1. Numer Identyfikacji Podatkowej 2. Liczba załączników 1) - - - INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH Przed wypełnieniem zapoznać się z objaśnieniami Podstawa 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 roku Nr 95, poz. 613 z późn. zm.) prawna: 2. Uchwała Nr Rady m. st. Warszawy z dnia roku w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości na rok (Dz.Urz.Woj.Mazow. Nr poz. z dnia roku) Termin 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego składania: lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Miejsce składania: 1. Urząd m.st. Warszawy dla Dzielnicy właściwej ze względu na miejsce połoŝenia nieruchomości. 2. W przypadku posiadania nieruchomości na terenie kilku dzielnic m.st. Warszawy informację naleŝy złoŝyć w Urzędzie m.st. Warszawy, ul. Kredytowa 3, 00-056 Warszawa. Składający: Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, uŝytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI 3. Urząd m.st. Warszawy.. B. DANE PODATNIKA * dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 4. Cel złoŝenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŝytkownik wieczysty 6. współuŝytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Nazwisko i imię 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji 7. Imię ojca, imię matki 8. Identyfikator REGON * 9. Numer PESEL 10. Symbol PKD * B.2. ADRES PODATNIKA (adres zamieszkania) 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 1/5
C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) 21. Miejsce (adres) połoŝenia przedmiotu opodatkowania 1) *(adres ulica, nr, lokal) 23. Numer działki 1) ; obręb 1) 22. Dzielnica m.st. Warszawy 1) 24. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów 1) 25. Data powstania obowiązku podatkowego 1) 26. Data dokonania zmian 1) C.1. GRUNTY Wyszczególnienie 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŝej 2.000 m 2 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania 27. Powierzchnia 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 29. Powierzchnia 28. Powierzchnia 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego C.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 1. mieszkalne... ha 30. Powierzchnia 31. 32. 2. związane z prowadzeniem w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŝytkowej powyŝej 1.000m 2 33. 34. 35. 36. 3. związane z prowadzeniem 4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 37. 38. 39. 40. 41. 42. 2/5
5. związane z prowadzeniem uŝytkowej do 2.000 m 2 6. związane z prowadzeniem uŝytkowej powyŝej 2.000 m 2 7. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego C.1.3. BUDOWLE 1. budowle wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 4) ustawy o podatkach i opłatach lokalnych D. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 53. Podstawa prawna zwolnienia 1) 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52....zł 54. Miejsce (adres) połoŝenia przedmiotu opodatkowania 1) *(adres - ulica, nr, lokal) 55. Dzielnica m.st. Warszawy 1) 56. Numer działki 1) ; obręb 1) 57. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów 1) 58. Data powstania obowiązku podatkowego 1) 59. Data dokonania zmian 1) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania D.1. GRUNTY 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w 60. Powierzchnia ewidencji gruntów i budynków w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŝej 2.000 m 2 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w 61. Powierzchnia ewidencji gruntów i budynków 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 62. Powierzchnia 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego... ha 63. Powierzchnia 3/5
D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 1. mieszkalne 2. związane z prowadzeniem w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŝytkowej powyŝej 1.000m 2 3. związane z prowadzeniem 4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 5. związane z prowadzeniem uŝytkowej do 2000m 2 6. związane z prowadzeniem uŝytkowej powyŝej 2000m 2 7. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego D.1.3. BUDOWLE 1. budowle wartość określona na podstawie art. 4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 4) ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85....zł 4/5
E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPÓŁUśYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH, WSPÓŁPOSIADACZY * dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną **dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą 86. Nazwisko i imię 87. Imię ojca, imię matki * 1. 88. Adres zamieszkania 89. NIP 90. PESEL * 91. Adres do korespondencji 92. PKD** 93. REGON** 94. Nazwisko i imię 95. Imię ojca, imię matki * 2. 96. Adres zamieszkania 99. Adres do korespondencji 97. NIP 98. PESEL ** 100. PKD** 101. REGON** 102. Nazwisko i imię 103. Imię ojca, imię matki * 3. 104. Adres zamieszkania 107. Adres do korespondencji 105. NIP 106. PESEL * 108. PKD** 109. REGON** F. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ INFORMACJĘ O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego (powierzchnia, sposób uŝytkowania) zawiadomię tutejszy organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmian. Zeznanie sporządzone jest zgodnie z moją wiedzą. Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 110. Imię i nazwisko 111. Telefon 112. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 113. Podpis 5) G. ADRES DO KORESPONDENCJI 114. Adres do prowadzenia korespondencji z podatnikiem H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Imię i nazwisko przyjmującego informację Data i podpis OBJAŚNIENIA 1. JeŜeli występuje więcej niŝ jeden przedmiot opodatkowania w poz. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59 naleŝy wpisać WEDŁUG ZAŁĄCZNIKA i dołączyć załącznik, w którym zostaną wykazane poszczególne dane. Jednocześnie w poz. 2 naleŝy podać liczbę załączników. 2. Za powierzchnię uŝytkową budynku lub jego części uwaŝa się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uwaŝa się równieŝ garaŝe podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uŝytkowe. 3. Zgodnie z art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) posiadaczem rzeczy jest ten, kto nią faktycznie włada jak właściciel (posiadacz samoistny), jak i ten, kto nią faktycznie włada jako uŝytkownik, zastawnik, najemca, dzierŝawca lub mający inne prawo, z którym łączy się określone władztwo nad cudzą rzeczą (posiadacz zaleŝny). 4. Podstawę opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych. 5. W przypadku składania informacji w formie elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym nie wypełnia się. 5/5