SG. tt.o Dziennik Ustaw w p ł y n ę ł o i N f i, i; \ I EWO Poz. 2020. H 0*. 2019 Nr rej, przesyłki Hośc załączników...nntkc i m r i ałączni1i do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów clnia2 ( lutego 2003 r. Załącznik nr 12> OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy.l LBm B ^ 6nia.0Wh-M&. ( J (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.. - 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. Ja, niżej podpisany(a),... )^. f ). f y.. 1...(Z.t'L!.dr..?r... urodzony(a)...2 3...P A...d. Ź ł l.... w... '" -f ig W F U... u l'.'...n w $ Y t t 'S W f c?....w... l&łrt/siik... EB2MdŁia.y.^/vy:... j tu v (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017. r.... _ poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w.waiucie poiskiej:.......u S # Ó /.M.Q J.C...H & Z Ą T Ł Q ia &... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...m.i&...łq.q.t:.y.. Z-y/.. papiery wartościowe:...... na kw otę:... 2> 7j i zmianą wprowadzoną przez 1pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r
Dziennik Ustaw - 4 - Poz. 2020 1. Dom o powierzchni: m2, o wartości:... tytu ł p ra w n y :... /U..$?.Q.L.A/.Q..I... 2. M ieszkanie o p o w le rzch n i:w A fc.$ ^ te i^?, o wartości:..i...... tytuł prawny:,... 3. Gospodarstwo rolne: _ rodzaj gospodarstwa:...i\'.ae.. fj.o..i......, powierzchnia:... o w artości:...,......... rodzaj zabudowy:............ tytuł prawny:......,...,...;.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości:. p powi erzch rii a:...(sr. 3.. fc.fr)....;.ć7..ct(.... o wartości:...!ł.q.t!p..q.q.....l...,...... tytuł prawny: '.'E W.ę J g.k M E I Z 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały winnych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ZZZZ1ZIZZ!ZZZ1!;ZZE!ISIZZ)^E^!ZZZ:!Ż!I""ZZ1Z1IZ!I" Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:......~"k;7 K S m Y akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:........ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
Dziennik Ustaw Poz. 2020 V. Nabyłem(am) (na był mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę-nabycia, od kogo:......... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):, - osobiście....o.i.c z....q.jz /1 C Ł3 Y... -w spólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...... 2^SiZ z::z:::z:z::zffe:z.iseo2zz: -w spólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VU. _ W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... Z. Q Z..... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):...tr.le z...z Q..L.Y.ę 'Ł Z... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...... Y?..Q.l Z Z.Ł Z.... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...33.q.)...z.c.2..z... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... :...... ;... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z-podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...;...... 2...ZlzuEv d B... TM.,i/' i. i Z... u... fij? T B. c. ^..3.G.3Z3..ZY....z...:T.:xT.uŁ.u. r...0.0 -.Zax..&UD.AJ.M ja...!a.ą.ła...^... S Z 5 3.,Ł l.ź±...'.......!...z G l o r...... IG A ły 2 Q<jcHO&y o f r ^ ą r s ia^? cg g o s u a M R r
Dziennik Ustaw - 6 - Poz. 2020 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... :............ >...::..K..L.a...X o.d s..^.l... a & l& ig...t iź f s M W ź M w...;:.a /L U..;...lE T l.&...ś^0.3...ko^ : >^.s/aat.#.. ^... 1/.../J...% O L h..... Q uttq h..*.o& r... Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......'""2..." 3 W it f < v ',...Li... SM.dńt:.ka.aż... MA.l.Jsu.arą..,... Z Z E n ^ ^ H E Z E Z J ^ Z Z Z ^ e M IZ J Z Z Z IS Z,^. - - P i m s z m :T a M M ] J E z ::E :;~ s x :- ------------------------------------------... 7 7 g ^ ^
Dziennik Ustaw -12- Poz. 2020 Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iź na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (podpis) 1 C i 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.