Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego 2015 dla Siemianowic Śląskich BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Formularz zgłoszenia propozycji inwestycji Imię i nazwisko zgłaszającego (Nazwa organizacji) Adres zamieszkania (Adres siedziby) Adres zameldowania (podać w przypadku, gdy adres zameldowania jest różny od adresu zamieszkania) NR PESEL (NR KRS LUB REGON) Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Nr telefonu: Kontakt: E-mail: Nazwa inwestycji: Szacunkowy koszt inwestycji: Opis inwestycji (Proszę w kilku zdaniach opisać czego inwestycja dotyczy i wskazać jej lokalizację) 1
Uzasadnienie realizacji inwestycji (Proszę w kilku zdaniach opisać jaki problem rozwiąże zrealizowanie inwestycji i komu przyniesie korzyści jej realizacja) 2
Załączniki do formularza: (do formularza można załączyć dodatkową dokumentację, pomocną przy jej weryfikacji np.: szkice sytuacyjne, plany, mapki, kosztorysy oraz dodatkowe materiały) 1. Lista osób popierających inwestycję załącznik obligatoryjny projekt musi zostać poparty przez min. 100 osób, które ukończyły 18 lat i są mieszkańcami Siemianowic Śląskich. 2.... 3.... 4.... 5.... Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego, oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym wraz z załącznikiem stanowiącym listę Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Siemianowice Śląskie. Podpis składającego formularz: 3
- LISTA POPARCIA INWESTYCJI... (nazwa) LP IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA PODPIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji 4
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 5
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 6
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 7
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 8
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 9
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 10
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 11
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 12
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 13
128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 14
141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 15