SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Podstawa prawna: ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówie publicznych ( Pzp ) ( tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z pón. zm. ) Zamawiajcy: Starostwo Powiatowe w Radziejowie ul. Kociuszki 17 88-200 Radziejów tel. 0 54 285 35 53, 0 54 285 30 18, 0 54 285 06 18 faks 0 54 285 35 53 Przedmiot zamówienia: Termomodernizacja budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie CPV- 45262640-9 CPV- 45320000-6 Tryb postpowania: przetarg nieograniczony Zatwierdził: Z up. STAROSTY Dariusz Jałoszyski Wicestarosta kwiecie 2011 roku
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ) 1. Zamawiajcy: Starostwo Powiatowe w Radziejowie ul. Kociuszki 17 88-200 Radziejów 2. Tryb udzielenia zamówienia: Postpowanie prowadzone bdzie w trybie przetargu nieograniczonego poniej kwot okrelonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust.8 P.z.p. Zamówienie współfinansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach osi priorytetowej 2 Zachowanie i racjonalne uytkowanie rodowiska Działanie 2.3. Rozwój infrastruktury w zakresie ochrony powietrza Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013. 3. Opis przedmiotu zamówienia. Przedmiotem zamówienia jest -Termomodernizacja budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie. Budynek Starostwa zlokalizowany jest na działce o nr ew. 690 przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie. Budynek składa si z czterech segmentów: - segment A kubatura 3770,70 m 3 - segment B kubatura 2938,14 m 3 - segment C kubatura 1337,99 m 3 - segment D kubatura 3694,00 m 3 Szczegółowy zakres prac opisany jest w dokumentacji projektowej, specyfikacji technicznej Wykonania i Odbioru Robót, przedmiarze robót. Zaleca si aby Wykonawca zapoznał si z terenem realizacji robót i pozyskał dla siebie oraz na swoj odpowiedzialno i ryzyko wszelkie informacje, które mog by niezbdne w przygotowaniu oferty i do wyceny robót, gdy wyklucza si moliwo roszcze z tytułu błdnego skalkulowania ceny. Wykonawca zapewni ubezpieczenie prac termomodernizacyjnych budynku przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie. Wykonawca udzieli 5 letniej gwarancji na wykonane roboty. 3.1 Zamawiajcy nie dopuszcza składania ofert czciowych. 3.2. Zamawiajcy nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 4. Informacja o przewidywanych zamówieniach uzupełniajcych, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7. Zamawiajcy nie przewiduje usług uzupełniajcych. 5. Wymagany termin wykonania zamówienia: - zakoczenie termomodernizacji 3 m-ce od podpisania umowy. 6. Opis warunków udziału w postpowaniu: 6.1.Wykonawca spełnia warunki art. 22 ustawy Prawo zamówie publicznych: - posiadania uprawnie do wykonywania okrelonej działalnoci lub czynnoci, jeeli przepisy prawa nakładaj obowizek ich posiadania, - posiadania wiedzy i dowiadczenia, - dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 2
- sytuacji ekonomicznej i finansowej 6.2. Wykonawca wykonywał w okresie ostatnich piciu lat przed dniem wszczcia postpowania o udzielenie zamówienia, a jeeli okres prowadzenia działalnoci jest krótszy w tym okresie wykae si wykonaniem min. dwóch termomodernizacji obiektu zblionego do przedmiotu zamówienia) z podaniem ich rodzaju i wartoci, daty i miejsca wykonania oraz załczeniem dokumentu potwierdzajcego, e roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukoczone. 6.3.Wykonawca spełnia warunki art. 24 ustawy Prawo zamówie publicznych. 6.4.Wykonawca posiada uprawnienia do wykonywania działalnoci objtej przedmiotem zamówienia tj. przedstawi aktualny odpis z właciwego rejestru, jeeli odrbne przepisy wymagaj wpisu do rejestru w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wczeniej ni 6 miesicy przed upływem terminu składania ofert 6.5.Wykonawca przedstawi aktualne zawiadczenie właciwego Naczelnika Urzdu Skarbowego oraz właciwego Zakładu Ubezpiecze Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzajcych odpowiednio, e Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zawiadcze, e uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłoenie na raty zaległych płatnoci lub wstrzymanie w całoci wykonania decyzji właciwego organu wystawionych nie wczeniej ni 3 miesice przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postpowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert. 6.6.Wykonawca przedstawi aktualn informacj z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie okrelonym w art. 24 ust. 1 pkt. 4-8 ustawy i w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 9 ustawy, wystawion nie wczeniej ni 6 miesicy przed upływem terminu składania ofert. 6.7.Nie spełnienie któregokolwiek ze wskazanych wyej warunków i wymogów skutkowa bdzie wykluczeniem Wykonawcy z udziału w postpowaniu. Sposób oceny spełniania warunków: Ocena spełniania warunków udziału w postpowaniu dokonana zostanie w oparciu o informacje zawarte w formularzu ofertowym oraz dokumentach i owiadczeniach, o których mowa w pkt. 10 SIWZ. Z treci załczonych dokumentów i owiadcze w sposób jednolity musi wynika, i Wykonawca spełnia wymienione warunki. Uzupełnienie wymaganych dokumentów bdzie moliwe po upływie terminu składania ofert, chyba e mimo ich uzupełnienia konieczne byłoby odrzucenie oferty lub uniewanienie postpowania. W przypadku wtpliwoci, co do treci dokumentów złoonych przez Wykonawc na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postpowaniu, Zamawiajcy moe wezwa wykonawców w okrelonym przez siebie terminie do złoenia wyjanie. 7. Informacja o sposobie porozumiewania si Zamawiajcego z Wykonawcami oraz przekazywania owiadcze i dokumentów, z podaniem adresu poczty elektronicznej lub strony internetowej zamawiajcego, jeeli Zamawiajcy dopuszcza porozumiewanie si drog elektroniczn. 3
7.1.Wyjanienia dotyczce Specyfikacji Istotnych Warunków zamówienia udzielane bd z zachowaniem zasad okrelonych w ustawie Prawo zamówie publicznych ( art. 38 ). 7.2. W niniejszym postpowaniu wszelkie owiadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiajcy i Wykonawcy przekazuj pisemnie, faxem. 7.3. Osoby uprawnione do kontaktu z Wykonawcami: W zakresie merytorycznym osob upowanion do kontaktu z Wykonawcami jest: 1. Pani Katarzyna Tomczak W zakresie proceduralnym osob upowanion do kontaktu z Wykonawcami jest: 1. Pani Ewa Brzeziska 8. Wymagania dotyczce wadium. Zamawiajcy nie przewiduje koniecznoci wniesienia wadium. 9. Termin zwizania ofert. 9.1. Wykonawcy przystpujcy do niniejszego przetargu bd zwizani złoonymi przez siebie ofertami przez 30 dni. 9.2. Bieg terminu zwizania ofert rozpoczyna si wraz z upływem terminu składania ofert. 9.3. Wykonawca samodzielnie lub na wniosek Zamawiajcego moe przedłuy okres zwizania ofert na co najmniej 3 dni przed upływem terminu zwizania ofert, nie dłuej jednak ni 60 dni. 10. Opis sposobu przygotowywania oferty. 10.1. Wykonawca moe złoy tylko jedn ofert. 10.2. Wykonawcy mog wspólnie ubiega si o udzielenie zamówienia. W takim przypadku Wykonawcy ustanawiaj pełnomocnika do reprezentowania ich w postpowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postpowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Jeeli oferta Wykonawców wspólnie ubiegajcych si o udzielenie zamówienia została wybrana, Zamawiajcy moe da przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego, umowy regulujcej współprac tych Wykonawców. 10.3. Oferta wraz ze stanowicymi jej integraln cz załcznikami musi by sporzdzona przez Wykonawc cile według postanowie niniejszej specyfikacji. 10.5. Oferta musi by sporzdzona według wzoru formularza oferty stanowicego załcznik do niniejszej specyfikacji. 10.6. Oferta musi by napisana w jzyku polskim, na komputerze, maszynie do pisania lub rcznie długopisem bd niezmywalnym atramentem. 10.7. Proponuje si, aby wszystkie zapisane strony oferty wraz z załcznikami były kolejno ponumerowane i złczone w sposób trwały oraz na kadej stronie podpisane przez osob ( osoby ) uprawnione do składania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy, przy czym co najmniej na pierwszej i ostatniej stronie oferty podpis ( podpisy ) był opatrzony pieczci imienn Wykonawcy. Pozostałe strony mog by parafowane. 10.8. Wszelkie poprawki lub zmiany w tekcie oferty musz by parafowane przez osob ( osoby ) podpisujce ofert i opatrzone datami ich dokonania. 10.9. Wykonawca jest obowizany wskaza w ofercie czci zamówienia, których wykonanie zamierza powierzy podwykonawcom. 10.10. Do oferty naley dołczy nastpujce dokumenty i owiadczenia: a/ owiadczenie z art. 22 ustawy według załcznika nr 2 do specyfikacji. b/ owiadczenie z art. 24 ustawy według załcznika nr 3 do specyfikacji c/ aktualny odpis z właciwego rejestru, jeeli odrbne przepisy wymagaj wpisu do rejestru, wystawionego nie wczeniej ni 6 miesicy przed upływem terminu składania ofert. 4
d/ aktualne zawiadczenie o nie zaleganiu w opłacaniu podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie społeczne, wystawione nie wczeniej ni 3 miesicy przed upływem terminu składania ofert. e/ wykaz wykonywanych robót wraz z dokumentami potwierdzajcymi, e roboty te zostały wykonane naleycie, załcznik nr 4 do specyfikacji. f/ aktualn informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie okrelonym w art. 24 ust. 1 pkt. 4-8 i art. 24 ust.1 pkt.9 wystawion nie wczeniej ni 6 miesicy przed upływem terminu składania ofert. i/ w przypadku składania oferty wspólnej, do oferty musi by dołczony dokument ustanawiajcy pełnomocnika do reprezentowania Wykonawców w postpowaniu. Wskazane w punkcie c - f, dokumenty mog by dorczone w formie oryginałów lub kserokopii powiadczonych za zgodno z oryginałem przez Wykonawc. Zamawiajcy moe zada przedstawienia oryginałów lub notarialnie potwierdzonych kopii dokumentów. Jeeli w okrelonym terminie Wykonawca nie złoy owiadcze i dokumentów potwierdzajcych spełnienie warunków udziału w postpowaniu lub jeeli złoy dokumenty zawierajce błdy, Zamawiajcy wezwie go do ich uzupełnienia w wyznaczonym terminie, chyba e mimo ich uzupełnienia konieczne bdzie uniewanienie postpowania. Zamawiajcy moe take w wyznaczonym przez siebie terminie, wezwa do złoenia wyjanie dotyczcych owiadcze i dokumentów. 10.11. Wykonawca umieszcza ofert w dwóch kopertach oznaczonych nazw i adresem Zamawiajcego oraz opisanych w nastpujcy sposób: Oferta przetargowa na zadanie: Termomodernizacja budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie Na wewntrznej kopercie naley poda nazw i adres Wykonawcy, by umoliwi zwrot nie otwartej oferty w przypadku dostarczenia jej Zamawiajcemu po terminie. 10.12. Wykonawca moe wprowadzi zmiany lub wycofa złoon przez siebie ofert wyłcznie przed terminem składania ofert i pod warunkiem, e przed upływem tego terminu Zamawiajcy otrzyma pisemne powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty. Powiadomienie to musi by opisane w sposób wskazany w pkt. 10.11. oraz dodatkowo oznaczone słowami ZMIANA lub WYCOFANIE. 10.13. Zamawiajcy odrzuci ofert, jeeli wystpi okolicznoci wskazane w art. 89 ust. 1 ustawy Prawo zamówie publicznych. 11. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert. 11.1. Oferty naley składa w siedzibie Zamawiajcego w sekretariacie - w nieprzekraczalnym terminie do dnia 28 kwietnia 2011 r. do godz. 11 00. 11.2. Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy Prawo zamówie publicznych oferty złoone po tym terminie zostan niezwłocznie zwrócone Wykonawcom bez otwierania. 11.3. Oferty przesłane poczt zostan zakwalifikowane do postpowania pod warunkiem dostarczenia ich przez poczt do siedziby Zamawiajcego (za potwierdzeniem) do dnia 28 kwietnia 2011 r. do godz. 11 00. 11.4. Moliwo przedłuenia terminu składania ofert dopuszcza si jedynie w sytuacjach i trybie wynikajcym z art. 38 ust. 6 ustawy Prawo zamówie publicznych. 11.5. Otwarcie ofert nastpi w dniu 28 kwietnia 2011 r. o godz. 12 00 w siedzibie Zamawiajcego w sali konferencyjnej na pierwszym pitrze ( nr 16 ). Otwarcie ofert jest jawne. 12. Opis sposobu obliczenia ceny. 12.1. Cen oferty naley obliczy zgodnie z instrukcj zawart w formularzu ofertowym. Cena oferty musi zawiera wszystkie koszty zwizane z wykonaniem zamówienia. 12.2. Rozliczenia z Wykonawc prowadzone bd w PLN. 5
13. Opis kryteriów, którymi zamawiajcy bdzie si kierował przy wyborze oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny ofert. 13.1. Jedynym kryterium jest cena. Oferta najkorzystniejsza rozumiana jest jako oferta kompletna pod wzgldem formalnym z najkorzystniejsz ( najnisz ) cen. Punkty za kryterium cena przyznawane bd na podstawie ceny podanej w punkcie 1 formularza ofertowego. Liczba punktów dla kadej z ofert dopuszczonej do oceny obliczana bdzie na podstawie wzoru: C = C min C bad x 100 pkt. gdzie C min najnisza cena sporód ofert nie podlegajcych odrzuceniu, C bad cena oferty badanej, 13.2. W toku dokonywania badania i oceny ofert Zamawiajcy moe da udzielania przez Wykonawc wyjanie treci złoonych przez niego ofert. 14. Udzielenie zamówienia: 14.1. Zamawiajcy udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta odpowiada wszystkim wymaganiom okrelonym w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane wyej kryteria oceny ofert. 14.2. Zamawiajcy uniewani postpowanie w sytuacji, gdy wystpi przesłanki wskazane w art. 93 ustawy Prawo zamówie publicznych. 14.3. Niezwłocznie po wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiajcy zawiadomi Wykonawców, którzy złoyli oferty, o: a/ wyborze najkorzystniejszej oferty, podajc nazw ( firm) albo imi i nazwisko i adres Wykonawcy, którego ofert wybrano i uzasadnienie jej wyboru, a take nazwy firm, siedziby wykonawców, którzy złoyli oferty a take punktacj przyznan w kadym kryterium oceny ofert. b/ Wykonawcach, których oferty zostały odrzucone, podajc uzasadnienie faktyczne i prawne c/ Wykonawcach, którzy zostali wykluczeni z postpowania o udzielenie zamówienia, podajc uzasadnienie faktyczne i prawne jeeli postpowanie jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego, negocjacji bez ogłoszenia albo zapytania o cen. d/ terminie po którego upływie umowa w sprawie zamówienia publicznego moe by zawarta. 14.4. Ogłoszenie zawierajce informacje wskazane w pkt. 14.3 lit. a Zamawiajcy umieci na stronie internetowej www.bip.radziejow.pl oraz w miejscu publicznie dostpnym w swojej siedzibie. 14.5. Jeeli Wykonawca, którego oferta została wybrana, uchyla si od zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego lub nie wnosi wymaganego zabezpieczenia naleytego wykonania umowy, Zamawiajcy moe wybra ofert najkorzystniejsz sporód pozostałych ofert, bez przeprowadzenia ich ponownej oceny, chyba e zachodz przesłanki do uniewanienia postpowania. 6
15. Wymagania dotyczce zabezpieczenia naleytego wykonania umowy. 15.1. Zamawiajcy przewiduje koniecznoci wniesienia zabezpieczenia naleytego wykonania umowy w wysokoci 5 % ceny całkowitej podanej w ofercie w formie okrelonej w art. 148 P.z.p. 16. Istotne dla stron postanowienia zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego, 16.1. Istotne postanowienia umowy okrela wzór umowy stanowicy załcznik nr 5 do niniejszej specyfikacji. 16.2. Zamawiajcy dopuszcza moliwo dokonania zmiany umowy załczonej do SIWZ w przypadkach zaistnienia okolicznoci w realizacji przedmiotu termomodernizacji, których nie mona było przewidzie na etapie zawierania umowy lub zmiany te s korzystne dla Zamawiajcego oraz zmiany podyktowane przez Instytucj Zarzdzajc RPO. 16.3. Zamawiajcy dopuszcza moliwo zmiany terminu realizacji przedmiotu zamówienia. Zmiana taka moe nastpi w przypadku zaistnienia okolicznoci a w szczególnoci: awarii, katastrof, aktów wandalizmu, klsk ywiołowych, warunków atmosferycznych uniemoliwiajcych wykonanie prac. 16.4. Na wniosek Wykonawcy, w trakcie prowadzenia inwestycji, moliwa jest zmiana technologii wykonania elementów robót, Zamawiajcy moe wyrazi zgod na zmian jedynie w przypadku gdy proponowane rozwizanie jest równorzdnie lub lepsze funkcjonalnie, jakociowo i technicznie od przewidzianego w projekcie a jednoczenie nie spowoduje zwikszenia kosztów inwestycji. 16.5. W przypadkach okrelonych w ust. 2 i 3 Wykonawca zobowizany jest przedstawi projekt zamienny zawierajcy opis proponowanych zmian, rysunki i wycen kosztów. Projekt zamienny wymaga akceptacji nadzoru autorskiego. 16.6. W przypadku gdy z punktu widzenia Zamawiajcego zachodzi potrzeba zmiany rozwiza technicznych nie przewidzianych w umowie, Zamawiajcy sporzdza protokół koniecznoci a nastpnie dostarcza dokumentacj projektow wraz ze zleceniem. Warunki zmiany okrelone w ust. 2 i 3 stosuje si odpowiednio. 17. Pouczenie o rodkach ochrony prawnej. 17.1. Wykonawcy przysługuj rodki ochrony prawnej, zgodnie z przepisami działu VI, ustawy Prawo zamówie publicznych ( Dz. U Nr 113, poz. 759 z pón. zm.) Załczniki: 1. Formularz ofertowy. 2. Owiadczenie o spełnianiu warunków udziału w postpowaniu 3. Owiadczenie Wykonawcy 4. Wykaz robót, 5. Wzór umowy 6. Dokumentacja projektowa - Termomodernizacja budynku 7. Specyfikacja Techniczna Wykonania i Odbioru Robót 8. Przedmiar robót Radziejów, dnia 1 kwietnia 2011 r. 7
Mój region w Europie Załcznik nr 1 do SIWZ... ( piecz Wykonawcy ) Starostwo Powiatowe w Radziejowie Nawizujc do ogłoszonego przetargu nieograniczonego na: Termomodernizacj budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie kierujemy ponisz ofert: 1. Oferuj wykonanie przedmiotu zamówienia objtego niniejszym postpowaniem za cen ryczałtow brutto:... zł słownie złotych: ) 2. Owiadczam, e podana cena ryczałtowa nie podlega zmianie w okresie obowizywania umowy i zawiera obowizujcy podatek VAT. 3. Owiadczamy, e udzielamy gwarancji na 5 lat, oferujemy termin płatnoci 30 dni. 4. Owiadczamy, e zapoznalimy si ze specyfikacj istotnych warunków zamówienia i uznajemy si za zwizanych okrelonymi w niej zasadami postpowania, 5. Owiadczamy, e uwaamy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 6. Owiadczamy, e zapoznalimy si z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały załczone do Specyfikacji Istotnych warunków Zamówienia i zobowizujemy si do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. 7. Owiadczam, e zapoznałem si z zakresem prac do wykonania i pozyskałem wszelkie konieczne informacje do prawidłowego zrealizowania zamówienia. Nieznajomo powyszego stanu nie bdzie stanowi przyczyny dodatkowych roszcze finansowych. 8. Czci zamówienia, których wykonanie zamierzamy powierzy podwykonawcom ( jeli dotyczy ) -... Załczniki do oferty: 1. 2. 3. 4. 5.. 6..... dnia...... ( podpis osoby uprawnionej do składania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy ) 8
... ( piecz Wykonawcy ) Załcznik nr 2 do SIWZ O W I A D C Z E N I E Składajc ofert w trybie przetargu nieograniczonego na : Termomodernizacj budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie, niniejszym, zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówie publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z pón. zm.) owiadczam, e spełniam wszystkie warunki udziału w postpowaniu, okrelone w art. 22 ust. 1 wyej cytowanej ustawy i specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w szczególnoci: 1. posiadania uprawnie do wykonywania okrelonej działalnoci lub czynnoci, jeeli przepisy prawa nakładaj obowizek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i dowiadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Jednoczenie stwierdzam, i jestem wiadomy odpowiedzialnoci karnej zwizanej ze składaniem fałszywych owiadcze w postpowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.... dnia...... ( podpis osoby uprawnionej do składania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy ) 9
Załcznik nr 3 do SIWZ Miejscowo., dnia.... Nazwa i adres Wykonawcy dot. postpowania o udzielenie zamówienia publicznego na termomodernizacj budynku Starostwa Powiatowego przy ul. Kociuszki 58 w Radziejowie. Owiadczenie Wykonawcy Niniejszym owiadczam(-y), e nie podlegam(-y) wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 204 roku Prawo zamówie publicznych ( Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ). Jednoczenie stwierdzam(-y), i wiadom(-i) jestem/jestemy odpowiedzialnoci karnej zwizanej ze składaniem fałszywych owiadcze w postpowaniu o udzielenie zamówienia publicznego... ( miejscowo ) ( data, podpis osoby uprawnionej do składania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy ) 10
( piecz firmowa Wykonawcy ) Załcznik nr 4 SIWZ Wykaz min. dwóch wykonanej w cigu ostatnich piciu lat robót, odpowiadajcej swoim rodzajem i wartoci robotom stanowicym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartoci, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców. Lp. Nazwa usługi Warto kontraktu Data rozpoczcia Data zakoczenia Uwagi Zmawiajcy ( nazwa, telefon) 1. 2. 3. Wykonawca jest obowizany załczy dokumenty potwierdzajce, e roboty zostały wykonane z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukoczone. Miejscowo, data... ( podpis i piecz osoby uprawnionej Wykonawcy ) 11