OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1.O.~?.<?.?:IY.<?.., dnia..?.:.~:.p.1.::1.jr. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... J!..k.f.: ~.~.'?... ~ Y! ~. ).V..!?.C ef.. K.Q.?..~'!?...., (imiona i nazwisko oraz namko rodowe) urodzony(a).. :~1:1.~.. ~.!.:...:1 ~.f...?..~.~....... w...?...?:.'/..ł?..ł.9...':':!...j:~<;?.,..........u ft-z A 1r p1t12':::;s k r... LJ... o pc; c z µip.f.: : 0 ;; ~0r i' 5 V-a :.:z (:!) P c» z: z ;..:.;:~'}1 ~ " " " " "" " """ " "" '".1?..~"" "" """"" """ "" """ " " """!':r.: " " I (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. = ~~~~.r.~!:.~:.!~~~.'.~~~~-~".'..~.~-~--~-~~,~~-'-~.".~''.~'~i. -~ ~:~(<tą ;fł.ł{~pl!;lje??!y. iiviz }/, l{7;r,:y - srodk1 p1enięzne zgromadzone w walucie obcą '-.. ~.b. : "t'""'q....1-/..j 1. ::-: <:. 't : : : : : : ::." i ::,:- -~ t3 ~r u >. :f' 'fi li '#"t1::u................... a_.+. ~"!J"li.. ~ 4 -e E'iflc_.. fi"jf}j{j72ftć :v} i lf f7f1 -...:....... :.. ~""'rf 'EI'Y f\ić/'s.'tk''('''ci''?)'~~p'i' 1ec:ZC;Ji'&'VJ'l?E''li/'' ' papiery ~~te9j5.;f?/i'"''''"itff f '("TĄ'lf"<iVJ\:/C,:'!J.................................. Y........ : ~,.rr ~ 3. ;z 5 prjr"~'a 'TC/;.. l>]}'fl_'y-1.%a/v................ na kwotę.. :1... 1::.. t..-....... 17.r..............':f....,,/ L 1)-. I
li.. yvtt 1>05J'!fPfrJV/,.. <"" 1. Dom o pow1erzchn1....... 7 m, o wartosc1. tytuł prawny......[jif-.......,. -;,_ c 1, 2. Mieszkanie o powierzchni:.<l.'?..5..t(.l.'.k. m 2, o wartości:...'j..17:.~.f:.f.. tytu!_flrawny:.. ~.:... ~~?.:~ t, 3. Gospodarstwo rolne: p _ t" ;1\.-'T'JA-L"I M ft-"1 t1, I~ O JJ:f2 E/!Pfv"-/ rodzaj gospodarstwa:... f/l F OJ/ny'tPt O.....:............, pow1erzchn1a:... o wartości:................................... rodzaj zabudowy:............................................... tytuł prawny:.................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 4. Inne nieruchomości:,..,_. 5,..,, / /'.\.-. c:.~. c./j. 7 M- /'. & :::r... 7 1 h. li } M ) t:. & ta- n JJ I c;.-' O PO Vv' i c-- k '-" C v'f 1v l.: r ' t ~ ~ pow1erzc nia...... i.,... C'll'\.j'K?'/'"(jj""P'.ć)'wT p-il_ zc: w;;rr :: '.ł'~\ ~,Z. ~. ;:;~;;;;~;;.:. :..:.. A. 1 J...;c.<;;:.i?.... 1ft? ::. ::,;;r:.. ::..-..... :....-.::.. :. : ::. : :.. :..... :... : :.:: :.2<. ł.._:7..f; -f.-~-ff:~ ~ ~ii>i.. fi' A.. r"fk.. 'JJ>lL li.$ A/v'.... tytuł prawny.... /.l... }.,.. ~J.... : p ~b w- E)f'-5')~r()'-;jlff!!_l;, g ~....f....!........ Z.).... ~J..>.-... ;-;......... 3-i:... ~~ g»jj :,;.. Ili. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: :::::::::::::::::::::::::::::::::t!.:i:!.!::::::p.:?~:~:t?.ej>!f.ec:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 2 udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:..................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.................. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ::: ::: :: :: ::::::::::::::::::: P.:?:: : :::f g :~:~:?fj?./f.t.?::::: ::: :: :: :: :::::::: :::::::::::: :: ::: :: :: ::::: :: :: ::::: :: ::::::::::: ::: ::: :: ::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................ V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:........... ::::::::::::::::::::::::::::::::P.:!:: :::::P.?J::~Y:/i "fl.:tj..::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: VI. 1. Prowa.dzę działalność gospodarczą 2 (na1'12.podać formę prawną i przedmiot dzi1alności):..:g.tl..!'!{.. f&. 9.. ~I\. P.."'?.. E(... t~...9.. ~!.ft.n:~:.!..b...ę/3... IJ. o... A...~ /!. :1..~..!.<?.. '.1...'!.::.
*... p fz 7 v C H-'0 :V fv't A- 'L-& (I,Ą-J!.-St-< - ~.~~.~. 1.~~ 1.~..-.-.r.. v..."p..".'l;."j."~.-.-i.-.p..?f..."."."."f.."?~."."~.".f!.ą."."."."."."p"?..!?.'.?:.y~/!:.".~'!p.."."~~k.".".".."..":.".".. ::::: - wspólnie z innymi osobami......................................: : : : : : r:r:o '(; tt.".9 z 9.;;;- z tego tytułu os1ągnąłem(ęłam} w roku ubiegłym p~cho_d 1 docho~wysokosc1:........:....... + :Pl[) c i+oo a.p.11 J... d:j A 'f.5-l zoa'8 v. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):............. ~ ~~;i;i ś~i~. :..-.-.. :.........ii.x".".. :. :P... 9.TY..?.."?.."Y.:. :.... :.-:.-::::::.":. :::::::::::::::::::::::::::::::. ::::::::::::::::::::. ::::::::: - wspólnie z innymi osobami..................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam} w roku ubiegłym dochód w wysokości:.................. VII.,..,. JV(f: OOTVC z y 1. W spałkach handlowych (nazwa, s1edz1ba spałki):... "::....... - jestem członkiem zarządu (od kiedy}:................................. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.............. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... 2. ~.~~~~~~ i ~ 1 ~.i~~~'.......... (!.).. t;{. ~P..P.T.Y.C.?..Y....................... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...................... - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):.............. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.............. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............ 3. ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~~~.~.. ~.~~~~~~:.~:.~.~.. ~.~'.~~~'.~~~.~.~~~.~.~~~.~~~~'.... tjf.... ~;:P.~.!...Y..~.~.. Y..... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):........................ - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):........ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudni.enia lub innej dział~ości zarobj<owej lub zajęć, z podaniem k 1 h k d t ł ij J) /l T ;J? O A 9 xr 2 o,a I.{.,,-, 0 -~.'~U.'~~-~~!~ff.~~;;.;jgp.~:=::ti?. ~:~n-;:::~f tl": :::: :::: ::... U.. i':....,'2.!:i... ~t:...:>..2-.=.!?... I... tl........................ A-"... ""ft_ ;r... r?.... 7).... Z.-.9.... 91~.f!...3.::1~.~... z.~.!!..~.~.:. ~.............. U.. M.Q.. :~'!... Q.. f...( 9.... J).. 'P. (;~ ~--~ dj... A... ~.ij.l.7.j.. ~?.. ~-.. 7::1.... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):......................... R"l1:::~...... v rv c z v............. ;J?...... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.... 0 + ~ : :V? r< rt :erjj'-/;r.,j ff 1L: t::f1 oµ r u-:f rp5,2.-jca-"ivia- ' ~.......... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::r:~::e:p:p..::::v:n.:p.:~v:"!ł:::::'.?.:::~::~~:~p..?.~:::?.:~::~:1:1:::0:::::::: :::::::::::::::::::P:~:'.(::~::~::T.:ff//;:y:::::::P:?.::::~::t.:1;:,.:!.f.z~y.~::?::2:3::.::::ł.~(~;:3:~::::::::::::
CZĘŚĆ B Adres zamieszkąoi.a_o~gby składającej oświadui=inie:... -... " ' (/ I J~ '1 ~ f ~ Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie li części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadomy( a}, iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.