Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.



Podobne dokumenty
Gorzów Wielkopolski, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 399 UCHWAŁA NR XIX/94/2016 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA Nr 123/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W SZYDŁOWCU. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR RADY POWIATU KRAPKOWICKIEGO. z dnia

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR X/83/2015 RADY POWIATU WYSOKOMAZOWIECKIEGO

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

PROJEKT. UCHWAŁA NR RADY MIASTA I GMINY WYSOKA z dnia

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/159/2015 RADY GMINY CHEŁMIEC

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR. projekt RADY MIASTA I GMINY PRUSICE Z DNIA R.

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

Rzeszów, dnia piątek, 24 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/ 373 /17 RADY MIASTA SANOKA. z dnia 7 listopada 2017 r.

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

Uchwała Nr XVIII/193/2011 Rady Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego z dnia 28 grudnia 2011 r.

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/225/18 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. Poz. 151

UCHWAŁA NR XXV/155/16 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 22 grudnia 2016 r.

Wrocław, dnia 27 stycznia 2015 r. Poz. 287 UCHWAŁA NR III/27/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 22 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KARGOWEJ. z dnia 14 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Kraków, dnia 4 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/188/2016 RADY POWIATU W BOCHNI. z dnia 27 października 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.


Wrocław, dnia 9 lipca 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY POWIATU W ŚWIDNICY. z dnia 26 czerwca 2013 r.

Szczecin, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 497 UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Radlinie z dnia 28 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

Poznań, dnia 22 stycznia 2014 r. Poz. 524 UCHWAŁA NR XXXII/239/2013 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XLIII/603/2010 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA. z dnia 26 kwietnia 2010 r.

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/182/15 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 33/17 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 26 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

Uchwała nr.. Rady Gminy Ślemień

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WIĄZOWNA

UCHWAŁA NR XIX/189/2015 RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/138/2016 RADY GMINY ZŁOTNIKI KUJAWSKIE. z dnia 21 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR VII / 216 / 2016 BURMISTRZA MIASTA ORZESZE. z dnia 24 listopada 2016 r.

Transkrypt:

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r. w sprawie: określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r., o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.), art. 12 pkt. 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r., o samorządzie powiatowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 595 ze zm.) i art. 72 ust. 1 i ust. 4 w związku z art. 91b ust. 1 i art. 91d pkt. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r., Karta Nauczyciela (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 191 ze zm.) Rada Miasta Nowego Sącza, na wniosek Prezydenta Miasta uchwala, co następuje: 1. Uchwała określa rodzaje świadczeń na pomoc zdrowotną oraz warunki i sposób ich przyznawania nauczycielom korzystającym z opieki zdrowotnej. 2. Ilekroć w uchwale jest mowa bez bliższego określenia o szkole należy przez to rozumieć przedszkola, szkoły, placówki i inne jednostki wymienione w art. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r., o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zm.), dla których organem prowadzącym jest Miasto Nowy Sącz. 3. 1. Niniejsza uchwała ma zastosowanie do nauczycieli, o których mowa w art. 1 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r., - Karta Nauczyciela zatrudnionych, co najmniej w połowie obowiązującego wymiaru zajęć w szkołach oraz do nauczycieli, którzy przeszli na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, bez względu na datę przejścia na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne zwanych dalej nauczycielami z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Warunek dotyczący zatrudnienia uważa się również za spełniony, jeżeli nauczyciel jest zatrudniony w kilku szkołach, w każdej w wymiarze mniejszym niż połowa obowiązującego wymiaru zajęć, ale łącznie w wymiarze, co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć. 4. 1. Środki finansowe przeznaczone na pomoc zdrowotną dla nauczycieli, zwane dalej środkami finansowymi, stanowią iloczyn 3 % kwoty bazowej i zatrudnienia. 2. Za kwotę bazową przyjmuje się minimalne wynagrodzenie za pracę ogłaszane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 października 2002 r., o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679 ze zmianami). 3. Przez zatrudnienie rozumie się zatrudnienie nauczycieli w przeliczeniu na pełne etaty wykazane w Systemie Informacji Oświatowej (SIO) wg stanu na dzień 30 września roku poprzedzającego rok budżetowy. 4. Środkami finansowymi, o których mowa w ust. 1 dysponuje Prezydent Miasta Nowego Sącza, zwany dalej Prezydentem Miasta. 5. Warunkiem otrzymania przez nauczycieli pomocy zdrowotnej jest poniesienie, w roku kalendarzowym składania wniosku, kosztów: 1) leczenia długotrwałej, przewlekłej, ciężkiej lub nieuleczalnej choroby,

2) leczenia specjalistycznego, 3) zakupu protez, sprzętu medycznego, ortopedycznego, rehabilitacyjnego, okularów korekcyjnych, itp., 4) stosowania specjalnej diety, zapewnienia dodatkowej opieki choremu itp. 6. 1. Pomoc zdrowotna udzielana jest w formie bezzwrotnego zasiłku pieniężnego. 2. Wysokość jednorazowego zasiłku nie może przekraczać 80 % kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę, o którym mowa w 4 ust. 2. 3. W wyjątkowych przypadkach górna granica kwoty zasiłku wymieniona w ust. 2 może być zwiększona o 50 %. 7. Wysokość pomocy zdrowotnej uzależniona jest od: 1) przebiegu choroby, okresu jej trwania, okoliczności z tym związanych oraz od wysokości poniesionych i udokumentowanych przez nauczyciela kosztów, o których mowa w 5, 2) sytuacji materialnej nauczyciela i jego rodziny, 3) wysokości posiadanych środków na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. 8. 1. Decyzję o przyznaniu oraz wysokość przyznanej pomocy zdrowotnej lub decyzję odmowną podejmuje Prezydent Miasta na pisemny wniosek nauczyciela lub innej upoważnionej przez nauczyciela osoby, jeżeli stan zdrowia nauczyciela nie pozwala na złożenie wniosku osobiście. 2. Decyzja Prezydenta jest ostateczna. 3. Wniosek zawiera: 1) imię i nazwisko nauczyciela, adres zamieszkania, nr telefonu, 2) status nauczyciela, 3) nazwę szkoły, w której pracuje lub pracował nauczyciel, 4) uzasadnienie wniosku, 5) nr rachunku bankowego, jeżeli wnioskodawca jest zainteresowany przekazaniem zasiłku pieniężnego na wskazany przez siebie rachunek, 6) datę i podpis nauczyciela lub upoważnionej przez nauczyciela osoby oraz dane do kontaktu z tą osobą. 4. Do wniosku należy dołączyć: 1) zaświadczenie lekarskie potwierdzające: a) leczenie związane z długotrwałą, przewlekłą, ciężką lub nieuleczalną chorobą, b) leczenie specjalistyczne, c) stosowanie protezy, sprzętu medycznego, ortopedycznego, rehabilitacyjnego, okularów, itp.; d) stosowanie specjalnej diety, zapewnienie dodatkowej opieki choremu itp. 2) faktury lub rachunki imienne potwierdzające poniesienie kosztów związanych z leczeniem lub zakupem, o których mowa w 5, w roku kalendarzowym składania wniosku, 3) oświadczenie o wysokości średniego miesięcznego dochodu ze wszystkich źródeł przychodu z całego roku kalendarzowego poprzedzającego rok złożenia wniosku, przypadającego na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym - wzór oświadczenia stanowi załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały, 4) upoważnienie w przypadku, o którym mowa w ust. 1.

5. Wzór wniosku stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 9. 1. Wnioski składa się do Prezydenta Miasta, za pośrednictwem dyrektora szkoły, w której nauczyciel był lub jest zatrudniony, w terminach dowolnych z wyjątkiem wniosków składanych w ostatnim - czwartym kwartale roku, które należy złożyć nie później niż do dnia 5 listopada danego roku. 2. Wnioski nauczycieli o przyznanie zasiłku pieniężnego rozpatruje się, co najmniej raz na kwartał. 3. Wypłaty zasiłków dokonuje szkoła, w której nauczyciel jest lub był zatrudniony. 10. Traci moc uchwała Nr XI/154/2007 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 12 czerwca 2007 r., w sprawie: warunków oraz trybu przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz nauczycieli emerytów i rencistów korzystających z opieki zdrowotnej. 11. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Nowego Sącza. 12. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. Wiceprzewodniczący Rady Miasta (-) Tomasz Cisoń

WNIOSEK o przyznanie pomocy zdrowotnej (imię i nazwisko nauczyciela) (adres zamieszkania, telefon) Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r. (status nauczyciela: nauczyciel czynny zawodowo - podać nauczany przedmiot i wymiar zatrudnienia, na emeryturze, rencie, nauczycielskim świadczeniu kompensacyjnym) Prezydent Miasta Nowego Sącza za pośrednictwem dyrektora (nazwa szkoły/placówki) Zwracam się z prośbą o przyznanie zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną. Uzasadnienie Proszę o przekazanie przyznanego zasiłku na nr rachunku bankowego/* /* w przypadku niewskazania numeru rachunku zasiłek zostanie wypłacony w danej szkole (miejscowość, data).. (czytelny podpis nauczyciela lub upoważnionej osoby)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załączonych do wniosku dokumentach, w związku z procedurą przyznawania pomocy zdrowotnej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). ( miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Dane do kontaktu z upoważnioną osobą: Adres: Tel.: Dokumenty załączone do wniosku: zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w 8 ust. 4 pkt. 1, faktury, rachunki imienne potwierdzające poniesienie kosztów związanych z leczeniem lub zakupem, o których mowa w 8 ust. 4 pkt. 2 w roku kalendarzowym składania wniosku, oświadczenie nauczyciela o wysokości średniego miesięcznego dochodu ze wszystkich źródeł przychodu z całego roku kalendarzowego poprzedzającego rok złożenia wniosku, przypadającego na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym - według wzoru, upoważnienie do złożenia wniosku w imieniu nauczyciela. Potwierdzenie dyrektora szkoły: Potwierdza się, że Pan(i) jest osobą uprawnioną do korzystania z pomocy zdrowotnej dla nauczycieli, tj.: 1) jest nauczycielem przedmiotu zatrudnionym w w wymiarze... etatu lub w łącznym wymiarze. etatu, 2) jest nauczycielem, który przed przejściem na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne był zatrudniony w 3) jest byłym nauczycielem zlikwidowanej szkoły... pobierającym emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne... (miejscowość i data) (pieczęć szkoły) (podpis i pieczęć dyrektora)

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r. OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej rodziny Oświadczam, że: 1) łączny dochód wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ze wszystkich źródeł przychodu z całego roku kalendarzowego poprzedzającego rok złożenia wniosku wynosi -..... zł. 2) ilość członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym -. 3) średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu z całego roku kalendarzowego poprzedzającego rok złożenia wniosku o pomoc zdrowotną wynosi: zł (słownie:.zł).... (miejscowość, data).. (czytelny podpis wnioskodawcy)