OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE burmistrza, zastępcy burmistrza, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki.. organi~acyjnej gminy, osoby ząrządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą,,.,,,,,,( ~rawną o~.a.z oso.~yaa;tafiej;;d~mę~~ministracyjne w'imieniu burmistrza 1 ' ~Z/:."D ~~!rj; ~I f. ~ l'.!t ~;b J w t.j) - ' - ' l~, ':'J (: ~ Y,-. ;,: r_ '."i t. ~~ ot. 2-'0 n : (-,.. ;;,,, : r,~.tt;ji...::0 rte~ ~~-C. d ~ Uwaga :!:~~~-~~~ ; ~~)~~] u >. 7 <l n, ma ' l...o~ba ' skiadaj~ca ~; ~::~~d~~~:~ :~ ~~;~~~-i"'t jlo ;gqłnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnient::.-l(azcłe(iruhryk. ' '... 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w i{dnk,retłiym przypadku zas.tosowania, należy, łl wp1sac me d o ty czy "., _.:;.., v"'.; '..,.... ~~, 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest_: ot<.reślić. przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zoti.owi'ąża'ń...:do 'majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątl}u w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne; w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany (a),... n.0..~.~5..... f.~:i.s.:0.'........ urodzony (a)... ~.. f?..f.. "...lf.:t~... ~.~.i~~~-~.. ~:~... ~~~~.~:~i.s::2..~;,;~~jr.............. i... ~... i... Z7...,.... Ll"of(J~ 6-'"',~'1 l 1'/lc~,/-'ł Air ~~<f"'o/ l ul..::>7t:~tsz"c- ez. t~-.?:?.:...'! l~... R.ef.~~~x...... ~... /... ~............................ -" ', ::?.:r.~.~-~?..'1. ~:~.t.~':.... (miejsce zatrr(dnienia, stanowisko lub funkcja) po zapozriarili,i' $ięj z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 ze ~i~.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dż.U. z 2016 r. poz.44'6 z--e iiiiian); zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam,że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne:. - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... ~.'.~... :~&.~........ t.. ". t t~ ~ -środki pieniężne zgromadzone w walucie Ób~ef.: :~:... :.. ~ :... t:r1:~':... ~...y.:.~..... o o o o o o o o o o o o~~~.: :. ::f.:)... o..;: fj.. t :....... ~.. o... o o. o. o
II.. l"""'. r l. Dom o powierzchni :... 1~/?....... m 2, o wartości : 1P.P:.~. ~'!?...'i-.. tytuł prawny:.~.~c..~... '!r.~.~.r::.!.(.~..,... :... :_... : ' -:: ';.. -~~...., 2( '.. '. -. -- 2. Mteszkame o powierzchni:...:..... m, o wartosci:... tytuł prawny:...... 3. Gospodarstwo rolne: l rodzaj gospodarstwa:... ~/~... ~~'!.<.'.,......, ;~wierzchnia:... ~~~....::!.~.:!..:.':'::.... o wartości:..... :~.(.~... c!'..""'..~r.ry........ rodzaj zabudowy:... '!'!.!.~... ~~.~r..:.~.... tytuł prawny:... ~~... ~!::.. ~f~ /....... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:....... ~:~~~~~:~::: : : : : : : : : : : :~ : : : : : : :~ : :~ :~~~~ :~ :~ : :~~ :~ :~~ : :~ : : : : :~ : :~~ :~ ~~ ~~~ : : ~~~~~ :~>.< : : : :~ : :~~ : : : : : : :~ : :~ : : : :~ : : :~ : : :~ : :~~ :~~ :~~ : : : : : : : : III. Posiad;mf-ud~ia'ł}rv -s~ółkaćh han:dlowybh-.i:ialezy' pod~elic.zbę i 1 emitenta udzia,łów~.:... ~ J :...;....,... ::.. i :...,...:...,... - ~... "J ' '. VCl )1.i ' "' '6(-.;rv f:/~ C.. r ' ' (, r o :... 1 f....:.,..._....,...:/...;...,... Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.!..:... ~4.t.~r.... IV. 't; 1.;,s...:.'. ~~..,",.. Posiadam akcje w spółkach.handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: ::::::::::::::::::::::::::.::::~ -;~.:~;::.:;~~~:::::::;~~~:~:::::~~r<::::::~:~7:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ak. t tan.. ak' t. k.. 10 1' ak... 'ł tn' _/. łl((7 CJe e s owtą p 1e wtę szy mz /o CJI w spo ce:... ~... ~..,.....
V. Nabyłem(am) (nabył mój(rnfl.{.żonę~, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorjalnęgo,.:.. ich, związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo :............ : : ::: :::::: : :: : :: : : ::: :::::: ::::: :::::::: :::: :::: ::: ::::: ::::::::::::::::: :: ~~ ::~~~~~::::~:/4 ::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::: o o o. o o o o o o o o o o. o o o o o :..... ), o o o o ~: o o o o o. o o o o. o o o o o o o o '...,...,.,.,,,,,,,,...,,,,,,,,,,,,.,...,...,,, : '- -=~~ ~~-.~ C.,..,. 1.,.. ~.,,,,,.,,,,,,,,,,,, VI......J :...... ~ } '('.:.~ t " i l. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :.... : : ~. ~......;... ~. ;.~.............. ;..... x................ - osob1sc1e......!j:ł<f.(... ol9.. lej.............. :1. :... :... : "... b..... :... "... ;..... r... ~-.:..... ".. "... "......... ".""... ".... - wspo me z 1nnym1 oso am1... d':lt:... o-c... f...;'j'..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... ::.. 2. za:ząd~.dżiajafh.óścią-~ospo~czą,ln~_jes.teni.:p~.z~ds~wieię~~~p,ę~nq_rp.ocp~~i#t~~j dz1ałalnosci (nalezy podac formę prawną 1 przedm~ov.d.zrałalno,~ql).:.:,... ~_.<:".. ~~ JQ ~,(!. ; -~ ;........ : ; : : :r... c:.... ~ '..... - osobiscle... Jtce.l:... dq:::j.y... :.... : : : : l. : ~ ~c :t.. - wspolrue z 1nnym1 osobami... "-'t... ~.q.yc:y..... z ~~ ~~-~~~ ;~i~~~~~ (~i~) ;;;;~ k~ ~b i~ ~ł~ d;~hó d ~ ;;;~;k;ś~i :.... ~.~~.....?../9..f..~~;....... VII..,., ' o.. :., -...) :. ' :...;. / ~. (._t..... :: / ". -. l (. ~:.. _:..i. "- -~ 14' l... ~. l. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ~ł..... Q/o:fr.<:'."'J...... r 'l:. ;.... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... rl'.!':... fflk.'(.~'f... ;.... j ~~~~~- ~~i~ili~~ ~ ~d; ~~d~;;~~~j' '(~d.ki~d;);. ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~:;;. ~~~~~~~i(~ ty. l.~~~~~~~~~~~~~.~~::~~:~~:~:~ :... ~...:... :.::...:...:...:... :... ;;. r~...'j.. ;;4.. ~... Z te::~~~:::;::~~=:~:::~:::::~~~~~i ~ ~~~~~;~;.: ~~ :--!.J.~f.--~; :: :: : :....... ~ ::- :.:.;' ': ;i - ~ - 4~~ {.'. -.. ~,.~'. l'-: 1'"~ '-..'.', ~.. ;';.J J ~ :-, _~ - -~ "i ~:,:r '.! ~ : x.. :.. 2. W ~pó}:qzictłmach : ; _.l ~.~ ~ >., (J ::.J I:J /;. _.,,..,'::,,...., ' _,,. ~ /'tr:.'. ' V' -...:... m.r.... ~'i':.f.. 7...,..- -~ -.. '... ~~...;.;. ;;._/...,.~,.~... -;; ~ -t?z;.... - ~~~~.~~.. ~~~~~~~~.~:::.~~.. ~~~.~~~~~:~~.::::::::::::::::::::::::::::: : ~:~::::~7~:::::::::::::::::::::::::::::::
' J rz-..".:;..-... 7........... :..... - j~s.te~.c~ł~~~~-~~~i.sji ~-e~i~r.j~~j (~~-~i~~).'.".".".".:.~~-... :~Q... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... -:4?... ~~. 0./ o o o o. o o o o o. o o o o o o o.. o o o.:. ~. o. o. o. o o o o. o o o o o o o o. o o o. o o. o o o o o o o o o o o.. o. o. o o 3. W fundacjach prowadzących dziahfq'osć 'lgoś"podarczą:.............. :...ł.1.:r... a.,. 7 r. 7......../.................. : ł ~: : ; ~r : - J~St.e~--c~-~-. ~~~-~~~~d~..(".~.~~~~~) :.::~:~::: ::...::.. z::::: :::: :;,::::::::::::::::: :: :::::::::::: :::: ::: - ~ ~s~e~.c~ł~~i ~~-'.a~~: ~~~~".'~'.ej..(".~. ~i~~~):.:::::::~~:::::::~ f l::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - Jestem członhem komisji rewizyjnej (od kiedy)..... m.r.... ~/ ~ z te~~-~~h; ~~i~~~ł~~c~i~) ;; ;~-k~~~ii~-~iz~-i~~ió ct~ ;;;;~;k~ś~i :....;;;~.... ~ijjy.. ij............ o o o o o o o o o o 00 o o 00 "" " " o... " " J,.. ".... "... "... "".. ".. "... "... "... ".. ".. ".. ""... ".. ""... "... "... VIII. ~ ~. :.:,."c ~ ~ - ~. o, ' Irine dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęc, z podaniem~v.9t uzyski~ycir.z ~ażdego tytułu:...,.... "".".. :t.. "".. l;, 'l f.{,,". ~. ~t. e.-{.~.."1!."... ~.. ~.. r/..?-.~ J."...,/..1..~; 9/....:....({.(',1.;,!f.ff..."..."..."., o : o ' c - o o../... E.(..(;... ~:~ l1;.... ~-.~7 ;"?.-t... l.f.. ł.. f?..... o" o" "."... ;... u.."..."... ~.."..."'......"... o - ' ) ' < o ~ ';.:, ', N "... o... o " " "... o o... "... " : '.~.... o. ""............:..:.:.;.:.. ~.. ~.-..;~~: :.... ~~.a~.~."... IX.. ~.~ ~ ~>,_>_ -_ -. t '. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):...,......,... r.. "ij(:.t...... ~.. 9..-m.~... 9.~.0.... ~~.tf?.f.... l.f..c.f... X.f...:7:... ~.9.. P.1..~.:...... " ~ "...:...;,..: ~Hl~,... ~...,...... X. Zobowiązania preirięfrr~ -6 wart<'ści powyżej 10 000 złotych,~ tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakłch zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):..:::.:: ::.::..::... :~.~:..... :,, 1 ;. :.'oj ;~,,, ;; '.. ~... _ l'.'"'''''''''''~.. ;:; -:/) " ~:....... ~.t.y._.c:łb.f..,... r... l~h..4tt.j4... tr.e~.o~.:~.. ::::... ~II.Q.(.... ~....... ~..... ~....!.~'!.o.a.(... -:-... 4.(1.... ~.~.~... C.... -:-::.. ~... ~... ~'!..~1f!?!...t.Lt..t1..G...... ~~-r~-.~~.:~~~ ~... ~2": ~... ~:~... -. ~ ' :::::::::::::::::::::::::::::::::~:: :~: : : ~~~~~:::::~~::: ::::::::::~::::::~~:: :.:::::::::::: : :::::::::::: -::::::::: ::::::::::::::::::::::~::::::::......... o
Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podsta~e art.233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ~ ".,,.,.,'r'<.. ~s "4-.~1?... ( miejscowość, data ) if.e4.... e~!.~t.i.~.~ ( (podpi~ 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i z~esie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.