UCHWAŁA NR VIII.67.2015 RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR.67.2015 RADY GMNY LDZBARK WARMŃSK z dnia 27 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz.U. 2015.1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1) (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) i art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.) Rada Gminy uchwala, co następuje: 1. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości (N-1) stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1) stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały; 3) określa się wzór załącznika do informacji lub deklaracji na podatek od nieruchomości Dane o nieruchomości (ZN-1) stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 2. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek rolny: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku rolnego (R-1) stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek rolny (DR-1) stanowiący załącznik Nr 5 do niniejszej uchwały; 3) określa się wzór załącznika do informacji lub deklaracji na podatek rolny Dane o nieruchomościach rolnych (ZR-1) stanowiący załącznik Nr 6 do niniejszej uchwały. 3. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek leśny: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku leśnego (L-1) stanowiący załącznik Nr 7 do niniejszej uchwały: 2) określa się wzór deklaracji na podatek leśny (DL-1) stanowiący załącznik Nr 8 do niniejszej uchwały; 3) określa się wzór załącznika do informacji lub deklaracji na podatek leśny Dane o nieruchomościach leśnych (ZL-1) - stanowiący załącznik Nr 9 do niniejszej uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy 5. Traci moc uchwała Nr X/105/11 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 29 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do celów podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego, Uchwała Nr X/91/07 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie określenia wzorów załączników do informacji i deklaracji podatkowych, Uchwała Nr /16/11 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 31 stycznia 2011 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów załączników do informacji i deklaracji podatkowych, Uchwała Nr X/99/11 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 18 października 2011 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów załączników do informacji i deklaracji podatkowych. d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 1

6. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko - Mazurskiego i obowiązuje od 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Gminy Jan Znamierowski 1) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz.Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowania niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz.Urz. WE L 187 z 20.07.1999). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 2

1.dentyfikator podatkowy składającego informację... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r. N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.). Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999, s. 42). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres: ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. inna forma posiadania (podać jaka).. 5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6. mię ojca, imię matki 7. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Numer domu / Numer lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta B.1a DANE DENTYFKACYJNE (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 4a. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. współwłaściciel 2. inna forma posiadania (podać jaka).. 5a. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6a. mię ojca, imię matki 7a. Numer PESEL B.2a ADRES ZAMESZKANA (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 8a. Kraj 9a. Województwo 10a. Powiat 11a. Gmina 12a. Ulica 13a. Numer domu / Numer lokalu 14a. Miejscowość 15a. Kod pocztowy 16a. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja na dany rok 2. korekta informacji na dany rok d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 3

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty w tym : 18.... 19.... ha 20.... - zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... - grunty rekreacyjno-wypoczynkowe... D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 21.... 22....... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 23. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 5. pozostałych ogółem budynki zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem:......... 24.......... 25.......... 26................... domki letniskowe ogółem:......... d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 4

D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 27.... E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH PODMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 28. mię 29. Nazwisko 30. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 31. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 32. Uwagi organu podatkowego 33. dentyfikator przyjmującego formularz 34. Podpis przyjmującego formularz Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 5

1.dentyfikoator podatkowy składającego deklarację... Załącznik Nr 2 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.). Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999, s. 42). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres: ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. inna forma (podać jaka).. 6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 8. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków na 2. Rok... Podstawa opodatkowania 19.... m 2 Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Lidzbark Warmiński na dany rok podatkowy w zł, gr 20. 21. Kwota podatku w zł, gr d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 6

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty 22. 23.... ha 25. 26.... m 2 24. 27. - zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - grunty rekreacyjno-wypoczynkowe... m 2 D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 28. 29.... m 2 31. 32. 30. 33. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 3. zajętych na prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 5. pozostałych ogółem budynki zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem: 34.... m 2 37.... m 2 40.... m 2 43.... m 2... m 2 35. 38. 41. 44.. 36. 39. 42. 45. domki letniskowe ogółem:... m 2.. d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 7

D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z działu D (zaokrąglić do pełnych złotych) 46. 47. 48. 49. F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 50. mię 51. Nazwisko 52. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 53. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 54. Uwagi organu podatkowego 55. dentyfikator przyjmującego formularz 56. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia należnego podatku w terminach określonych w art. 6 ust. 9 pkt. 3 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekstjedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.) Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 8

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację/informację ZN 1 DANE O NERUCHOMOŚC załącznik Nr 3 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015r. Załącznik ZN-1 przeznaczonyjest dla jednej nieruchomości. W przypadkugdy podatnik posiada więcej niż jedną nieruchomość należy wypełnić odrębny załącznik. A. PRZEZNACZENEFORMULARZA Niniejszyformularzstanowi załącznikdo (zaznacz właściwykwadrat): q deklaracji na podatek od nieruchomości q informacji na podatek od nieruchomości B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 1. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 3. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 4. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** 2a. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 3a. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 4a. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza C. DANE O NERUCHOMOŚCACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANU LUB ZWOLNENU C1. POŁOŻENE NERUCHOMOŚC 5. Położenie nieruchomości ( adres) C2. TYTUŁ PRAWNY ( zaznacz własciwą kratkę) 6. Rodzaj własności 7. Rodzaj posiadania samoistnego q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie 8. Rodzaj użytkowania 9. Rodzaj posiadania zależnego q 1. użytkowanie wieczyste q 2. współużytkowanie wieczyste q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie C3. DENTYFKATOR GEODEZYJNYDZAŁEK NA KTÓREJ ZNAJDUJESĘ BUDYNEKLUB BUDOWLA 10. Działka Nr 11.Obręb 12. Powierzchnia działki C4. DANE O NERUCHOMOŚCACHPOŁOŻONYCH NA WYŻEJ WYMENONEJ DZAŁCE 13. Wyszczególnienie gruntów Rodzaj gruntów powierzchnia związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków m 2 pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych ha d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 9

grunty pozostałe m 2 - zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego m 2 - grunty rekreacyjno-wypoczynkowe m 2 C5. DANE O NERUCHOMOŚCACHPOŁOŻONYCH NA WYŻEJ WYMENONEJ DZAŁCE 14. Wyszczególnienie budynków Rodzaj budynków Powierzchnia w m 2 budynek mieszkalny ogółem budynek zajęty na prowadzenie działalności gospodarczej oraz budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem budynek zajęty na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem budynek związany z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem budynki pozostałe: a) zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego: b) domki letniskowe: 15. Wyszczególnienie budowli Rodzaj budowli Wartość budowli OGÓŁEMWARTOŚĆ BUDOWL C4. KSĘGA WECZYSTA 16. Numer księgi wieczystej 17. Nazwa Sądu telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 10

1.dentyfikator podatkowy składającego informację... Załącznik Nr 4 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r. R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres: ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. inna forma posiadania (podać jaka) 5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6. mię ojca, imię matki 7. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Numer domu / Numer lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta B.1a DANE DENTYFKACYJNE (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 4a. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. współwłaściciel 2. inna forma posiadania (podać jaka).. 5a. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6a. mię ojca, imię matki 7a. Numer PESEL B.2a ADRES ZAMESZKANA (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 8a. Kraj 9a. Województwo 10a. Powiat 11a. Gmina 12a. Ulica 13a. Numer domu / Numer lokalu 14a. Miejscowość 15a. Kod pocztowy 16a. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja na dany rok 2. korekta informacji na dany rok D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych ewidencji gruntów Grunty orne a d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 11

b a b z Sady a b a b z Użytki zielone (łąki i pastwiska) z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty pod rowami a b a d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 12

b z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a b z Razem E. NNE ZWOLNENA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. 2. 3. 4. Razem F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 18. mię 19. Nazwisko 20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 22. Uwagi organu podatkowego 23. dentyfikator przyjmującego formularz 24. Podpis przyjmującego formularz Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 13

1.dentyfikator podatkowy składającego deklarację Załącznik Nr 5 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. inna forma (podać jaka). 6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 8. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł,gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr Grunty orne a b d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 14

a b z Sady a b a b z Użytki zielone (łąki i pastwiska) z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty pod rowami a b d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 15

a b z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a b z Razem ( bez zwolnień) E. NNE ZWOLNENA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. 2. 3. 4. Razem F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D (E + F) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 19. mię 20. Nazwisko 21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 16

. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 24. dentyfikator przyjmującego formularz 25. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku nie wpłacenia należnego podatku w terminach określonych w art. 6a ust. 8 pkt. 3 ustawy o podatku rolnym niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.:dz.u. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.) Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 17

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację/informację ZR 1 DANE O NERUCHOMOŚCACH ROLNYCH załącznik Nr 6 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015r. Załącznik ZR-1 przeznaczonyjest dla jednej działki. W przypadkugdy podatnik posiada więcej niż jedną działkę należy wypełnić odrębny załącznik. A. PRZEZNACZENEFORMULARZA Niniejszyformularzstanowi załącznikdo (zaznacz właściwykwadrat): q deklaracji na podatek rolny q informacji na podatek rolny B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 1. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 3. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 4. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** 2a. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 3a. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 4a. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza C. DANE O NERUCHOMOŚCACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANU LUB ZWOLNENU C1. POŁOŻENE NERUCHOMOŚC ROLNEJ 5. Położenie nieruchomości rolnej ( adres) C2. TYTUŁ PRAWNY ( zaznacz własciwą kratkę) 6. Rodzaj własności 7. Rodzaj posiadania samoistnego q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie 8. Rodzaj użytkowania 9. Rodzaj posiadania zależnego q 1. użytkowanie wieczyste q 2. współużytkowanie wieczyste q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie C3. DENTYFKATOR GEODEZYJNYDZAŁEK 10. Działka Nr 11.Obręb 12. Powierzchnia działki Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 18

Wyszczególnić w klasach: Rodzaj gruntów powierzchnia w ha fizycznych Rodzaj gruntów powierzchnia w ha fizycznych Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Grunty pod rowami a b a b z Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR Użytki zielone (łąki i pastwiska) a z Grunty rolne zabudowane b a b z Nieużytki Las RAZEM a b a b z C4. KSĘGA WECZYSTA 13. Numer księgi wieczystej 14. Nazwa Sądu d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 19

1. dentyfikator podatkowy składającego informację... Załącznik Nr 7 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r. L-1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO 2. Rok na... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r., poz. 465). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres: ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego informację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. własność 2. współwłasność 3. inna forma posiadania (podać jaka) 5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6. mię ojca, imię matki 7. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu/nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta B.1a DANE DENTYFKACYJNE (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 4a. Rodzaj składającego informację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. współwłasność 2. inna forma posiadania (podać jaka) 5a. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6a. mię ojca, imię matki 7a. Numer PESEL B.2a ADRES ZAMESZKANA (współwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza) 8a. Kraj 9a. Województwo 10a. Powiat 11a. Gmina 12a. Ulica 13a. Nr domu/nr lokalu 14a. Miejscowość 15a. Kod pocztowy 16a. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja na dany rok 2. korekta informacji na dany rok D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych 1 2 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w pkt. 1.) 3. Razem (w.1.-2.) d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 20

E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 18. mię 19. Nazwisko 20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 22. Uwagi organu podatkowego 23. dentyfikator przyjmującego formularz 24. Podpis przyjmującego formularz Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 21

1. dentyfikator podatkowy składającego deklarację Załącznik Nr 8 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r., poz. 465 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Lidzbark Warmiński Adres11-100 Lidzbark Warmiński ul. Krasickiego 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. własność 2. współwłasność 3. inna forma (podać jaka). 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki** 8. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu/nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek w zł, gr (rubr. 2 x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w pkt. 1.) 3. Razem (w. 1. 2.) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 22

F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 19. mię 20. Nazwisko 21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 24. dentyfikator przyjmującego formularz 25. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku nie wpłacenia należnego podatku w terminach określonych w art. 6 ust. 5 pkt. 3 ustawy o podatku leśnym niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.). Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 23

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację/informację załącznik Nr 9 do uchwały Nr /67/2015 Rady Gminy Lidzbark Warmiński z dnia 27 października 2015r. ZL 1 DANE O NERUCHOMOŚCACH LEŚNYCH Załącznik ZL-1 przeznaczonyjest dla jednej działki. W przypadkugdy podatnik posiada więcej niż jedną działkę należy wypełnić odrębny załącznik. A. PRZEZNACZENEFORMULARZA Niniejszyformularzstanowi załącznikdo (zaznacz właściwykwadrat): q deklaracji na podatek leśny q informacji na podatek leśny B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 1. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 3. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 4. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** 2a. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 3a. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza 4a. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** współpwłaściciela, współużytkownika wieczystego, współposiadacza C. DANE O NERUCHOMOŚCACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANU LUB ZWOLNENU C1. POŁOŻENE NERUCHOMOŚC LEŚNEJ 5. Położenie nieruchomości leśnej ( adres) C2. TYTUŁ PRAWNY ( zaznacz własciwą kratkę) 6. Rodzaj własności 7. Rodzaj posiadania samoistnego q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie 8. Rodzaj użytkowania 9. Rodzaj posiadania zależnego q 1. użytkowanie wieczyste q 2. współużytkowanie wieczyste q 1. posiadanie q 2. Współposiadanie C3. DENTYFKATOR GEODEZYJNYDZAŁEK 10. Działka Nr 11.Obręb 12. Powierzchnia działki d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 24

C4. WYSZCZEGÓLNENELASÓW Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych Powierzchnuia w hektarach fizycznych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w pkt.1.) RAZEM(w. 1.-2.) C5. LASY ZWOLNONE podać przepis prawa z jakiego występuje zwolnienie powierzchnia lasu RAZEM C6. KSĘGA WECZYSTA 13. Numer księgi wieczystej 14. Nazwa Sądu Telefon kontaktowy d: HMMO-JGANX-CPQT-BXXKM-KHPBE. Podpisany Strona 25