OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1....1.2!..q.~..., dnia... &.l... ~.~!l:... :f.q_f.f...... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),....~~~.!.j..t?.~~r.:f... ~~4-....... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...... ef:r~":f.>:-:!.~.~... :!.?..tf.z.... w. &.~~.............. ~.. ~.. ::-~...-:!:.'."'..":~:.~.~~... ~.~.. :':"'... ~.'.':':.'::'?".:... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr I 06, poz. 679, z l 998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.................... ~.:... ~& 7 środk"1 en z e d I b - p1 1ę n zgroma zone w wa ucie o ce1:......... ~:... ef.:-.7..7....
- papiery wartościowe:... ~~.'... c;(.-:.7..-:;t... na kwotę:... ~:... ~-::7..7.... II. I. Dom o powierzchni:... ~:.. ~~7... m 2, o wartości:... ~.:... ~~~ tytuł prawny:... ~:... 'f!.':'!.1.7... 2 M. k h l/c~ó 2 rt, 2]5,e o. 1esz ame o pow1erzc m:'j 't.;~; ;-;, m, o wa osc1: ;,:;:i"/3~ ;;;"1-r tytuł prawny:... :tj..l:!~:f."!.~.~~:;(..!..ff.'!.":~... y..~~~r.'.'!~... ~.~.-1.~~~.... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... ~:... q(_o:.7.-:-~t powierzchnia:....~: -:!.--:.ft.:-:f.... o wartości:...... ~.:... &.1.7....................... rodzaj zabudowy:... ~: d.~.<.":f............... tytuł prawny:.... ~~.4.~f;.~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... ~.:... &..f.c..7.... 4. Inne nieruchomości: III. powierzchnia:..................... o wartości:...... ~..'... ~::.. :.7.................... tytuł prawny:....~.-::-..'.(--:.. (-;....................... Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.......... ~~... &.f:z.'::1-............... udziały te stanowią pakiet większy niż I~% udziałów w spółce:........ ~... ~.+........ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.... ~f:t..<::j............. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:....... ~.~... d.~. ":':'J. " a k CJe. te stanowią. pa k' 1et w1ę. k szy mz.. I 0 "' ;ro a k CJI w spo 'ł ce:........... ~..... d-l....f.~.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... ~.'..4.-:-.{7.~. 2
V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...........................................-~...-:!"?:f:r.::':/... VI. I. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...... ~:<::... tj.~x..... '.. J. L..--? - oso b 1sc1e... ~..."'::../ ' - wspólnie z innymi osobami... e«.~.:... d~/-:;:::;.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności):.................. ~.:..... d.'u:>..~ ':'::!.... - osobiście... ~.... ~t-:r..":1..... 'I... b ' d.h - wspo nie z 1nnym1 oso ami... ~....-.1.::-:;7. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VII. I. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~.~... ~::.7,.--::r.... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ~.'... 4.-:-.7.~..... ł k" d d. ( d k" d ) V(.A-e. J.,,,/., - jestem cz on iem ra y na zorczej o 1e y... 7.:::-7...... ł k" k...... ( d k" d ).,,,,/. L.. -1 - jestem cz on iem om1sj1 rewizyjnej o 1e y :... ~... :-.~"" Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.. :... -d.~'!-;..~.. 2. W spółdzielniach:... -~. ~- ~....-Y.!.-::.~. ::-:t..... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ~.:... 4.~.7.'::":1..... - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... ~.~... fi'.":/:;.~.... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~.:... ~.7..-::-:;z.... 3
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....... ~.'... d.~.(r..... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... ~.:... ~ 7"7 - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ~.. :... ::!."~.7:7.... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~.:... ;.(~.... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~~... ef.?.7..7.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... ~ :.. 6-!.-.7. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:....... ~6;.~~-~-~~.. ;t~7... «.~~.y!!-.:... ~.. ~~.~.:... 7.<2.6."k.~.. cf9..) IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej I O.OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):................ ~:... ~~-7.7..... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej I O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w Ja. k' tej. wyso k osc1 ' "):..................................... &..ti:.~... 4.!1:~.~... tf.~0.i.... ~~f'!.~.. /.~:~~-...!!<."::':I/'!..~-~ ę. ff.... ~~.'*-... ::':"':::~:....... -!::~;e... ~i.-:(:~~.'-!-:... -~~... f,7.~j'. f.!.:. :+:-:.. 0~.. rt-~f.. f:'~.r.:~j.~.... :<!.[. """/'... CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:... 4 t
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): I...... 2. ~.,... 1... 1 1..... 3... 4... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... ~~~... ~!...g-_...?.t!~ (miejscowość, data) './-,, ~ ~ (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej 5