SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM UWAGA! - We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA IMIĘ DANE PERSONALNE NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) DANE KONTAKTOWE: NR TEL.: E-MAIL: ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU: FIRMA HANDLOWA, MEDIA, PFRON, REALIZATOR PROGRAMU, INNE, JAKIE?: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 1 s t r o n a : 1 z 6
IMIĘ DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/ PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ PODOPIECZNYM NIE DOTYCZY NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) ZNACZNY STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSÓB DO 16 R.Ż. ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: - - RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U UPOŚLEDZENIE 02-P 03-L ZABURZENIA GŁOSU, CHOROBY PSYCHICZNE UMYSŁOWE MOWY I CHOROBY SŁUCHU 04-O NARZĄD WZROKU O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE: OBU KOŃCZYN GÓRNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ OBU KOŃCZYN DOLNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ INNYM 06-E EPILEPSJA 07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO 09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE? NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO JEST SPRZĘŻONA U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA RĘCZNEGO SAMODZIELNIE NIE TAK WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA RĘCZNEGO PRZY POMOCY INNYCH OSÓB NIE TAK stron a : 2 z 6
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA Sprawa nr: SON.4040.AS MI C1 - / 19 NIEZATRUDNIONY/A ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: - - DO DNIA: - - NA CZAS NIEOKREŚLONY STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ, UMOWA CYWILNOPRAWNA, STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ, STAŻ ZAWODOWY, INNY, JAKI?: NAZWA PRACODAWCY: ADRES MIEJSCA PRACY: TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA): INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.), JAKA? AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TECHNIKUM LICEUM SZKOLA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ JEDNOLITE MAGISTERSKIE) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH STUDIA DOKTORANCKIE PROGRAMÓW UE INNE, JAKIE: NIE DOTYCZY 2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI, SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP. NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE): WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY JEST OSOBĄ POSZKODOWANĄ W 2018r. LUB W 2019r. W WYNIKU DZIAŁANIA ŻYWIOŁU LUB INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE TAK, ILOŚĆ OSÓB. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 1 s t r o n a : 3 z 6
WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY KORZYSTAŁ JUŻ WCZEŚNIEJ Z WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM (ZNA ZASADY KORZYSTANIA Z WÓZKA Z NAPĘDEM ELEKTRYCZNYM) WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY AKTUALNIE POSIADA WÓZEK O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM: MODEL... ROK NABYCIA... BUDYNEK, W KTÓRYM MIESZKA WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY UMOŻLIWIA PORUSZANIE SIĘ ZA POMOCĄ WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM (BUDYNEK JEST POZBAWIONY BARIER ARCHITEKTONICZNYCH), W TYM: JEST ZAPEWNIONY SWOBODNY / UDOGODNIONY DOJAZD WÓZKIEM DO MIESZKANIA WNIOSKODAWCA POSIADA MIEJSCE DO PRZECHOWYWANIA/GARAŻOWANIA WÓZKA MIESZKANIE, W KTÓRYM MIESZKA WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY UMOŻLIWIA PORUSZANIE SIĘ ZA POMOCĄ WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY MOŻE SAMODZIELNIE OBSŁUGIWAĆ WÓZEK INWALIDZKI O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY W TRAKCIE KORZYSTANIA Z WÓZKA BĘDZIE KORZYSTAŁ Z POMOCY INNYCH OSÓB CZY W PRZYPADKU WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO WYSTĘPUJĄ PRZECIWWSKAZANIA DO PRZYJMOWANIA POZYCJI SIEDZĄCEJ, W TYM: WYSTĘPUJĄ ODLEŻYNY W OKOLICY KULSZOWEJ, KRZYŻOWEJ, PIĘT WYSTĘPUJĄ MASYWNE PRZYKURCZE WYPROSTNE BIODRA ZAAWANSOWANE DEFORMACJE TUŁOWIA UNIEMOŻLIWIAJĄ BEZPIECZNE PRZEBYWANIE W SIEDZISKU O DOSTĘPNYM STOPNIU PRZYSTOSOWANIA WAGA WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO, KTÓRY BĘDZIE UŻYTKOWAŁ WÓZEK WZROST WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO, KTÓRY BĘDZIE UŻYTKOWAŁ WÓZEK KG CM 3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON CZY WNIOSKODAWCA KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? ZADANIE W RAMACH KTÓREGO UDZIELONO WSPARCIA TAK NIE WYSOKOŚĆ OTRZYMANEGO DOFINANSOWANIA RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU: JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ stron a : 4 z 6
Sprawa nr: SON.4040.AS MI C1 - / 19 CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM NIE TAK W ROKU W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA PROPONOWANE DO DOFINANSOWANIA KOSZTY ZAKUPU WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM 2 MODEL (NAZWA) WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM: DODATKOWE WYPOSAŻENIE WÓZKA: DOPUSZCZLNE OBCIĄŻENIE WÓZKA: WARTOŚĆ BRUTTO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (100%): WYSOKOŚĆ WKŁADU WŁASNEGO (MIN. 10% WARTOŚCI BRUTTO): KWOTA WNIOSKOWANA: 5. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 1 s t r o n a : 5 z 6
Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora: TAK NIE 2. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK NIE 3. Na cel objęty niniejszym wnioskiem uzyskałem (am) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: TAK NIE 4. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 5. Zobowiązuję się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku. 6. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON może nastąpić na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 10. Posiadam środki finansowe na pokrycie kwoty udziału własnego w wysokości określonej zasadami programu tj. co najmniej 10 % kosztów zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym. Środki finansowe stanowiące udział własny mogą pochodzić z różnych źródeł nie mogą jednak pochodzić z PFRON. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać). miejscowość dnia / /20 r. czytelny podpis Wnioskodawcy 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. 2 wózek o napędzie elektrycznym należy przez to rozumieć wózek inwalidzki wyposażony w napęd elektryczny i akumulatory, przeznaczony do przemieszczania się głównie wewnątrz, ale także na zewnątrz pomieszczeń, wraz z wyposażeniem, także dodatkowym; wózek poprawia lub utrzymuje wydolność osoby niepełnosprawnej ruchowo w zakresie mobilności użytecznej w czynnościach codziennych i samoobsłudze, a także uczestniczenia społecznego (w szczególności uczestniczenia w edukacji, wykonywania pracy zarobkowej). stron a : 6 z 6