UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/ 66/ 2015 RADY MIEJSKIEJ W DOBRODZIENIU. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY JELENIEWO z dnia 4 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

Bydgoszcz, dnia 30 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/46/2015 RADY GMINY WIELKA NIESZAWKA. z dnia 1 lipca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR V/49/2015 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/254/17 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/198/2016 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 21 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

2.deklaracja zmieniająca/ korekta deklaracji

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY TERESIN. z dnia 24 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/150/2016 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/114/16 RADY GMINY W KSIĄŻKACH. z dnia 10 czerwca 2016 r.

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

Lublin, dnia 26 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/96/16 RADY GMINY MILEJÓW. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/183/2017 RADY GMINY AUGUSTÓW z dnia 18 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XLII/462/ 2014 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XI/84/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ŚWIERKLANY

UCHWAŁA NR XI/89/2015 RADY GMINY ZDUŃSKA WOLA. z dnia 25 czerwca 2015 r. właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/93/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA WĄBRZEŹNO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLII/438/13 RADY GMINY SOLINA. z dnia 13 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/.../2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Szczecin, dnia 9 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/41/015 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 29 maja 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY ŻARY. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/114/2015 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR III/14/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SGO5. z dnia 4 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KALWARII ZEBRZYDOWSKIEJ z dnia r.

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR XLVIII/405/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 7 grudnia 2017 r.

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/92/16 RADY GMINY LUBANIE. z dnia 13 lipca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/16 RADY MIEJSKIEJ W SKWIERZYNIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Uchwała nr VIII/73/2015 Rady Gminy Stawiguda Z dnia 25 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUSZU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/178/13 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 19 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADLINIE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXII/172/17 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVI/246/2013 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 18 grudnia 2013 r.

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR II/11/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SG05. z dnia 15 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/215/2013 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 26 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

Lublin, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/84/2016 RADY GMINY RACHANIE. z dnia 22 marca 2016 r.

Białystok, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/66/2015 RADY GMINY PUŃSK. z dnia 27 listopada 2015 r.

2.zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IX/ /2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Kraków, dnia 4 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/415/2017 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 25 lipca 2017 roku

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/603/13 RADY MIASTA OLSZTYNA. z dnia 7 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR VIII/109/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIECZU. z dnia 25 maja 2015 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VI/8/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Bydgoszcz, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/340/17 RADY MIEJSKIEJ W MOGILNIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XIV/89/2015 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 15 grudnia 2015 r.

Lublin, dnia 19 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/117/2015 RADY GMINY NIEMCE. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE z dnia 1 czerwca 2016 r. w sprawie: określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 6 m ust. 1a i 1b, art. 6 n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 250) Rada Gminy Spytkowice u c h w a l a, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Spytkowice w brzmieniu Załącznika Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Spytkowice w brzmieniu Załącznika Nr 2 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklaracje, o których mowa w 1 właściciele nieruchomości są zobowiązani złożyć do Wójta Gminy Spytkowice w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania odpadów komunalnych oraz 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. 2. Deklaracje, o których mowa w 1 można złożyć w formie papierowej w siedzibie Urzędu Gminy w Spytkowicach. 3. Deklaracje, o których mowa w 1 można również złożyć za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 3. 1. Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) format elektronicznych deklaracji określony jest w formacie danych: DOC, DOCX, PDF, 2) deklarację należy przesłać za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej epuap, 3) deklaracje winny być opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tekst jedn. Dz. U z 2014r. poz. 1114). 2. Układ informacji i powiazań między danymi w deklaracji w formacie danych DOC, DOCX, PDF określają załączniki do uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Spytkowice. Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 1

5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. 6. 1. Traci moc Uchwała Nr XXVIII/195/12 Rady Gminy Spytkowice z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, w tym terminów i miejsca składania deklaracji (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z 2012 r. poz. 7605). 2. Traci moc Uchwała Nr XLIV/348/14 Rady Gminy Spytkowice z dnia 24 września 2014 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz terminów i miejscu składania deklaracji (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z 2014 r. poz. 5315). Przewodniczący Rady mgr inż. Jerzy Piórowski Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/133/16 Rady Gminy Spytkowice z dnia 1 czerwca 2016 roku DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 250) Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Spytkowice, na których powstają odpady komunalne 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Miejsce składania: Urząd Gminy w Spytkowicach, 34 116 Spytkowice ul. Zamkowa 12 A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA INFORMACJI WÓJT GMINY SPYTKOWICE B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Pierwsza deklaracja 2. Zmiana danych zawartych w deklaracji (data zaistnienia zmiany - - r.) Uzasadnienie zmiany 3. Korekta deklaracji zmiany (data zaistnienia zmiany - - r.) Uzasadnienie zmiany 4. Ustanie obowiązku uiszczania opłaty (data zaistnienia zmiany - - r.) Uzasadnienie zmiany C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel nieruchomości, współwłaściciel nieruchomości, użytkownik wieczysty 2. jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 3. inny podmiot władający nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Składający deklarację ( zaznaczyć właściwy kwadrat ) 1. osoba fizyczna 2. jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 3. osoba prawna Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 1

Nazwisko, Imię / Nazwa pełna (osoba prawna) Numer PESEL (osoba fizyczna) / NIP (osoba prawna) Nr telefonu, adres e-mail (nieobowiązkowe) D1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta D2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY/DO KORESPONDENCJI (podać jeżeli jest inny niż adres w/w nieruchomości) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D1 zamieszkuje (należy podać liczbę mieszkańców) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D1 odpady będą gromadzone w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat) selektywny (segregowany) nieselektywny (zmieszany) E. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY Ilość osób zamieszkujących nieruchomość 1. Wysokość stawki opłaty za 1 mieszkańca za 1 miesiąc 2. Miesięczna kwota opłaty (iloczyn pozycji 1x2 należy podać kwotę w PLN) 3. Opłata kwartalna (kwotę z pozycji 3 należy pomnożyć przez 3) 4. Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 2

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Nazwisko Data wypełnienia - - (dzień-miesiąc-rok) Podpis (pieczęć) składającego G. ADNOTACJE ORGANU PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ POUCZENIE 1. Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 599) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. 2. Dane zawarte w niniejszej deklaracji, w szczególności dotyczące ilości osób zamieszkujących nieruchomość, będą na bieżąco weryfikowane. 3. Zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach z dnia 13 września 1996r. (tekst jedn. Dz.U. z 2016r. poz. 250): 1) w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji wójt, określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku uzasadnione szacunki, w tym przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze; 2) opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości określonej w decyzji, o której mowa w ust. 1, obowiązuje do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym następuje zmiana danych niezbędnych do określenia wysokości tej opłaty; 3) po doręczeniu decyzji, o której mowa w ust. 1, złożenie deklaracji nie jest dopuszczalne, jeżeli nie następuje zmiana danych niezbędnych do określenia wysokości tej opłaty, w tym stawki opłaty; 4) właściciel nieruchomości wobec którego została wydana decyzja, o której mowa w ust. 1, w przypadku zmiany danych jest obowiązany do złożenia deklaracji, dotyczy to również przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Przewodniczący Rady mgr inż. Jerzy Piórowski Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/133/16 Rady Gminy Spytkowice z dnia 1 czerwca 2016 roku DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1966 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 250) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, położonych na terenie Gminy Spytkowice, na których powstają odpady komunalne Termin składania: 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Miejsce składania: Urząd Gminy w Spytkowicach, 34 116 Spytkowice ul. Zamkowa 12 A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI WÓJT GMINY SPYTKOWICE B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące złożenie deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Zmiana danych zawartych w deklaracji od dnia Ustanie obowiązku uiszczenia opłaty od dnia - - - - Korekta deklaracji C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 1. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Inny podmiot władający nieruchomością 3. Imię i Nazwisko / Nazwa pełna (osoba prawna) 4. Numer PESEL / Numer NIP 5. Nr telefonu / adres e mail (nieobowiązkowe) 1 Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 1

C1. ADRES ZAMIESZKANIA /ADRES SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 1. KRAJ 2. WOJEWÓDZTWO 3. POWIAT 4. GMINA 5. ULICA 6. NR DOMU 7. NR LOKALU 8. MIEJSCOWOŚĆ 9. KOD POCZTOWY 10. POCZTA C2. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE jak w części C1. ( wypełnić tylko pkt. 4) inny niż w części C1 ( wypełnić wszystkie punkty) 1. ULICA 2. NR DOMU 3. NR LOKALU 4. OBRĘB NUMER DZIAŁKI 5. MIEJSCOWOŚĆ 6. KOD POCZTOWY 7. POCZTA D. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 1. Oświadczam, że odpady na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie C2. będą zbierane w sposób: selektywny nieselektywny 2. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi będzie wynosić: 1 2 3 4 Ilość pojemników Stawka opłaty za dany ( w ciągu miesiąca) rodzaj pojemnika Rodzaj pojemnika ( pojemność w litrach ) Opłata za dany rodzaj pojemnika ( iloczyn 2 i 3 ) Łączna deklarowana wysokość opłaty z nieruchomości niezamieszkałej ( suma z kolumny 4 ) Słownie złotych... E. POUCZENIE 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 599). 2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć w Urzędzie Gminy Spytkowice deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 od dnia powstania odpadów na danej nieruchomości. 3. W przypadku zmiany danych zawartych w pierwszej deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Spytkowice w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie, bądź uzasadnionej wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Spytkowice określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 2 Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 2

F. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ IMIĘ DATA WYPEŁNIENIA NAZWISKO PODPIS ( PIECZĘĆ ) SKŁADAJĄCEGO G. ADNOTACJE ORGANU PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ Przewodniczący Rady mgr inż. Jerzy Piórowski 3 Id: D97A0852-94C0-45C4-9F89-9C4F37A2960B. Podpisany Strona 3