OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1... OP.0.c.~.r/..O......., dnia.l9... a~.; tq~.~1.... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.a.c(.cf.a..,. 0.0.Q.lJ.ill~dt ~.~.!b.f.\... ~... 1>... G.O.W..OQŁ~........, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) : 2J1 N.Al.. ~.9 ~l~..~............ w.. 1.S........ D.rr.9JXf.YJ..... P,~.0... fuw..'a.m(.7)j..0...%-b.......().q.ll.~.q... J:liJ..~.~X1J....W... O.P.Q.~.~!.i.!.E. 1 "J.Abi.~ 1 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271iNr214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. - ------ Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.16.0.q.0. 1 -:.J..~.... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:.0.1j, QOJ.~C.l.':f..... _
000 8 - papiery wartościowe:... (Xl'.(.:C'.lQJ:~.C.l't......................... na kwotę:....-................ II. I. Dom o powierzchni:. io... m 2, o wartości: 26.0.000.,: J.,.......... \ " { ', tytuł prawny:....ll~~.ak.wt.e.só.g'.}l.h.0.trj..j;.c{'.).i(i/i............................ 2 M' k. h - 2. 1esz anie o pow1erzc n1:........ m, o wartosc1:.................. tytuł prawny:.................................. 3. Gospodarstwo rolne: d. d -. h. ro zaj gospo arstwa:........... pow1erzc n1a:........... o wartości:..................................... rodzaj zabudowy:..................................... tytuł prawny:............... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... ~.UQ~fiE.V.~... L1.rl~.l.V:~9-.W::l... J~~.. JM.~............ o wartości:. :t>s.o.. O.QQ.r-: i............................ " r I tytuł prawny: W.?.i:20.thl.Łf1!óf.(0.'::ls................................. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..0.lg..q01'i~i':1..................................... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:.. C'n'.t.. iuql:fj.t.'i.................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.(y.tg... J~aT.':f..~tj...................................... IV. -------- Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:....... P.l.Lr;::. Cl o1':f.<...11...................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:............. 2
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. Ct.i'.K. {)OT.'i.!.l':f....... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:....... (:t.i.g..... ()Q~.C.'l.'f.... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):..... ad.t=:-..!i:jor':f f...t'1.............. - osobiście................................... - wspólnie z innymi osobami................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności):........ ex i.!;,. <f:j.cr:t. f...7...':f....................... - osobiście............................................. - wspólnie z innymi osobami.................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....... VII. I. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):.. cr.1:.t-..ao.r.y..c:.-.l.':f...... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):......... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):........ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):........... Z tego-t)rtuhi-osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w Wysokośc~"i......... 2. W spółdzielniach:....... O'.i.F,....!W.C?I.'f. lt':!......................................... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):................. 3
- jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):............................. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):............................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....................~.l.l;, f:j.qj.':cj... 9-.';f................. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...... f1 l '. J;,.. fi::jof.':{.c.l., y........ - jestem członkiem zarządu (od kiedy):................................... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.................. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.............................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:................................. Q,~i;). A '.l.l../ł,~...::... de~. r. ~... \\...\.~....U.\f.Y.\C~... o ~x.9:-. C..~..... ~.~.~Q.,.~o...:... ~.Q.~...,~L... l..l~.~x: fl.l~o\.......... ~~. ~.. ~.. 1 Ą.:-:.~c!\.c>.\.c.J.,.\ł... ~i1.a~.l.n.g:>1d. l.-\.:.. tb.oxn~. l)............... 0.0f'\0\N IU\\01\ (.r-\a,\). ~'l:)gt.- - ~0:?lh{ la-vv\o_tj o r 1 C.I'.~. IX. ~~'JJ:\i\,~'t - d-,cj,,o I\. t1\ ~w.&.vlc&ia <\<'>re~~. 1'\r:1rn nt - '(\cy\.~,, t ot~qj,1~ Składniki mienia ruchomego o 'wartości'powyżej IO.OOO złoto/eh (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..................... ~~.t:toc..l-:id.d... ~O~O.lJ~.: t1.p.d4-.y.lj... '.'P.h.G.v.oI... ~J).~~... uok p'<.t':cl..jr... 1,J.o...L.t0S.l... A.~.a.0Q..I\)............ X.... tf :... i.oos.,.... Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej I O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):............. V.LctR'P.j.I.. rt. A.. ~.G Y.1.Y.l.P.... ~c H. \J...?. f.\ Q..{b,1~..... ~-<j.. ~.~ :.\:. t ::\-.. L...(. k\.t....... ~ r \ '..................... "':. ~.<;>.f/..}}.~\jx..p.l.~0.~.l.l... ~.!?l.l;:.\.t-.n.sx. (i........... -- ~V1.. o.f... Q:i}... ~.ft... ~){lup... fu.\..t\)~.0n.1.v...... ~i~.};~_.oo~;.. c;i.a...\).(j.q... PJ.P..... AS.tl.. ~.~3.T'~'1... - \. \ ' '............................. \l.~\?. Q--.t.~t..~. S.rLOD. (;... l'!\.(;l 1:..'.\ f;.n.sv.,~... 4
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.. oilmn.i>..,.ul.. clt,.j..1115, fl7/.j:?aa.a....!j/dsv.:.... (miejscowość, data) (podpis) 7.. 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej