Wniosek na realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Rodzaj zadania publicznego (zaznacz x rodzaj zgłaszanej inicjatywy lokalnej) [spośród podanej listy zadań publicznych wybierz to, które najbardziej odpowiada Waszemu pomysłowi] L.p. Katalog zadań Rodzaj zgłaszanej inicjatywy lokalnej 1 Budowa, rozbudowa lub remont dróg, kanalizacji, sieci wodociągowej stanowiącej własność gminy a także budynków oraz obiektów małej architektury. 2 Działalność charytatywna. 3 Działalność na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego. 4 Podtrzymywanie i upowszechnianie tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej. 5 Kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa x narodowego. 6 Promocja i organizacja wolontariatu. 7 Edukacja, oświata i wychowanie. 8 Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej. 9 Turystyka i krajoznawstwo. 10 Ochrona przyrody, w tym zieleni w miastach i wsiach, ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego. 11 Porządek i bezpieczeństwo publiczne. Nazwa własna zadania publicznego [nazwa przedsięwzięcia, które wpisuje się w zadanie publiczne] I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY Piknik historyczny -żywa lekcja historii W zależności od tego, czy wnioskodawcą są osoby fizyczne, czy organizacja pozarządowa, należy wypełnić odpowiednio część A lub część B. A) Grupa mieszkańców- należy dołączyć deklarację udziału w realizację zadania publicznego zawierającą: imię i nazwisko, adres, podpis - załącznik nr 2 B) Należy wypełnić w przypadku wystąpienia organizacji pozarządowej lub podmiotu określonego w art.3 ust.3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: 1) Pełna nazwa. 2) Numer w Krajowy Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze. 3) Nr NIP.. 4) Dokładny adres 5) Telefon.. 6) Adres e-mail 7) Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisania umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej (zgodnie ze statutem) 8) Imię i nazwisko osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku oraz numer telefonu kontaktowego
9) należy dołączyć deklarację udziału w realizację zdania publicznego zawierającą: imię i nazwisko, adres, podpis -załącznik nr 3 II OPIS INICJATYWY LOKALNEJ 1. Opis zakresu rzeczowego zadania. Opis przedsięwzięcia na czym ono ma polegać? Do kogo będzie adresowane? Jaka będzie promocja przedsięwzięcia? Jakie będzie zaangażowanie wnioskodawców (wkład własny)?. 16 lipca 2016 r. na centralnym placu w mieście (Plac Wolności) planujemy organizację imprezy plenerowej w formie pikniku historycznego. Na potrzeby imprezy powstanie barwna osada średniowieczna. Na stoiskach będzie można w atrakcyjnej formie zabawy zapoznać się z wymierającymi rzemiosłami. Prezentacja życia epoki przedstawiona zostanie w formie gry miejskiej - każdy uczestnik będzie musiał wykonać określoną ilość czynności na poszczególnych stoiskach, zebrać wymaganą ilość punktów, by przejść do kolejnej rundy gry. Dla 100 pierwszych dzieci, które ukończą grę przewidziana jest nagroda - koszulka z logo turystycznym gminy. Każdy chętny będzie mógł skonfrontować swoją wiedzę na temat wyobrażeń o życiu w epoce średniowiecza. Zorganizowany zostanie również obóz rycerski z replikami przedmiotów średniowiecznych (np. namiot suwerena, namiot rycerski, namiot kaplica) gdzie będzie można zobaczyć fragment średniowiecznego życia i zwyczajów - założyć zbroję i zmierzyć się z rycerzem. To możliwość odbycia lekcji historii, której nie zastąpi żaden wykład. W ramach pikniku odbędzie się turniej rycerski podczas, podczas którego będzie można usłyszeć na temat historii oręża, zwyczajów rycerskich i bitew. Dla uczestników turnieju przewidziano w budżecie zakup 100 butelek wody, która będzie rozdawana podczas turnieju. Atrakcją turnieju będzie również plenerowe przedstawienie teatralne nawiązujące do obyczajów epoki, które będzie dodatkową atrakcją dla dzieci. W związku z tym, że warsztaty plastyczne cieszą się wśród dzieci sporym zainteresowaniem zorganizowany zostanie sektor (namiot) gdzie dzieci będą mogły tworzyć na bazie różnych technik plastycznych. Każdy uczestnik będzie miał szanse wygrać nagrodę (słodycze) bo będą losowane nagrody wśród uczestników warsztatów. Promocja projektu: Plakaty-format A1, 100 szt. Ulotki-format A6, 1000 szt. Wkład własny: Osobowy: - koordynacja działań - 1 osoba - kolportaż plakatów i ulotek - 4 osoby - praca na stoisku organizatora - wydawanie nagród - 2 osoby - organizacja i koordynacja stoisk handlowych - 2 - promocja na portalach społecznościowych - 7 Rzeczowy: - przygotowanie projektów i druk ulotek- firma reklamowa - przygotowanie projektów i druk plakatów- firma reklamowa - przewiezienie i odwiezienie stoisk drewnianych - Państwowa Powiatowa Straż Pożarna w Olecku - wykonanie zdjęć z imprezy - 1 osoba - strona internetowa (portale społecznościowe)- zapowiedzi i fotoreportaże na portalach społecznościowych - 7 - wypożyczenie namiotu na konkursy plastyczne Fundacja Rozwoju Ziemi Oleckiej Finansowy: - nagrody za udział w konkursach plastycznych - słodycze Wkład gminy: Rzeczowy: - użyczenie Placu Wolności (rynek) na imprezę
- wypożyczenie 15 stoisk drewnianych - nagłośnienie i obsługa techniczna oraz wypożyczenie barierek ochronnych - Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku Mazury Garbate - organizacja konkursu plastycznego - Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku Mazury Garbate Finansowy: - opłacenia usługi związanej z organizacją wioski średniowiecznej ze stoiskami edukacyjnymi i interakcyjnymi z okresu średniowiecza, pokazami rzemiosł turniejem rycerskim dla publiczności - opłacenie ochrony fizycznej - 2 osoby od godz.12.00 do godz.20.00 - zakup 100 koszulek z logo turystycznym gminy-rozmiar s i m - zakup usługi- dostarczenie dodatkowych kontenerów i posprzątanie po imprezie - zapłacenie za spektakl plenerowy 2. Miejsce wykonywania zadania. Plac Wolności w Olecku-rynek 3. Określenie liczby osób, którym ma służyć inicjatywa lokalna (określenie celowości z punktu widzenia społeczności lokalnej). 800 osób- odbiorcy bezpośredni (rodziny z dziećmi) 4. Informacja o osobach zaangażowanych w pracę społeczną przy inicjatywie lokalnej ( liczba realizatorów inicjatywy lokalnej oraz zakres świadczonej społecznie pracy*). *Poniżej również proszę podać ogólną liczbę i obligatoryjnie dołączyć deklarację udziału w realizację zadania. 16 osób zaangażuje się w pracę społeczną na rzecz organizacji Pikniku historycznego w formie ogólnodostępnej imprezy plenerowej. 5.Wstępny harmonogram planowanych działań z podaniem proponowanych terminów ich rozpoczęcia i zakończenia. 1.Podpisanie umowy na bezpłatną dzierżawę Placu Wolności z Urzędem Miejskim w Oleckupierwsza połowa lipca 2016 2. Zaproszenie przedsiębiorców do przygotowania i wystawienia stoisk handlowych (np.wata cukrowa, zabawki itp.) i usługowych ( np.zjeżdżalnie), sektor gastronomiczny-czerwciec-lipiec 2016 3.Wypożyczenie od Urzędu Miejskiego w Olecku drewnianych stoisk. Transport stoisk-16 lipca 2016 4.Wypożyczenie namiotów wystawienniczych z Fundacji Rozwoju Ziemi Oleckiej. Rozłożenie
namiotów.-16 lipca 2016 5. Podpisanie umowy na organizację osady średniowiecznej ze stoiskami oraz turniejem rycerskim ( pokazy rzemiosł, stoisk edukacyjnych i interaktywnych z okresu średniowiecza-gra miejska, Turniej rycerski dla publiczności- II kwartął 2016 8.Zakontraktowanie spektaklu teatralnego -II kwartał 2016 9.Zakontraktowanie ochrony-do 10 lipca 2016 9. Zakup nagród do warsztatów plastycznych- do 10 lipca 2016 10.Zakup koszulek- do 10 lipca 2016 10.Przygotownie, druk i kolportaż plakatów i ulotek- druk 30 czerwca 2016, kolportaż od 30 do 15 lipca 2016 11.Promocja na portalach społecznościowych- od marca do końca lipca 2016r. 11.Przeprowadzenie imprezy ( pokazy rzemiosł, stoisk edukacyjnych i interaktywnych z okresu średniowiecza-gra miejska, turniej dla publiczności, warsztaty-16 lipca, w godz. 12.00-120.00 12.Posprzątanie po imprezie 16 lipca 2016 II. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania Zakres Rodzaj kosztu Koordynacja działań Kolportaż plakatów i ulotek Praca na stanowisku organizatora Organizacja i koordynacja stoisk handlowych Promocja na portalach społecznościowy ch Przygotowanie projektów i druk ulotek- firma reklamowa-500 sztuk, format A6 Przygotowanie projektów i druk plakatów formacie A1- firma reklamowa Przewiezienie i odwiezienie Kalkulacja kosztu Prosimy wskazać pełną kalkulację kosztów (liczba jednostek x cena jednostkowa) 20 godz x 50 zł/godzx 1 osoba 3godzx20zł/godzx4oso by 8 godz.x20 zł/godz x2 osoby 8 godz.x20zł/godz x 2 osoby 4 godz.x 20 zł/godzx7portali Wkład własny Wkład gminy Koszt rzeczow finansow rzeczow finansow y y y y osobow y* całkowit y 1000,00 - - - - 1000,00 240,00 - - - - 240,00 320,00 - - - - 320,00 320,00 - - - - 320,00 560,00 - - - - 560,00-200,00 - - - 200,00-740,00 - - - 740,00 1700,00 - - - 1700,00
stoisk drewnianych Wykonanie zdjęć z imprezy Prowadzenie strony internetowej (portale społecznościowe )- zapowiedzi i fotoreportaże na portalach społecznościowy ch Wypożyczenie namiotu na konkursy plastyczne Nagrody za udział w konkursach Użyczenie Placu Wolności (rynek) na imprezę Wypożyczenie 15 stoisk drewnianych Nagłośnienie i obsługa techniczna, wypożyczenie barierek ochronnych Organizacja konkursu plastycznego Organizacja wioski średniowiecznej ze stoiskami edukacyjnymi i interakcyjnymi z okresu średniowiecza, pokazami rzemiosł turniejem rycerskim dla publiczności - 100,00 - - - 100,00-700,00 - - - 700,0 1 doba/500zł - 500,00 - - - 500,00 20 zł/kpl x 20 kpl - - 400,00 - - 400,00 Umowa użyczenia na 1 dzień 10 zł /dzień/stoisko x 15 stoisk - - - 307,50 - - - - 1500,00-1500,00 - - - 2000,00-2000,00 - - - 2000,00-2000,00 Umowa zlecenie - - - - 24600,0 0 24600,0 0 Wynajęcie 2 osobyx8 godzx - - - - 384,00 384,00 ochrony fizycznej 24zł/godz Zakup koszulek 100 sztukx15 zł/szt - - - - 1500,0 1500,00 Posprzątanie po umowa - - - - 500,00 500,00 imprezie Umowa na Umowa - - - - 2000,00 2000,00 spektakl Suma 2440 3980 400 5500 28984 41264,0 0 *Wkład osobowy wnioskodawcy ( w tym liczby osobogodzin* ) Należy podać liczbę osobogodzin, czyli sumę godzin, które przepracują wszystkie osoby zaangażowane w ramach inicjatywy lokalnej. Wartość godziny pracy społecznej należy określić w odniesieniu do ceny rynkowej za
pracę o porównywalnym charakterze (np. szacowana wartość tej pracy będzie inna w przypadku prostych prac fizycznych, inna zaś w przypadku zadań wymagających umiejętności eksperckich). III. Szacunkowa wartość zadania Wartość zadania rozumiana jest jako suma wartości całego projektu ( finansowego lub/ i rzeczowego wkładu gminy i wkładu wnioskodawcy-osobowego, rzeczowego i finansowego). 41 264,00 Oświadczam (-my),że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. Jan Kowalski (podpis(-y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Załącznik: Deklaracja udziału w realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Do wniosku można dołączyć inne dokumenty stosownie do rodzaju podejmowanej inicjatywy, np. kosztorys inwestorki, projekt budowalny itp.