ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
Wykonawca: OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na remont wybranych ulic na terenie Rad Osiedli w Bielsku-Białej [pakiet 4]: - ZADANIE nr 1 Remonty chodników przy ulicach: Młyńskiej, Henryka Siemiradzkiego oraz prof. dr. Mieczysława Michałowicza;* - ZADANIE nr 2 Remont nawierzchni jezdni ul. Sterniczej;* - ZADANIE nr 3 Utwardzenie terenu na działce nr 313/64 - obręb Lipnik przy ul. Osadniczej i na działkach nr 202/115 i 202/237 - obręb Lipnik w rejonie cmentarza przy ul. Ignacego Krasickiego oraz przedłużenie zatoki postojowej przy ul. Młodości w Bielsku-Białej;* - ZADANIE nr 4 Budowa ciągu pieszego w obrębie ul. Żywieckiej na działkach nr 880/4 i 1208 - obręb Mikuszowice Krakowskie w ramach zadania inwestycyjnego Budowa ciągu pieszego w rejonie ulicy Sokolskiej w Bielsku-Białej* prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. dnia..2019 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. (podpis i pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika) 1
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. Wypełnić jeżeli zachodzą podstawy wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: dnia..2019 r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:, (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie : 1. art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. dnia..2019 r. 3
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia..2019 r. 4
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na remont wybranych ulic na terenie Rad Osiedli w Bielsku-Białej [pakiet 4]: - ZADANIE nr 1 Remonty chodników przy ulicach: Młyńskiej, Henryka Siemiradzkiego oraz prof. dr. Mieczysława Michałowicza;* - ZADANIE nr 2 Remont nawierzchni jezdni ul. Sterniczej;* - ZADANIE nr 3 Utwardzenie terenu na działce nr 313/64 - obręb Lipnik przy ul. Osadniczej i na działkach nr 202/115 i 202/237 - obręb Lipnik w rejonie cmentarza przy ul. Ignacego Krasickiego oraz przedłużenie zatoki postojowej przy ul. Młodości w Bielsku-Białej;* - ZADANIE nr 4 Budowa ciągu pieszego w obrębie ul. Żywieckiej na działkach nr 880/4 i 1208 - obręb Mikuszowice Krakowskie w ramach zadania inwestycyjnego Budowa ciągu pieszego w rejonie ulicy Sokolskiej w Bielsku-Białej* prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia). dnia..2019 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy.
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II c.d. INFORMACJA w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). dnia..2019 r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia..2019 r. 3
ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału II Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp Wykonawca: OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na remont wybranych ulic na terenie Rad Osiedli w Bielsku-Białej [pakiet 4]: - ZADANIE nr 1 Remonty chodników przy ulicach: Młyńskiej, Henryka Siemiradzkiego oraz prof. dr. Mieczysława Michałowicza;* - ZADANIE nr 2 Remont nawierzchni jezdni ul. Sterniczej;* - ZADANIE nr 3 Utwardzenie terenu na działce nr 313/64 - obręb Lipnik przy ul. Osadniczej i na działkach nr 202/115 i 202/237 - obręb Lipnik w rejonie cmentarza przy ul. Ignacego Krasickiego oraz przedłużenie zatoki postojowej przy ul. Młodości w Bielsku-Białej;* - ZADANIE nr 4 Budowa ciągu pieszego w obrębie ul. Żywieckiej na działkach nr 880/4 i 1208 - obręb Mikuszowice Krakowskie w ramach zadania inwestycyjnego Budowa ciągu pieszego w rejonie ulicy Sokolskiej w Bielsku-Białej* oświadczam, że: a) nie należę do żadnej grupy kapitałowej;* b) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;* c) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w związku z tym przedstawiam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.* dnia..2019 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. Uwaga: niniejsze Oświadczenie Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Oświadczenie składa każdy z tych Wykonawców.
ZAŁĄCZNIK NR 5 do Rozdziału II (Pieczęć, Nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca) PROPOZYCJA TREŚCI ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia Oddając do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia publicznego na remont wybranych ulic na terenie Rad Osiedli w Bielsku-Białej [pakiet 4]: - ZADANIE nr 1 Remonty chodników przy ulicach: Młyńskiej, Henryka Siemiradzkiego oraz prof. dr. Mieczysława Michałowicza;* - ZADANIE nr 2 Remont nawierzchni jezdni ul. Sterniczej;* - ZADANIE nr 3 Utwardzenie terenu na działce nr 313/64 - obręb Lipnik przy ul. Osadniczej i na działkach nr 202/115 i 202/237 - obręb Lipnik w rejonie cmentarza przy ul. Ignacego Krasickiego oraz przedłużenie zatoki postojowej przy ul. Młodości w Bielsku-Białej;* - ZADANIE nr 4 Budowa ciągu pieszego w obrębie ul. Żywieckiej na działkach nr 880/4 i 1208 - obręb Mikuszowice Krakowskie w ramach zadania inwestycyjnego Budowa ciągu pieszego w rejonie ulicy Sokolskiej w Bielsku-Białej* Ja: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.)) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) w trakcie wykonywania zamówienia dotyczącego remontu wybranych ulic na terenie Rad Osiedli w Bielsku-Białej [pakiet 4]: - ZADANIE nr 1 Remonty chodników przy ulicach: Młyńskiej, Henryka Siemiradzkiego oraz prof. dr. Mieczysława Michałowicza;* - ZADANIE nr 2 Remont nawierzchni jezdni ul. Sterniczej;* 2
- ZADANIE nr 3 Utwardzenie terenu na działce nr 313/64 - obręb Lipnik przy ul. Osadniczej i na działkach nr 202/115 i 202/237 - obręb Lipnik w rejonie cmentarza przy ul. Ignacego Krasickiego oraz przedłużenie zatoki postojowej przy ul. Młodości w Bielsku-Białej;* - ZADANIE nr 4 Budowa ciągu pieszego w obrębie ul. Żywieckiej na działkach nr 880/4 i 1208 - obręb Mikuszowice Krakowskie w ramach zadania inwestycyjnego Budowa ciągu pieszego w rejonie ulicy Sokolskiej w Bielsku-Białej* * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy W związku z powyższym oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: 3
Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. dnia 2019 r. (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) 4