z dnia 30 listopada 2004 roku



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR XIV/75/2011 RADY GMINY OLSZANICA. z dnia 9 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

UCHWAŁA NR II/8/14 RADY MIASTA HELU. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

U c h w a ł a Nr XLIII/409/05 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 29 listopada 2005 roku. Rada Miejska w Chrzanowie. u c h w a l a

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Polska Cerekiew z dnia 28 grudnia 2010r.

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr 429/2004 Rady Miasta Siemianowic Śląskich. z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 30 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR VIII RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 27 października 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ¹

UCHWAŁA NR XXIII/162/16 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 29 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XVIII/98/13 RADY GMINY W KOŁAKACH KOŚCIELNYCH. z dnia 5 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXV/225/2014 RADY GMINY GAWORZYCE z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLI/361/14 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 30 października 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/115/2012 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/171/2013 RADY MIEJSKIEJ W PIOTRKOWIE KUJAWSKIM. z dnia 27 listopada 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XXVIII/319/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XLVI/548/2014 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 31 października 2014 r.

DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR LVII/469/2014 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 28 października 2014 r. w sprawie zatwierdzenia druków deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/166/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR II RADY GMINY NĘDZA z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w spawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

UCHWAŁA Nr 247/XLIII/2014 Rady Gminy Grudusk z dnia 29 października 2014 roku

UCHWAŁA NR XIV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

2. Rok. 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

Uchwała Nr XII/178/03 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 8 grudnia 2003 roku

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/163/2014 RADY GMINY WILCZYCE. z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/75/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

UCHWAŁA NR XXV/299/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

Wrocław, dnia 8 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

Uchwała Nr 93/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV/298/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/221/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVII/ /2015 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 26 LISTOPADA 2015 ROKU

Transkrypt:

Rada Gminy Krupski Młyn Uchwała Nr XX/161/04 Rady Gminy Krupski Młyn z dnia 30 listopada 2004 roku w sprawie: określenia wzorów deklaracji podatkowych obowiązujących na terenie gminy Krupski Młyn od dnia 1 stycznia 2005 roku Na podstawie art. 18 ust. 2, pkt 8, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 roku, Nr 142, poz. 1591 ze zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. z 2002 roku, Nr 9, poz. 84 ze zm.), art. 6 a ust. 11 ustawy o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 roku, Nr 94, poz. 431 ze zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy o podatku leśnym (t. j. Dz. U. z 2002 roku, Nr 200, poz. 1682) Rada Gminy Krupski Młyn uchwala 1 1. Zatwierdza się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie mających osobowości prawnej, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Zatwierdza się wzór informacji dot. nieruchomości dla osób fizycznych, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Zatwierdza się wzór deklaracji na podatek rolny dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie mających osobowości prawnej, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Zatwierdza się wzór informacji dot. podatku rolnego dla osób fizycznych, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Zatwierdza się wzór deklaracji na podatek leśny dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie mających osobowości prawnej, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 5 do niniejszej uchwały. 6. Zatwierdza się wzór informacji dot. podatku leśnego dla osób fizycznych, obowiązujący na terenie gminy Krupski Młyn, stanowiący załącznik nr 6 do niniejszej uchwały. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 2 3 Traci moc uchwała Nr /7/02 z 17 grudnia 2002 roku w sprawie wzorów deklaracji wzorów deklaracji podatkowych obowiązujących na terenie gminy Krupski Młyn od dnia 1 stycznia 2003 roku 1. Uchwała wchodzi w życie 14 dni po ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2005 roku. 2. Uchwała podlega ogłoszeniu w sposób zwyczajowo przyjęty na terenie gminy. 4 Przewodniczący Rady Gminy Krupski Młyn Eugeniusz Mróz

Załączniki: 1. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO 3. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 4. NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO

Rada Gminy Krupski Młyn 1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 3 do uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr XX/161/04 z dnia 30 listopada 2004 roku DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Krupski Młyn Adres 42-693 Krupski Młyn ul. Krasickiego 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł,gr Wymiar podatku rolnego w zł,gr Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz Przewodniczący Rady Gminy Krupski Młyn Eugeniusz Mróz

Rada Gminy Krupski Młyn 1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 4 do uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr XX/161/04 z dnia 30 listopada 2004 roku R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Krupski Młyn Adres.42-693 Krupski Młyn ul. Krasickiego 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych ewidencji gruntów i Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw. budynków Grunty orne a b a

b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a

z Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz Przewodniczący Rady Gminy Krupski Młyn Eugeniusz Mróz

Rada Gminy Krupski Młyn 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 5 do uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr XX/161/04 z dnia 30 listopada 2004 roku DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok...... Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Krupski Młyn Adres 42-693 Krupski Młyn ul. Krasickiego 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadasz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Powierzchnia w Wyszczególnienie hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek w zł, gr - należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy (rubr. 2 x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 1 3) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Przewodniczący Rady Gminy Krupski Młyn Eugeniusz Mróz

Rada Gminy Krupski Młyn 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 6 do uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr XX/161/04 z dnia 30 listopada 2004 roku L-1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO 2. Rok...... Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy.Krupski Młyn Adres.42-693 Krupski Młyn ul. Krasickiego 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczególnienie (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1 i 2) 1 2 4. Razem (w. 1 3) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz Przewodniczący Rady Gminy Krupski Młyn Eugeniusz Mróz

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr X/90/11 z dnia 29 listopada 2011 roku DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne; tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Krupski Młyn Adres ul. Krasickiego 9, 42-693 Krupski Młyn B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) ** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** PKD B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Śl. w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł, gr D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 21.... m 2 22. 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne 24. 25. lub elektrowni wodnych... ha 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej 27. 28. statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... m 2 Kwota podatku w zł, gr 23. 26. 29. D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 30. 31.... m 2 33. 34. 32. 35. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 36. 37. 38. 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 39.... m 2 40. 41. 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 42....m 2. 43.. 44. 5. pozostałych ogółem, 45.... m 2 46 47. a) garaże

............. b) budynki letniskowe..,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, m........................... c) zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego............ d) pozostałe budynki kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m........................ D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku* Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 48. 49.... 50. 51. F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. mię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. dentyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, ze zm.).

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 2 do Uchwały Rady Gminy Krupski Młyn Nr X/90/11 z dnia 29 listopada 2011 roku N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne; tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Krupski Młyn właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy KRUPSK MŁYN Adres 42-693 Krupski Młyn ul. Krasickiego 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności 20. gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków... m 2

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 3. pozostałe grunty, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 21.... ha 22.... m 2 D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 23.... m 2 24....... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. pozostałych ogółem, e) garaże 25.... m 2...... 26.... m 2...... 27.... m 2...... 28.... m 2...... f) budynki letniskowe... m 2...

g) zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego h) pozostałe budynki...... m 2.. m 2...... m 2... D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych). 29.,... E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 30. mię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. dentyfikator przyjmującego formularz 36. Data i podpis przyjmującego formularz