Data wpływu wniosku: Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK / MODUŁ II o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty nr... wydany w dniu...r. Przez... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty PESEL... Kontakt telefoniczny:... Gospodarstw o domowe Wnioskodaw cy : samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały 43-100 Tychy Ulica.. Nr domu... nr lok.... Adres korespondencyjny/ Adres zameldowania : (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kod pocztowy / Miejscowość / Ulica / Nr / Powiat / Województwo Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu -firma handlowa -media -MOPS Tychy - PFRON - inne, jakie:... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji/ znaczny stopień niepełnosprawności / I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy / umiarkowany stopień niepełnosprawności / II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy / lekki stopień niepełnosprawności / III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 01-U upośledzenie umysłowe RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wynikający z orzeczenia (należy zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu 10-N choroby neurologiczne 11-I inne moczowo - płciowego w orzeczeniu nie ujęto rodzaju niepełnosprawności ZAKOŃCZONY ETAP KSZTAŁCENIA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM 04-O narząd wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe STUDIA (1 i 2 stopnia oraz STUDIA INNE, jakie?... jednolite magisterskie) PODYPLOMOWE AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA: brak aktywności zawodowej; aktywny zawodowo (w jakiej formie?)...
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu 3 lat (licząc od roku poprzedzającego złożenie wniosku),w tym poprzez MOPS, PCPR lub Oddział PFRON? tak nie Cel (program i/ lub zadanie, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Wysokość otrzymanych środków (w zł) (Rozliczonych)........................ Razem uzyskane dofinansowanie : Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy wnioskodawca był stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie : tak nie Czy Wnioskodawca uzyskał dotychczas pomoc ze środków PFRON do kształcenia na poziomie wyższym (w tym również w ramach programów STUDENT i STUDENT II ): tak nie Jeśli tak to łącznie do ilu semestrów/półroczy nauki?...semestrów/półroczy 3. Uzasadnienie wniosku :...... 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania / Moduł II/ kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku (wymienionych poniżej) form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia : TAK NIE Jeśli TAK, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku : jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia nauka na uczelni zagranicznej nauka w szkole policealnej nauka w kolegium studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski (dot.osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Czy wskazana powyżej forma kształcenia była wcześniej dofinansowana ze środków Nauka odbywa się w systemie : PFRON? (np. kolejna szkoła policealna lub kolejne studia podyplomowe) stacjonarnym tak nie niestacjonarnym: Jeśli tak, prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania: wieczorowy, zaoczny, Czy Wnioskodawca zakończył naukę na tym samym poziomie ze skutkiem pozytywnym? tak nie eksternistyczny, za pośrednictwem Internetu Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do semestru, który wcześniej w ramach tej samej formy kształcenia był objęty dofinansowaniem ze środków PFRON? tak nie Okres trwania nauki w szkole :..(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów (dotyczy bieżacej formy kształcenia): Wnioskodawca obecnie powtarza semestr/ półrocze roku szkolnego /akademickiego : nie tak (z jakiego powodu?)...
Pełna nazwa szkoły/uczelni :... Adres :... Województwo:... Telefon :... Adres http://www... Wydział :... Rok nauki :... Semestr :... Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie : tak nie Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się/ komunikowaniu się: nie tak (jakie)... (Np. konieczność poruszania się na wózku inwalidzkim, korzystania z pomocy tłumacza języka migowego, asystenta osoby niepełnosprawnej itp.). Odpowiedź pozytywna powinna zostać udokumentowana, w przeciwnym razie nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca posiada aktualną Kartę Dużej Rodziny : tak nie 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł * Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne)...** Opłata za naukę (czesne)...** Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki 6.Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY (lub uczelni,gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Nazwa banku Nr rachunku bankowego... Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do MOPS w Tychach informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku; 3. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) odrębnym wnioskiem o środki na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego powiatu) 4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl w zakładce Samorządy 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS w Tychach oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy usługodawcy, na podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innych dokumentów, gdy wystawienie faktury wat nie jest możliwe. Tychy, dn....20...r. Podpis Wnioskodawcy: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl ; a wnioski pod adresem: mops.tychy.pl 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 1 Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Data uzupełnienia /uwagi 2 Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku - (wg wzoru określonego w załączniku do wniosku)) 3 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych tj. samorząd powiatowy, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2014r., poz 1182 ze zm.) oraz o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych przez MOPS w Tychach do PFRON wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały ujęte we wniosku 4 Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku do wniosku)) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w Zał.4 nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole 5 W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu 6 W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). 7 W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni- oświadczenie o posiadaniu udziału własnego na pokrycie kosztów czesnego 8 W przypadku wnioskodawców posiadających Kartę Dużej Rodziny - dokument identyfikujący członka rodziny wielodzietnej 9 Inne załączniki (należy wymienić) :
Akt ywny samorząd /Moduł II/-do wniosku o dofinansowanie ko szt ów nauki Z ał. nr 4.. pieczęć szkoły/uczelni ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON (pilotażowy program Aktywny samorząd ) Pan/Pani... nr PESEL... rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w......... ( pełn a nazwa uczelni/ szk oły, wydział, kieru nek)..... Rok nauki.... semestr nauki... Czy Pan(i)powtarzał(a) rok nauki: tak nie Czy Pan(i) korzysta z przerwy w nauce: tak nie Okres zaliczeniowy w szkole: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Forma kształcenia: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia nauka na uczelni nauka w szkole policealnej nauka w kolegium zagranicznej studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Nauka jest odpłatna: nie tak w wysokości...zł za jedno półrocze Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane: ( należy wypełn ić w przypa dk u, gdy nauk a jes t odpł atn a) nie tak ze środków... w wysokości... Organizacja roku akademickiego (szkolnego).../... r. w jednym półroczu: Data rozpoc zę ci a sem es tru ( dzień, miesiąc, rok) Data zak oń cze ni a sem es tru ( dzień, miesiąc, rok) Data rozpo częc ia sesj i egzam ina cyjn ej ( dzień, miesiąc, rok) Data zak ończen ia sesj i egzam i na cyjn ej ( dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk ** (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia obowiązkowych praktyk ** (dzień, miesiąc, rok) Podpis i pieczęć pracownika jednostki organizacyjnej szkoły/uczelni * -niepotrzebn e skreślić ** - jeżeli doty czy podpis: