RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA



Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. Poz. 151

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/160/15 RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM. z dnia 17 listopada 2015 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA Nr 123/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W SZYDŁOWCU. z dnia 2 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WIĄZOWNA

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 3 września 2019 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

Rzeszów, dnia piątek, 24 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/ 373 /17 RADY MIASTA SANOKA. z dnia 7 listopada 2017 r.

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.


UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia r.

Uchwała Nr XVIII/119/07 Rady Miejskiej w Warce z dnia 27 listopada 2007 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Załącznik do Uchwały Nr XVII/80/2016 Rady Gminy Sadowne z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 399 UCHWAŁA NR XIX/94/2016 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/225/18 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Poznań, dnia 22 stycznia 2014 r. Poz. 524 UCHWAŁA NR XXXII/239/2013 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 30 grudnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 323/XLIV/18 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 15 czerwca 2018 r.

Białystok, dnia 29 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/123/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXV/172/2017 RADY MIEJSKIEJ W KISIELICACH. z dnia 15 lutego 2017 r.

Uchwała Nr XVII/140/08 Rady Powiatu w Ełku z dnia 27 marca 2008 r. ustalenia dla szkół i placówek prowadzonych przez Powiat Ełcki Regulaminu Funduszu

REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. ROZDZIAŁ I Postanowienia wstępne 1.

UCHWAŁA NR IX/58/11 RADY GMINY ZABIERZÓW. z dnia 27 maja 2011 r.

Warszawa, dnia 2 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/180/2016 RADY GMINY CZOSNÓW. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

Uchwała Nr 1473/13 Zarządu Dzielnicy Żoliborz m.st. Warszawy z dnia 2 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Radlinie z dnia 28 listopada 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/31/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 13 lutego 2019 r.

PROJEKT. UCHWAŁA NR RADY MIASTA I GMINY WYSOKA z dnia

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała nr.. Rady Gminy Ślemień

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR XLIII/603/2010 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA. z dnia 26 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

Uchwała Nr XV/134/2007 Rady Powiatu w Bochni z dnia 27 grudnia 2007 roku

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXIV/208/2013 RADY MIEJSKIEJ W LIPIANACH z dnia 28 maja 2013 r.

Transkrypt:

RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie ustalenia Regulaminu Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli zatrudnionych w przedszkolach i szkołach prowadzonych przez Gminę Konstancin-Jeziorna Na podstawie art. 72 ust. I w związku z art. 91d pkt I ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 191 z późn. zm. oraz art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 594 z późn. zm. 2), Rada Miejska Konstancin Jeziorna uchwała, co następuje: 1) 1. Ustala Regulamin Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli zatrudnionych w szkołach i przedszkolach prowadzonych przez Gminę Konstancin-Jeziorna, w brzmieniu określonym w załączniku do niniejszej uchwały. 2. \yykonanie uchwały powierza Burmistrzowi Gminy Konstancin-Jeziorna. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego..9 tdz.u.2014.1 198 2) Dz.U.20 I 3.645,Dz.U.20 13.131 8,Dz.U.201 4.379,Dz.U. 1072 Id: B39B3E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3 804796. Uchwalony Strona 1

UZASADNIENIE do Uchwały Nr 28/VII/5/2015 Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna z dnia 25 lutego 2015 roku w sprawie ustalenia Regulaminu Funduszu Zdrowotnego dla nauczycieli zatrudnionych iy przedszkolach i szkolach prowadzonych przez Gminę Konstancin-Jeziorna. C Zgodnie z art. 72 ust. 1 Karty Nauczyciela, niezależnie od przyshigującego nauczycielowi i członkom jego rodziny prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, organ prowadzący przedszkola i szkoły przeznacza corocznie w budżecie odpowiednie środki finansowe z przeznaczeniem na pomoc zdrowotną dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz określa warunki i sposób jej przyznawania. Uprawnienia powyższe zachowują również nauczyciele po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne bez względu na datę przejścia na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.wykonanie kompetencji przewidzianych w art. 72 ust. 1 w odniesieniu do szkół publicznych prowadzonych przez jednostkę samorządu terytorialnego należy do organu stanowiącego tej jednostki. W związku z powyższym, Rada Miejska jest uprawniona do określenia warunków i sposobu udzielania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli przedszkoli i szkół w drodze uchwały. C Id: B39B3E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3804796. Uchwalony Strona I

Załącznik do Uchwały Nr 28i VII/5/20 15 Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna z dnia 25 lutego 2015 r. REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO DLA NAUCZYCIELI Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. Ilekroć w niniejszym regulaminie jest mowa o nauczycielu należy przez to rozumieć: 1) nauczycieli zatrudnionych w wymiarze nie niższym niż 1/2 etatu w przedszkolach lub szkołach dla których organem prowadzącym jest Gmina Konstancin-Jezioma, 2) nauczycieli placówek wymienionych w ust. 1, po przejściu na emeryturę, rentę lub na nauczycielskie świadczenie kompensacyjne. 2. Środki finansowe przeznaczone na pomoc zdrowotną dla nauczycieli określa corocznie Rada Miejska Konstancin-Jezioma w uchwale budżetowej w wysokości nie mniejszej niż 0,1 % planowanych rocznych środków przeznaczonych na wynagrodzenia osobowe nauczycieli zatrudnionych w przedszkolach lub szkołach, dla których organem prowadzącym jest Gmina Konstancin-Jeziorna 3. Pomoc zdrowotna może być przyznana w związku z: 1) długotrwałą chorobą nauczyciela, 2) koniecznością zakupu sprzętu do rehabilitacji, zakupu szkieł korekcyjnych, aparatu słuchowego, dofinansowanie usług protetyki stomatologicznej i inne, 3) zaistnieniem innych szczególnych okoliczności uzasadniających jej przyznanie. 4. 1. Wnioski według wzoru stanowiącego załącznik do niniejszego regulaminu wraz z załączoną dokumentacją o przyznanie pomocy zdrowotnej należy składać do Burmistrza Gminy Konstancin Jeziorna. 2. Pomoc zdrowotna udzielana jest w formie świadczenia pieniężnego. 3. Świadczenie pieniężne przyznaje Burmistrz Gminy Konstancin-Jeziorna. C Rozdział 2. Zasady i tryb ubiegania się o zapomogę zdrowotną 1. 1. Nauczyciel ubiegający się o przyznanie świadczenia pieniężnego ze środków przeznaczonych na pomoc zdrowotną składa odpowiedni wniosek, do którego dołącza: 1) aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty o chorobie nauczyciela lub poświadczoną przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię dokumentacji leczenia szpitalnego tj. z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku, 2) udokumentowane wydatki na leczenie (rachunki/faktury) potwierdzające poniesione koszty leczenia lub zakup sprzętu w roku, w którym nauczyciel występuje z wnioskiem, 3) oświadczenie o dochodach netto przypadających na jednego członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej, 4) zaświadczenie o zatrudnieniu wydane przez dyrektora przedszkola lub szkoły, w której nauczyciel jest zatrudniony a w przypadku nauczyciela emeryta, rencisty lub pobierającego nauczycielskie świadczenie kompensacyjne zaświadczenie dyrektora przedszkola lub szkoły, że nauczyciel był Id: B39B3 E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3 804796. Uchwalony Strona 1

zatrudniony w placówce w czasie rozwiązania stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne 2. Do wniosku można dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności. 2. 1. Po przyznaniu pomocy zdrowotnej ponowny wniosek o jego przyznanie uprawniony nauczyciel może złożyć po upływie roku od dnia przyznania mu świadczenia. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach pomoc zdrowotna może być przyznana uprawnionemu bez zachowania warunku określonego w ust. 1, w ramach posiadanych środków. 3. 1. Z wnioskiem o przyznanie zapomogi zdrowotnej występuje zainteresowany nauczyciel. 2. Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej może złożyć również przedstawiciel związków zawodowych, przełożony nauczyciela, przedstawiciel opieki społecznej lub opiekun prawny osoby niezdolnej do podejmowania czynności w tym zakresie. 3. Wnioski kierowane są do Burmistrza Gminy Konstancin-Jeziorna. 4. Burmistrz przyznaje pomoc zdrowotną w ramach środków przeznaczonych na ten cel corocznie w budżecie Gminy Konstancin-Jeziorna. 5. Wypłata świadczenia pieniężnego nastąpi na wskazany przez nauczyciela rachunek bankowy a w przypadku braku rachunku bankowego świadczenie wypłacane będzie w formie gotówki w kasie bankowej. 6. Rozpatrywanie wniosków odbywa się dwa razy w roku kalendarzowym, w drugim i czwartym kwartale. Wnioski złożone do dnia 3 1 marca rozpatrywane są w drugim kwartale a wnioski złożone do dnia 30 września w czwartym kwartale danego roku. 7. W terminie siedmiu dni od dnia podjęcia decyzji w sprawie udzielenia pomocy zdrowotnej dla nauczycieli Burmistrz Gminy Konstancin-Jeziorna informuje na piśmie wnioskodawców o wysokości przyznanego świadczenia lub jego odmowie. 4. \Vysokość przyznanej pomocy zdrowotnej uzależnione jest od: 1). Przebiegu choroby oraz okoliczności z tym związanych, wpływających na sytuację materialną nauczyciela (konieczność stosowania diety, zakup sprzętu rehabilitacyjnego, zapewnienie dodatkowej opieki itp.), 2). Wysokości udokumentowanych kosztów poniesionych przez nauczyciela cele zdrowotne, 3). Sytuacji materialnej nauczyciela. C Rozdział 3. Postanowienia końcowe 1. Środki przeznaczone na pomoc zdrowotną niewykorzystane w danym roku kalendarzowym nie przechodzą na rok następny. 2. \Vzór wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej ze środków finansowych przeznaczonych na ten cel stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego regulaminu. 3. Jednorazowa wysokość przyznanych środków na pomoc zdrowotną nauczyciela nie może przekroczyć 50% zasadniczego wynagrodzenia, przewidzianego w odrębnych przepisach za pracę dla nauczyciela dyplomowanego posiadającego tytul zawodowy magistra z przygotowaniem pedagogicznym. Id: B39B3 E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3 804796. Uchwalony Strona 2

Załącznik Nr 1 do Regulaminu Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli BURMISTRZ GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA WNIOSEK Wnioskodawca (imię i nazwisko) Adres zamieszkania i nr telefonu kontaktowego C.. Przedszkole/szkoła, w której wnioskodawca jest zatrudniony lub w przypadku nauczyciela emeryta, rencisty przedszkole/szkoła, w której wnioskodawca był zatrudniony Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia pieniężnego ze środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. Uzasadnienie: C. Do wniosku załączono: 1. Aktualne zaświadczenie od lekarza o chorobie nauczyciela. 2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia. 3. Oświadczenie o dochodach netto przypadających na jednego członka rodziny z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. 4. Zaświadczenie od dyrektora przedszkola/szkoły o zatrudnieniu. Środki finansowe stanowiące świadczenie w ramach pomocy zdrowotnej proszę o przekazanie na mój rachunek bankowy: Id: B39B3E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3804796. Uchwalony Strona 3

lub wypłatę w formie gotówki w kasie bankowej * * właściwe podkreślić. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do procedury związanej z przyznaniem pomocy zdrowotnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (J. t. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z p. zm.). miejscowość i data czytelny podpis wnioskodawcy Id: B39B3 E63-20B4-4F64-8BAC-B907B3 804796. Lch\\ alony Strona 4