Dziennik Ustaw - 3 - Po/.. 2020 /alac/niki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów / dnia 26 lutego 2003 r. ^ j Załącznik nr l : ' ^ ~~ WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy 'ÓO 4)4-50 *Si/...?G.J.e.?..?r. dnia 3utta«& r. Wpl>nęlodni» W ~*» (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia kaidej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a) 3Ml?XMfe *l.l«lhsx.b..z.^xjk!>.l: L.<\.fełV.\.X».V.\(P..) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) n....g.a...?.?.. < 0. w 1*&.}Jm.Qz.TlsA tmrt./;ł..v.&.kr-.u.s..c j&..ę>..'/.j?.h...qftft..ę..?.ft l&sikib SMSti.,ay'.jkfe.l.fc.&ZA (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.<ui:p.p...s!.u...-. L»x&.?.ftfe..!Mh.&$.!&tt&.E.^!>.t...fc.fc..tA.S.V:.ft środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: N.i.fc X?ft.!Xfc.TX. - papiery wartościowe: *.>... JB&XX&.TK. na kwotę: : ' Ze zmianą wprowadzona przez I pkt I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczał majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gmm>. kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (l>z. U. poz. 1298). które weszło w życie z. dniem 1 lipca 2017 r
Dziennik Ustaw -4- Poz. 2020 II. 1. Dom o powierzchni:..h.\.fc...r&tr.'. L m, o wartości: 2 2. Mieszkanie o powierzchni: m, o wartości:...m..\.k...i)i).v.'..f.7.:( 2 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rx...fc.../zwa.y..(.2.7. i, powierzchnia: o wartości: rodzaj zabudowy: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: fy.j..fc 0».T..7..\.ZY. o wartości: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:?...(: I»a.r:/..<vta. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Ui..L (3eo. X.t.lX IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ju.i... Q0&LCXa( akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: fcćj G».T.>..(.:?.>: trv>
D/icnnik Ustaw -5- Po/. 2020 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Mi..fc QJQ.1X..?.Y VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...:»fc.. >.tt.u.o.s«&ojuj.a J?..\A.fcA.U.<^W.S....fi& - osobiście!". >.&. - wspólnie z innymi osobami g>2^ ^ ^ M?>2Tv?uoy V0'ft i i 6^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: RM.1 ^...^.^.^ R R N QQ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności ^ ^ ^ (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ^-,C ' ' ( V -osobiście J - wspólnie z innymi osobami VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): Ui.L...&.b?..Y..(.X.y. -jestem członkiem zarządu (od kiedy): -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.q*.).kmn..9m..i:iuui'.;t. a>.fc.^.!?....c>^.!i.fc..<1.r...^..?.3:.i..s.ci.. Pja.a..UL...?.1.w.^u.?^^
D/icnnik Ust;i\v ^6_^ Po/ 2020 DL Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ha&...qaxxjc.'l.'3 X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Oa&iusukj>*cxl X&~j OSu Jto&3 2..,Sfr.fr,,'2i x..l.f..?..tf K, p,k^rf,,j-n<r Mjrm,,,^ft.Wtjfa,WgfefllM tftirimt g». l.f ktfty, ńl,,, Jg&fcSftD: >^fr>,yffitrhii(i^ cnix>fc.g. U?..fcWvxN.fe
D/iennik Ustaw -7- Po/ 2020 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis)