D a t a wpływu Wypełnia Realizator programu

D a t a wpływu Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m Nr sprawy: WNIOSEK MODUŁ I o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu Aktyw ny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu adresowana do osób z dysfunkcją narządu ruchu ( znaczny lub umiarkowany stopień, orzeczenie Obszar A zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób z dysfunkcją narządu ruchu ( znaczny lub umiarkowany stopień) Obszar A zadanie 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystanie z usług tłumacza języka migowego (znaczny lub umiarkowany stopień) Obszar A zadanie 4 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu adresowana do osób z dysfunkcją narządu słuchu ( znaczny lub umiarkowany stopień) pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych ( znaczny stopień, orzeczenie dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Obszar B zadanie 3 Obszar B zadanie 4 Obszar B zadanie 5 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją narządu wzroku (umiarkowany stopień) pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy (znaczny lub umiarkowany stopień, orzeczenie pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu (znaczny stopień, orzeczenie Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym ( znaczny stopień lub orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia) pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (znaczny stopień, orzeczenie o niepełnosprawności) Obszar C zadanie 4 Obszar C zadanie 5 pomoc w zakupie protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne(znaczny stopień, umiarkowany, lekki) Obszar D pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (znaczny stopień, umiarkowany, lekki) pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego adresowana do osób z dysfunkcją narządu ruch (znaczny stopień, orzeczenie pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (znaczny lub umiarkowany stopień) 1

1. Dane o Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE Imię......Nazwisko... Data urodzenia...r PESEL lub w przypadku braku nr PESEL dokument potwierdzający tożsamość rodzaj: seria...nr....wydany przez. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):...... Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne DANE OPIEKUNA PRAWNEGO, OPIEKUNA USTAWOWEGO LUB PEŁNOMOCNIKA Imię...Nazw isko... PESEL lub w przypadku braku nr PESEL dokument potwierdzający tożsamość rodzaj.. seria...nr....wydany przez. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy): MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( pobyt stały) Kod pocztowy. Poczta... Miejscowość Ulica... Nr domu... Nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy. Poczta... Miejscowość Ulica... Nr domu... Nr lok...... Powiat... Województwo... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: w w w. p f r o n. o r g. p l oraz pcpr.powiat.przemysl.pl STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo 2

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej czterech kończyn innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie: ręcznym elektrycznym Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: NARZĄD WZROKU 04-O NARZĄD SŁUCHU 03-L osoba niewidoma ubytek słuchu powyżej 70 decybeli: tak nie osoba głuchoniewidoma ubytek słuchu i trudności w komunikowaniu się za pomocą mowy INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA dotyczy osób dorosłych niepełnosprawnych Zarejestrowany w PUP jako bezrobotna/y od dnia.. poszukująca/y pracy od dnia... nie dotyczy działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu) 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:...... działalność gospodarcza NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 3

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowanie tak nie Program lub zadanie w ramach którego zostało przyznane wsparcie Nazwa instytucji Przedmiot dofinansowania (zakup / usługa) Imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON* Wysokość otrzymanego dofinansowania.............................................................................................................. *proszę wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawcą był przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny lub pełnomocnik Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. Pytanie/zagadnienie 1) Czy uzyskane dofinansowanie przyczyni się do : - zwiększenia samodzielności - niezależnego przemieszczania się - ułatwienia kontaktów z dalszym i bliższym otoczeniem - podniesienia kwalifikacji Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona/ (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność) Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - tak - nie 4

3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające aktualne orzeczenie dot. niepełnosprawności)? jeśli tak należy podać stopień pokrewieństwa osoby, nr dokumentu potwierdzającego niepełnoprawność - tak - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie stopień pokrewieństwa. nr dokumentu. 5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy, samozatrudnienie. 6) Czy Wnioskodawca został poszkodowany w roku 2018 lub 2019 w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych skutkujących stratami materialnymi w gosp. domowym (np. pożar,kradzież,zalanie) 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. - tak - nie - nie dotyczy - tak - nie *poniesione straty materialne należy udokumentować przez właściwą jednostkę np. pomocy społecznej, Straży Pożarnej, Policji - tak - nie......... 5

CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data i podpis pracownika oceniającego wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca lub podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu wraz z załącznikami 5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wymagany podpis (wnioskodawcy/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego) 7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu złożenia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełniania Data ponownej weryfikacji formalnej.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na p o d p i s p r a c o w n i k a jednostki organizacyjnej Realizatora p r o g r a mu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: 6

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU maksymalna WYSZCZEGÓLNIENIE liczba punktów liczba punktów punktacja STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI,ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1 WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO Znaczny (I grupa inwalidzka) 5 a) stopień niepełnosprawności Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 4 Lekki (III grupa inwalidzka) 3 Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż. 5 Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma 10 20 b) Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej 8 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 5 c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 5 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 60 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 8 60 c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 5 3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód a) doktorski) 25 b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 5 25 c) Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej 5 r. ż.) 5 4 INNE KRYTERIA a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 5 b) Wnioskodawca został poszkodowany w roku 2018 lub 2019 w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych skutkujących stratami materialnymi w gosp. domowym (np.pożar, kradzież, zalanie) 15 b) Wnioskodawca ani jego podopieczny w ciągu ostatnich 3 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON 5 40 c) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe 10 d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 5 e) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania 5 f) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 5 RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 145 MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu a) Do 500 zł na 1 os. 20 b) 501 zł do 800 zł 15 c) 801 zł do 1200 zł 10 20 d) Powyżej 1200 zł 5 RAZEM OCENA WNIOSKU Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o z yt yw n a : n e g a t yw na: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... Opinia eksperta PFRON (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku Data i podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku...... p o z yt yw n a : n e g a t yw na: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... 7

DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar A zadanie 3 Obszar A zadanie 4 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 Obszar B zadanie 3 Obszar B zadanie 4 Obszar B zadanie 5 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar C zadanie 5 Obszar D w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2, zadanie 3 z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:. zł... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2 z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4 z tytułu nabycia/naprawy protezy..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ : Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i zawierającego umowę pieczątka imienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu data, podpis: 8