KRAKOWSKA 61 02-183 26 KRAKÓW AL. POKOJU 67 31-580 27 RZESZÓW WINCENTEGO WITOSA 21 35-115 28 GDAŃSK KOŁOBRZESKA 32 80-394 29 TORUŃ ŻÓŁKIEWSKIEGO 15 87-100 30 TYCHY AL.BIELSKA 107 43-100 31 BIAŁYSTOK MIŁOSZA 2 15-265 32 Warszawa JUBILERSKA 1/3 04-190 33 Warszawa PUŁAWSKA 427 02-801 34 KRAKÓW 2 AL. BORA- KOMOROWSKIEGO 37 31-876 35 GDAŃSK 2 SPACEROWA 48 80-299 36 BYDGOSZCZ KRUSZWICKA 1 85-213 37 JANKI MSZCZONOWSKA 3 05-090 38 ŁÓDŹ 2 (Widzew) AL. PIŁSUDSKIEGO 92 92-202 39 TORUŃ 2 GRUDZIĄDZKA 162 87-100 40 SZCZECIN 2 KU SŁOŃCU 67 71-041 41 WROCŁAW KRZYWOUSTEGO 126 51-421 42 KATOWICE PUŁASKIEGO 60 40-028 43 ŁÓDŹ 3 JANA PAWŁA II 30 93-570
44 GDYNIA GÓRSKIEGO 2 81-304 45 SOSNOWIEC BACZYŃSKIEGO 2 41-200 46 Warszawa POŁCZYŃSKA 4 01-378 47 SZCZECIN 3 AL. WYZWOLENIA 18/20 70-554 48 ZABRZE 2 PL. TEATRALNY 12 41-800 49 POZNAŃ 2 BUKOWSKA 156 60-198 50 ŁÓDŹ 4 KARSKIEGO 5 91-071 51 SŁUPSK SZCZECIŃSKA 58 76-200 52 OPOLE 2 (Karolinka) Wrocławska 154 45-835 53 DĄBROWA GÓRNICZA Sobieskiego 6 2 41-300 54 Bielsko-Biala Leszczyńska 20 43-300
Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu Ja. (imię i nazwisko) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę RITF advnet Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie - Organizatora konkursu Kupuj Reginę, odbieraj nagrody w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia konkursu oraz dla publicznego ogłoszenia jego wyników zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią. (miejscowość, data) (podpis)