WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubinie Ul. Kilińskiego 25a 59-300 Lubin WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I ZA OKRES OD DNIA 1 LIPCA 2013 R. DO DNIA 14 MAJA 2014 R. ZA OKRES OD DNIA 15 MAJA 2014 R.**) DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Imię Nazwisko Numer PESEL *) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW w związku z opieką nad: Imię i nazwisko Data urodzenia Numer PESEL *) Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon *) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. **) Właściwe zakreślić. Część II Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,

d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, f) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, g) na osobę wymagająca opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, i) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... (data, podpis osoby ubiegającej się) 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, będącej rolnikiem, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. O ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. Z 2013 r., poz. 1403,1623 i 1650) Oświadczam, że: zaprzestałem/am prowadzenia gospodarstwa rolnego z dniem... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (miejscowość, data)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) 3) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, będącej małżonkiem rolnika lub domownikiem w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2013r. poz. 1403,1623 i 1650) Oświadczam, że: zaprzestałem/am prowadzenia gospodarstwa rolnego z dniem... zaprzestałem /am wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym z dniem... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (miejscowość, data)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw( Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. I. Zgodnie z art. 2 ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. 3) warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.: Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu 2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności, 3) opiekunowi faktycznemu dziecka - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki. Świadczenia pielęgnacyjne nie przysługują, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego; 1a) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej; 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko; 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, albo do świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; 5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. II. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. III. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub 2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.

IV. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna. V. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. VI. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie. VII. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. Jeżeli w tym okresie toczy się postępowanie o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osobie, nad którą sprawowana jest opieka, wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wydania tego orzeczenia. VIII. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. W tym przypadku, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się wówczas, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności. IX. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres od dnia wejścia w życie ustawy organ ustalający prawo, zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) Lubin, dnia... OŚWIADCZENIE Stosownie do art.75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 267), po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za fałszywe zeznania określoną w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy (tj. 14 maja 2014 r.) oraz od dnia wejścia w życie ustawy: - nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej, - byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie......... - sprawowałem/sprawowałam* osobistą opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. - nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jej wymagającą w okresie......... Ponadto oświadczam, co następuje:......... *) Niepotrzebne skreślić........ (podpis pracownika przyjmującego oświadczenie) ( podpis składającego oświadczenie)

WYWIAD Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ZASIŁEK DLA OPIEKUNÓW CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZASIŁEK DLA OPIEKUNÓW 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Stan cywilny... 4. Adres zamieszkania... 5. Stopień pokrewieństwa do osoby niepełnosprawnej wymienionej w części II... Dane pozostałych członków rodziny: I)... imię i nazwisko PESEL stopień pokrewieństwa II)... imię i nazwisko PESEL stopień pokrewieństwa III)... imię i nazwisko PESEL stopień pokrewieństwa IV)... imię i nazwisko PESEL stopień pokrewieństwa V)... imię i nazwisko PESEL stopień pokrewieństwa 6. Czy osoba wnioskująca o zasiłek dla opiekunów ubiegała się o świadczenia z pomocy społecznej? TAK NIE )* 7. Czy wnioskodawca pracuje, ma zarejestrowaną działalność gospodarczą, jest właścicielem gospodarstwa rolnego? TAK NIE )* 8. Czy wnioskodawca posiada inne źródła dochodu? TAK NIE )* Jeżeli tak, to z jakiego tytułu?... 9. Czy wnioskodawca ma prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego? TAK NIE )* 10. Czy wnioskodawca lub inna osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na dziecko lub osobę, w sprawie której występuje o zasiłek dla opiekunów? TAK NIE )* 11. Czy wnioskodawca lub inna osoba w rodzinie (np. współmałżonek) ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego na niżej wymienioną osobę niepełnosprawną lub na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną? TAK NIE )* 12.Czy na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką? TAK NIE )*

13. Czy osoba ubiegająca się o zasiłek dla opiekunów ma orzeczony stopień niepełnosprawności lub orzeczoną przez orzecznika (ZUS/KRUS/innego) niezdolność do pracy? TAK NIE )* Jeżeli tak, to jaki?... CZĘŚĆ II...... (data i podpis osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekunów) DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, WYMAGAJĄCEJ OPIEKI 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Stan cywilny... 5. Czy osoba niepełnosprawna, wymagająca opieki ubiegała się o świadczenia z pomocy społecznej? TAK NIE )* Jeżeli tak, to w jakim ośrodku pomocy społecznej?... 6. Czy osoba wymagająca opieki jest umieszczona w rodzinie zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobową opiekę? TAK NIE )* jeśli tak, to w jakiej?... (nazwa i adres) 7. Przez ile dni w tygodniu osoba wymagająca opieki przebywa w w/w instytucji... CZĘŚĆ III... (data i podpis osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne) DANE DOTYCZĄCE INNYCH OSÓB SPOKREWNIONYCH Z OSOBĄ WYMAGAJĄCĄ OPIEKI 1. Czy w rodzinie są osoby w tym samym lub w bliższym stopniu spokrewnione z osobą wymagającą opieki? TAK NIE)* 2. Jeżeli są, to podać dane tych osób i powód niemożności zapewnienia przez nich opieki: 1. 2. 3. 4. 5. Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa do osoby wymagającej opieki Adres zamieszkania Powód niezapewnienia opieki... (data i podpis osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekunów)

CZĘŚĆ IV ZAKRES SPRAWOWANEJ OPIEKI Jaki jest udział wnioskodawcy zasiłku dla opiekunów w opiece nad osobą niepełnosprawną? (zakres)... Lp. Zakres czynności wykonywany przy osobie niepełnosprawnej TAK NIE 1 Spożywanie posiłków: nie wymaga pomocy potrzebuje pomocy w spożywaniu posiłków / karmienie potrzebuje pomocy w przygotowywaniu posiłków 2 Przemieszczanie się: nie wymaga pomocy w przemieszczaniu się w obrębie mieszkania potrzebuje pomocy w przemieszczaniu się / asekuracji wymaga pomocy w poruszaniu się poza mieszkaniem nie porusza się 3 Utrzymanie higieny osobistej wymaga pomocy w wykonywaniu porannej i wieczornej toalety 4 Korzystanie z toalety (WC) potrzebuje pomocy w załatwianiu potrzeb fizjologicznych korzysta ze środków higienicznych (pieluchomajtki, pampersy) 5 Mycie, kąpiel całego ciała wymaga pomocy w kąpieli 6 Ubieranie i rozbieranie się wymaga pomocy przy ubieraniu się 7 Kontakty z lekarzami (badania, rehabilitacja) 10 samodzielne wizyty u lekarza wizyty domowe pomoc w dotarciu do lekarza Załatwianie różnych spraw wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych wymaga pomocy przy robieniu zakupów wymaga pomocy w płaceniu rachunków 11 Przyjmowanie leków wymaga przygotowania / porcjowania laków wymaga aplikacji leków

Inne......................................................... (podpis osoby, która prowadziła wywiad)...... (data i podpis osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekunów) Lubin, dnia... Oświadczam, że w/w informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań mających służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego i zostałem uprzedzony o treści powołanego przepisu w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *) niepotrzebne skreślić... (data i podpis osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekunów)

Lubin, dnia...... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w zbiorach danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubinie, ul. Kilińskiego 25a Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych: 1. Ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych; 2. Ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych; 3. Ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 4. Ustawą z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów. 5. Ustawą z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów Jednocześnie oświadczam, że zastałem(am) poinformowany(a) o: 1. adresie/ siedzibie Ośrodka jako administratora danych osobowych; 2.przysługujących mi na podstawie w/w Ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach, a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych..... (podpis pracownika przyjmującego oświadczenie).... (data i podpis składającego oświadczenie)

Lubin, dnia...... imię i nazwisko... adres zamieszkania Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubinie Proszę o przekazywanie przyznanych mi świadczeń rodzinnych / świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego / zasiłku dla opiekunów na konto osobiste od miesiąca. Nazwa Banku:... Nr konta: Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż świadczenia są przekazywane do 30-go dnia każdego miesiąca.... podpis Tożsamość potwierdzona na podstawie dokumentu nr...... podpis pracownika

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O ZASIŁEK DLA OPIEKUNÓW 1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów. 2. Oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej dot. sprawowania opieki. 3. Dowód osobisty wnioskodawcy, osoby pozostającej pod opieką i pełnoletnich członków rodziny do wglądu weryfikacja danych. 4. Wywiad z osobą ubiegającą się o zasiłek dla opiekunów. 5. Ankieta służąca do poprawnego zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia społecznego oraz zdrowotnego lub oświadczenie dot. ubezpieczenia zdrowotnego. 6. Pismo o przekazywanie środków na rachunek bankowy. 7. Oświadczenie zobowiązujące do poinformowania tut. Ośrodka o zmianie adresu zamieszkania oraz ustaleniu ewentualnej koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. 8. Oświadczenie o ochronie danych osobowych. 9. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności osoby wymagającej opieki. 10.Zaświadczenie lekarskie potwierdzające jakiej opieki wymaga osoba niepełnosprawna, ewentualna dokumentacja medyczna powstała po 1.07.2014 r. dot. osoby niepełnosprawnej. 11.Udokumentowanie (oświadczenie) przez osobę inną niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny, że nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu (np. akt zgonu) lub osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki (np. zaświadczenie o zatrudnieniu, orzeczenie o niepełnosprawności). 12. Wydruk z CEIDG dot. wnioskodawcy. 13. Zaświadczenie z PUP SEPI dot. wnioskodawcy.