Załącznik nr do Umowy Partnerskiej (pieczęć podmiotu) (poświadczenie złożenia sprawozdania - pieczątka wpływu) SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z REALIZACJI PROJEKTU PARTNERSKIEGO Kujawsko-Pomorskie rozwój poprzez kulturę 08...... (nazwa Zadania) określonego w umowie nr zawartej w dniu pomiędzy Województwem Kujawsko-Pomorskim a... (nazwa Partnera) Część I. Sprawozdanie merytoryczne. Szczegółowy opis realizacji Zadania
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków Całkowity koszt Zadania (w zł)... A. Informacja o wydatkach niekwalifikowalnych poniesionych przy wykonaniu Zadania Suma wydatków niekwalifikowanych (w zł).... Kategorie wydatków niekwalifikowanych: Lp. Kategorie wydatków niekwalifikowanych Koszt niekwalifikowany (w zł) Źródło finansowania. Lista faktur wydatków niekwalifikowanych: Lp. Numer faktury/rachunku niekwalifikowane Kwota (w zł) Data zapłaty B. Informacja o wydatkach kwalifikowalnych poniesionych przy wykonaniu Zadania Suma wydatków kwalifikowanych (w zł)... w tym RPO WK-P...
w tym pozostałe środki.... Kategorie wydatków kwalifikowanych: Lp. Kategorie wydatków kwalifikowanych Koszt kwalifikowany (w zł) w tym z RPO WK-P (w zł) ze środków prywatnych/innych Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:....... Lista faktur wydatków kwalifikowanych: Uwaga: należy wypełnić wszystkie kolumny oprócz kolumn oznaczonych szarym kolorem, przy czym kolumny A, D, N posiadają komórki wyboru, należy zatem rozwijając strzałką wybrać właściwą informację. Kolumny szare należy pozostawić niewypełnione Nie należy wprowadzać żadnych zmian w stałych zapisach i schemacie tabeli! WNP za okres od 08-0-0 do 08-- Num er zada nia Nr Nr księgowy lub ewidencyjny ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIONE WYDATKI Rodzaj identyfi katora NIP wystawcy / PESEL Data wystawienia Data zapłaty Nazwa towaru lub usługi Numer kontraktu Kwota brutto Kwota netto Faktura korygują ca KATEGORIE KOSZTÓW W RAMACH DOKUMENTÓW Kategoria kosztów Nazwa kosztu ogółem kwalifik owalne w tym VAT Dofinanso wanie KATEGORIE PODLEGAJĄCE LIMITOM Kategoria podlegająca limitom w ramach limitu Kwota brutto oznacza kwotę brutto całego księgowego, np. faktury. Kwota netto oznacza kwotę netto całego księgowego, np. faktury. ogółem oznaczają kwotę brutto dla konkretnej stawki VAT w dokumencie księgowym, np. na fakturze. w tym VAT oznacza stawkę podatku VAT od kwoty kwalifikowanej.
Część III. Dodatkowe informacje......... Oświadczam(-my), że: ) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu, ) wszystkie zadania zostały wykonane zgodnie z Umową partnerską i Załącznikiem nr do tej umowy, ) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (pieczęć Partnera)... (podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Partnera) SPRAWDZENIE ROZLICZENIA PRZEZ URZĄD MARSZAŁKOWSKI Stwierdzono, że dotacja przekazana ze środków EFRR została wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem i spełniono wszystkie wymogi wynikające z zawartych umów. Rozliczenie sprawdził pod względem merytorycznym: Data i podpis pracownika sprawdzającego Data i podpis Dyrektora Departamentu
Rozliczenie sprawdzono pod względem rachunkowym przez Departament Finansów Data i podpis pracowników sprawdzających Zatwierdzono rozliczenie: Skarbnik Województwa Członek Zarządu