REGULAMIN NABORU DO PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 1 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. SZARYCH SZEREGÓW W BEŁCHATOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/17 Podstawa prawna 1. Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw dotyczących warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego, publicznych szkół i publicznych placówek ( Dz. U. z 2014 r., poz. 7 ). 2. Zarządzenie Nr 4/2016 Łódzkiego Kuratora Oświaty z dnia 21 stycznia 2016r. w sprawie terminów przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego, postępowania uzupełniającego, a także składania dokumentów do klas pierwszych na rok szkolny 2016/17 do publicznych gimnazjów, publicznych szkół ponadgimnazjalnych oraz szkół policealnych oraz szkół dla dorosłych w województwie łódzkim. 3. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 2 listopada 2015r w sprawie sposobu przeliczania na punkty poszczególnych kryteriów uwzględnianych w postępowaniu rekrutacyjnym, składu i szczegółowych zadań komisji rekrutacyjnej, szczegółowego trybu i terminów przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. (Dz.U. z dn.24.11.2015, poz.1942 ) 4. Statut Publicznego Gimnazjum nr 1 z oddziałami integracyjnymi im. Szarych Szeregów w Bełchatowie. 5. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2007 roku w sprawie warunków i sposobu oceniana, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych (Dz. U. Nr 83, poz. 562 z późn. zm.). 6. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 maja 2010 roku w sprawie świadectw, dyplomów państwowych i innych druków szkolnych ( Dz. U. Nr 97, poz. 624, z późn. zm.). 7. Uchwała Nr XVII/133/15 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 30 grudnia 2015r w sprawie ustalenia kryteriów rekrutacji do klas pierwszych publicznych gimnazjów prowadzonych przez Miasto Bełchatów. Rozdział I Postanowienia ogólne 1. 1. Zapisy Regulaminu rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 w Bełchatowie określają ogólne zasady przyjmowania kandydatów do szkoły, tryb postępowania rekrutacyjnego, kryteria naboru, rodzaj dokumentów niezbędnych w postępowaniu rekrutacyjnym oraz zakres uprawnień i obowiązków komisji rekrutacyjnej. 2. Rejestracja kandydatów do szkoły odbywa się bezpośrednio w szkole. 3. Dyrektor szkoły podaje do publicznej wiadomości w formie ogłoszonego komunikatu informacje o terminie rekrutacji, kryteriach, wymaganych dokumentach i warunkach przyjęcia dziecka do szkoły. Komunikat jest publikowany na stronie pg1.belchatow.pl oraz na tablicy ogłoszeń w szkole. 4. Informację o liczbie wolnych miejsc na dany rok szkolny podaje do publicznej wiadomości dyrektor szkoły. Informację umieszcza się na stronie internetowej szkoły oraz na tablicy ogłoszeń w szkole. 5. Postępowanie rekrutacyjne przeprowadza komisja rekrutacyjna, powoływana przez dyrektora gimnazjum. 6. Szkoła prowadzi nabór w oparciu o zasadę powszechnej dostępności. Rozdział II Rekrutacja 2. 1. Podstawą udziału w postępowaniu rekrutacyjnym jest złożenie zgłoszenia/wniosku o przyjęcie do gimnazjum wraz z wymaganymi załącznikami. 2. Druk wniosku/zgłoszenia pobiera się bezpośrednio z sekretariatu lub strony internetowej szkoły pg1.belchatow.pl. Wypełniony wniosek/zgłoszenie wraz z załącznikami składa się w sekretariacie gimnazjum w terminie od 1 czerwca do 22 czerwca 2016r do godz.12.00.
3. Do klas pierwszych gimnazjum przyjmowani są z urzędu kandydaci zamieszkujący w obwodzie szkoły na podstawie zgłoszenia rodziców/prawnych opiekunów, świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wyniku sprawdzianu po klasie szóstej. Rodzice/prawni opiekunowie są zobowiązani do dopełnienia czynności związanych ze zgłoszeniem dziecka do gimnazjum. 4. Zgłoszenie (zał. nr 1do regulaminu) zawiera: 1) imiona, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, 2) imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata, 3) adres miejsca zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów kandydata i kandydata, 4) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/prawnych opiekunów kandydata, o ile je posiadają, 5) adres miejsca zameldowania rodziców/prawnych opiekunów kandydata i kandydata, 5. W przypadku dysponowania wolnymi miejscami do klas pierwszych przyjmowani są, na wniosek (zał. nr 2 do regulaminu) rodziców/prawnych opiekunów, kandydaci zamieszkali poza obwodem szkoły. 6. Wniosek (zał. nr 2 do regulaminu) zawiera: 1) imiona, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, 2) imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata, 3) adres miejsca zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów kandydata i kandydata, 4) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/prawnych opiekunów kandydata, o ile je posiadają, 5) adres miejsca zameldowania rodziców/prawnych opiekunów kandydata i kandydata. 7. Po zweryfikowaniu złożonych zgłoszeń i wniosków, komisja rekrutacyjna dokonuje kwalifikacji kandydatów do przyjęcia do gimnazjum. 8. Lista osób zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do przyjęcia do gimnazjum jest opublikowana na tablicy ogłoszeń w gimnazjum. 9. Wnioski uczniów niezakwalifikowanych do przyjęcia oddawane są rodzicom kandydata. 10. Spośród uczniów zakwalifikowanych do przyjęcia, których rodzice dostarczą do gimnazjum świadectwo ukończenia szkoły i oryginał zaświadczenia o wynikach sprawdzianu, komisja rekrutacyjna wyłania uczniów przyjętych i nieprzyjętych do gimnazjum na podstawie liczby punktów uzyskanych po przeliczeniu wyniku sprawdzianu i ocen na świadectwie po uwzględnieniu pkt.11. 11. W postępowaniu rekrutacyjnym w pierwszej kolejności do gimnazjum przyjmowani są kandydaci spełniający kryteria określone w uchwale Rady Miejskiej w Bełchatowie Nr XVII/133/15, a następnie, jeżeli gimnazjum posiada wolne miejsca, wyniki uzyskane przez ucznia na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z języka polskiego, matematyki, przyrody, historii i obowiązkowego języka obcego oraz wyniki ze sprawdzianu szóstoklasisty. 12. W oparciu o uchwałę Rady Miejskiej w Bełchatowie Nr XVII/133/15 w trakcie postępowania rekrutacyjnego uwzględnia się następujące kryteria naboru: 1) dziecko jest absolwentem Szkoły Podstawowej nr 1 w Bełchatowie - 2pkt. 2) obowiązek szkolny w Publicznym Gimnazjum nr 1 lub Szkole Podstawowej nr 1 realizuje rodzeństwo dziecka - 3pkt. 3) dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - 1pkt. Aby w postępowaniu rekrutacyjnym zostały uwzględnione powyższe kryteria do wniosku należy załączyć stosowne oświadczenie (zał. nr 3 do regulaminu) lub kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego na czas nauki w gimnazjum.
Sposób przeliczania poszczególnych kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym 3. 1. Wynik przedstawiony w procentach z części pierwszej i wynik przedstawiony w procentach z części drugiej sprawdzianu mnoży się przez 0,2. 2. Sposób przeliczania ocen uzyskanych przez ucznia na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z języka polskiego, matematyki, przyrody i historii: 1) ocena celujący: 20pkt. 2) ocena bardzo dobry: 16pkt. 3) ocena dobry: 12pkt. 4) ocena dostateczny: 8pkt. 5) ocena dopuszczający: 2pkt. Sumę punktów dzieli się przez 4. 3. Sposób przeliczania oceny uzyskanej przez ucznia na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z obowiązkowego języka obcego: 6) ocena celujący: 20pkt. 7) ocena bardzo dobry: 16pkt. 8) ocena dobry: 12pkt. 9) ocena dostateczny: 8pkt. 10) ocena dopuszczający: 2pkt. 4. W przypadku kandydatów, którzy w postępowaniu rekrutacyjnym osiągnęli taką samą liczbę punktów o przyjęciu do gimnazjum decydują następujące kryteria: 1) uzyskanie przez kandydata sukcesów w konkursach przedmiotowych, sportowych, artystycznych, 2) ocena zachowania, 5. Komisja rekrutacyjna decyduje o przyjęciu kandydata do gimnazjum, jeżeli w wyniku postępowania rekrutacyjnego kandydat: 1) złożył zgłoszenie do gimnazjum oraz świadectwo ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenie o wyniku sprawdzianu po klasie szóstej; 2) złożył wniosek o przyjęcie do gimnazjum, świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie o wyniku sprawdzianu po klasie szóstej oraz spełnia kryteria zawarte w uchwale Rady Miejskiej w Bełchatowie Nr XVII/133/15; 3) złożył wniosek o przyjęcie do gimnazjum, świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie o wyniku sprawdzianu po klasie szóstej oraz uzyskał odpowiednio wysoki wynik po przeliczeniu na punkty ocen i wyniku ze sprawdzianu. Etapy rekrutacji 4. 1. Postępowanie rekrutacyjne składa się z następujących etapów: 1) złożenie zgłoszenia lub wniosku, 2) dostarczenie kopii świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia ze sprawdzianu, 3) postępowanie kwalifikacyjne - podanie listy osób zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do przyjęcia do gimnazjum, 4) dostarczenie oryginałów świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia ze sprawdzianu, 5) postępowanie rekrutacyjne przeprowadzane przez komisję rekrutacyjną, 6) podanie do publicznej wiadomości, poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie szkoły listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do szkoły, 7) postępowanie odwoławcze, 8) postępowanie uzupełniające w przypadku, gdy po przeprowadzeniu podstawowej rekrutacji szkoła dysponuje nadal wolnymi miejscami.
2. Terminarz naboru do klas pierwszych gimnazjum na rok szkolny 2016/17 1) składanie wniosków o przyjęcie do gimnazjum wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnienie przez kandydata warunków lub kryteriów rekrutacyjnych w postępowaniu rekrutacyjnym od dnia 1 czerwca 2016r. do dnia 22 czerwca 2016r. godz. 12.00 oraz w postępowaniu uzupełniającym od dnia 11 lipca 2016r. godz. 12.00 do dnia 13 lipca 2016r. 2) uzupełnienie wniosków o przyjęcie do gimnazjum o kopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie o wynikach sprawdzianu od dnia 24 czerwca 2016r. do dnia 28 czerwca 2016r. godz. 12.00. 3) weryfikacja przez komisję rekrutacyjną wniosków i dokumentów od dnia 29 czerwca 2016r. do dnia 1 lipca 2016r. oraz w postępowaniu uzupełniającym od dnia 15 lipca 2016r. do dnia 18 lipca 2016r. 4) listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych w postępowaniu rekrutacyjnym w dniu 6 lipca 2016r. do godz. 12.00 oraz w postępowaniu uzupełniającym w dniu 8 sierpnia 2016r. do godz. 12.00. 5) potwierdzenie przez rodzica kandydata woli przyjęcia do gimnazjum w postaci przedłożenia oryginału świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i oryginału zaświadczenia o wynikach sprawdzianu w postępowaniu uzupełniającym 6 lipca 2016r. od godz. 12.00-8 lipca 2016r. godz. 12.00 do dnia 10 sierpnia 2016r. do godz. 15.00. 6) listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych w postępowaniu rekrutacyjnym w dniu 11 lipca 2016r. do godz. 12.00 oraz w postępowaniu uzupełniającym w dniu 11 sierpnia 2016r. do godz. 12.00. Postępowanie uzupełniające 5. 1. Jeżeli po przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego gimnazjum nadal dysponuje wolnym miejscami, dyrektor szkoły przeprowadza postępowanie uzupełniające. 2. Postępowanie uzupełniające powinno zakończyć się do końca sierpnia roku szkolnego poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne. Rozdział IV Komisja rekrutacyjna 6. 1. Postępowanie rekrutacyjne przeprowadza komisja rekrutacyjna powołana przez dyrektora szkoły, w skład komisji rekrutacyjnej wchodzi trzech nauczycieli gimnazjum. 2. Dyrektor gimnazjum może dokonywać zmian w składzie komisji. 3. Zadania komisji rekrutacyjnej 1) weryfikacja spełniania przez kandydata warunków lub kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym; 2) ustalenie wyników postępowania rekrutacyjnego i podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do gimnazjum, 3) ustalenie i podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do gimnazjum, 4) przygotowanie i ogłoszenie list uczniów poszczególnych klas, 5) sporządzenie protokołu postępowania rekrutacyjnego. 4. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej umożliwia członkom komisji rekrutacyjnej zapoznanie się ze zgłoszeniami i wnioskami o przyjęcie do gimnazjum i załączonymi do nich dokumentami, ustala dni i godziny posiedzeń. 5. Posiedzenia komisji rekrutacyjnej zwołuje i prowadzi przewodniczący komisji. 6. Prace komisji rekrutacyjnej są prowadzone, jeżeli w posiedzeniu komisji bierze udział co najmniej 2/3 osób wchodzących w skład komisji. 7. Osoby wchodzące w skład komisji rekrutacyjnej są obowiązane do nieujawniania informacji o przebiegu posiedzenia komisji i podjętych rozstrzygnięciach, które mogą naruszać dobra osobiste kandydata lub jego rodziców, a także nauczycieli i innych pracowników gimnazjum.
8. Protokoły postępowania rekrutacyjnego zawierają w szczególności: datę posiedzenia komisji rekrutacyjnej, imiona i nazwiska przewodniczącego oraz członków komisji obecnych na posiedzeniu, a także informacje o podjętych czynnościach lub rozstrzygnięciach. Protokół podpisuje przewodniczący i członkowie komisji rekrutacyjnej. 9. Do protokołów postępowania rekrutacyjnego załącza się w szczególności: 1) listę zweryfikowanych zgłoszeń i wniosków o przyjęcie do gimnazjum; 2) informację o liczbie punktów przyznanych poszczególnym kandydatom po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego; 3) listę kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych; 4)listę kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do gimnazjum. Rozdział V Procedura odwoławcza 6. 1. W terminie 7 dni od podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych, rodzic kandydata/opiekun prawny może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z pisemnym wnioskiem o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata do szkoły. 2. Uzasadnienie sporządza komisja rekrutacyjna w terminie 5 dni od dnia wystąpienia z wnioskiem o uzasadnienie. 3. Rodzic/opiekun prawny kandydata, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia może wnieść do dyrektora szkoły odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej. Obowiązuje forma pisemna. 4. Dyrektor szkoły rozpatruje odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania. 5. Na rozstrzygnięcie dyrektora służy wniesienie skargi do sądu administracyjnego. Rozdział VI Przepisy przejściowe i postanowienia końcowe 7. 1. O przyjęciu dziecka do gimnazjum w trakcie roku szkolnego, w tym do klasy pierwszej, decyduje dyrektor szkoły. 2. Zmiany do Regulaminu wprowadzane są na zasadach obowiązujących przy jego wprowadzeniu. 3. Regulamin obowiązuje z dniem wydania zarządzenia dyrektora o jego wprowadzeniu. ZAŁACZNIKI: zał. nr 1 - wzór zgłoszenia do gimnazjum (wypełniają kandydaci zamieszkali w obwodzie PG1) zał. nr 2 - wzór wniosku o przyjecie do gimnazjum (wypełniają kandydaci zamieszkali poza obwodem PG1) zał. nr 3 wzór oświadczenia o spełnianiu kryteriów zawartych w uchwale Rady Miasta Bełchatowa
zał. nr 1 do regulaminu naboru do PG1 w Bełchatowie wzór zgłoszenia do gimnazjum ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 1 W BEŁCHATOWIE na rok szkolny 2016/2017 Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum nr 1 z oddziałami integracyjnymi im. Szarych Szeregów w Bełchatowie A. Dane osobowe dziecka ( * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ) D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A IMIĘ (IMIONA)* NAZWISKO* PESEL* w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: MIEJSCE, DATA URODZENIA* miejsce - - IMIĘ* NAZWISKO* telefon kontaktowy adres e-mail DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) miejscowość* A D R E S Y Z A M I E S Z K A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) ulica* nr domu* nr mieszk.* kod pocztowy* poczta* miejscowość* A D R E S Y Z A M E L D O W A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) ulica* nr domu* nr mieszk.* kod pocztowy* poczta* B. Inne informacje o dziecku (Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty*)...... * Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
C. Oświadczenie o nauce religii/etyki Na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. (Dz.U 1992.36.155 z późn.zm.) w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach deklaruję udział dziecka w zajęciach: (*- podkreśl właściwe) religii / etyki / religii i etyki / nie będzie uczestniczyło w lekcjach religii lub etyki * D. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się przedłożyć we właściwym terminie świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie o wyniku sprawdzianu przez dziecko wskazane w części A niniejszego zgłoszenia....... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) E. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do przyjęcia dziecka do szkoły.......... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) miejscowość, data Preferowana klasa w Publicznym Gimnazjum nr 1 w Bełchatowie *: IA - z rozszerzoną edukacją dziennikarsko - medialną, IB - z rozszerzoną edukacją matematyczno - chemiczną, IC - z rozszerzoną edukacją biologiczno-chemiczną, ID - z rozszerzonym językiem angielskim IE - z rozszerzonym programem pływania IF - integracyjna (z rozszerzonym językiem angielskim) Preferowany język obcy: podstawowy (kontynuacja ze szkoły podstawowej ) : język angielski / język niemiecki * dodatkowy (od początku): język angielski / język niemiecki / język rosyjski / język francuski * * podkreśl właściwe Decyzja komisji rekrutacyjnej: zakwalifikowany / niezakwalifikowany do przyjęcia; przyjęty / nieprzyjęty Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:
zał. nr 2 do regulaminu naboru do PG1 w Bełchatowie wzór wniosku o przyjecie do gimnazjum WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 1 W BEŁCHATOWIE na rok szkolny 2016/2017 Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej, Publicznego Gimnazjum nr 1 z oddziałami integracyjnymi im. Szarych Szeregów w Bełchatowie, ul. Dąbrowskiego 11, 97-400 Bełchatów, na rok szkolny 2016/17 dziecka, którego dane są podane w cz. A wniosku. A. Dane osobowe dziecka ( * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ) D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A IMIĘ (IMIONA)* NAZWISKO* PESEL* w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: MIEJSCE, DATA URODZENIA* miejsce - - IMIĘ* NAZWISKO* telefon kontaktowy adres e-mail DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) miejscowość* A D R E S Y Z A M I E S Z K A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) ulica* nr domu* nr mieszk.* kod pocztowy* poczta* miejscowość* A D R E S Y Z A M E L D O W A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) ulica* nr domu* nr mieszk.* kod pocztowy* poczta* B. Inne informacje o dziecku (Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty*)...... * Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
C. Oświadczenie o nauce religii/etyki Na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. (Dz.U 1992.36.155 z późn.zm.) w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach deklaruję udział dziecka w zajęciach: (*- podkreśl właściwe) religii / etyki / religii i etyki / nie będzie uczestniczyło w lekcjach religii lub etyki * D. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się przedłożyć we właściwym terminie świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie o wyniku sprawdzianu przez dziecko wskazane w części A niniejszego zgłoszenia....... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) E. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do przyjęcia dziecka do szkoły.......... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) miejscowość, data Preferowana klasa w Publicznym Gimnazjum nr 1 w Bełchatowie *: IA - z rozszerzoną edukacją dziennikarsko - medialną, IB - z rozszerzoną edukacją matematyczno - chemiczną, IC - z rozszerzoną edukacją biologiczno-chemiczną, ID - z rozszerzonym językiem angielskim IE - z rozszerzonym programem pływania IF - integracyjna (z rozszerzonym językiem angielskim) Preferowany język obcy: podstawowy (kontynuacja ze szkoły podstawowej ) : język angielski / język niemiecki * dodatkowy (od początku): język angielski / język niemiecki / język rosyjski / język francuski * * podkreśl właściwe Decyzja komisji rekrutacyjnej: zakwalifikowany / niezakwalifikowany do przyjęcia; przyjęty / nieprzyjęty Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:
zał. nr 3 do regulaminu naboru do PG1 w Bełchatowie wzór oświadczenia o spełnianiu kryteriów zawartych w uchwale Rady Miejskiej w Bełchatowie Nr XVII/133/15...... imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata...... adres zamieszkania Oświadczenie dla celów przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum nr 1 w Bełchatowie. W związku z ubieganiem się o przyjęcie w roku szkolnym 2016/2017 dziecka:... imiona i nazwisko dziecka data i miejsce urodzenia do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum nr 1 w Bełchatowie, oświadczamy, że: 1. Dziecko jest absolwentem Szkoły Podstawowej nr 1 w Bełchatowie, mieszczącej się w tym samym budynku TAK / NIE* 2. Rodzeństwo dziecka... realizuje obowiązek szkolny w Publicznym imię i nazwisko dziecka Gimnazjum nr 1 lub w Szkole Podstawowej nr 1mieszczacej się w tym samym budynku. TAK / NIE* Bełchatów, dnia......... podpis matki/opiekuna prawnego1 podpis ojca/opiekuna prawnego 2 * - właściwe podkreślić